對于一些比較少見地特殊類型高血壓，使用常規(guī)的治療手段效果并不好，那么特殊類型的高血壓有哪些，又該如何用藥呢？
作者：姜一農(nóng)，宋瑋（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧大連116011）
來源：《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》，2016，8（2）：10-13．
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，其伴發(fā)腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源。實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件。近年來，隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)由于部分患者的高血壓類型比較特殊，只有針對這些高血壓的形成原因?qū)ΠY治療，才能取得事半功倍的效果。本文主要介紹《高血壓合理用藥指南》中幾種常見特殊類型高血壓的藥物選擇。
1、代謝性高血壓
高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過80%。通過控制代謝異常有助于控制高血壓。臨床常見的代謝性高血壓包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等。選擇降壓藥物原則應(yīng)兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面。目前尚無專門針對代謝性高血壓的診療指南，國內(nèi)外指南中關(guān)于高血壓合并糖尿病、肥胖、高尿酸血癥、代謝綜合征等的治療建議可供參考。對于高血壓合并代謝綜合征，降壓藥物通常優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），尤其對于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可減慢腎病進展。如ACEI和ARB 不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。代謝性高血壓一般合并多重代謝紊亂，血壓升高明顯，單藥治療往往難以使血壓達標，需聯(lián)合降壓治療。如ACEI或ARB單藥降壓不能達標，可聯(lián)合使用CCB或其他降壓藥物。小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合腎素- 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑可增加降壓效果；對心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可聯(lián)合使用β受體阻滯劑；醛固酮受體拮抗劑則可用于難治性高血壓的聯(lián)合治療，作為第四位或第五位藥物選擇。α受體阻滯劑和中樞性降壓藥也可作為聯(lián)合用藥，但一般不作為首選。代謝性高血壓降壓藥物推薦見表1。
2、老年高血壓
老年高血壓患者主要表現(xiàn)為收縮壓升高、脈壓增大，約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。老年高血壓降壓藥物的選擇應(yīng)遵循平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服用簡單方便、依從性好的原則。多項臨床研究證明利尿劑能夠有效降低老年高血壓患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，主要包括噻嗪樣利尿劑（如氯噻酮、吲達帕胺）和噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪、芐氟噻嗪）等。
二氫吡啶類CCB有利尿、排鈉及抗動脈粥樣硬化作用；同時通過其直接擴血管作用對抗增高的外周血管阻力。長效CCB平穩(wěn)降壓，減少血壓波動。國內(nèi)外多項臨床研究均證實此類藥物在老年高血壓治療中的優(yōu)勢。ACEI或ARB適用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和腎病等老年高血壓患者。β受體阻滯劑主要適用于合并心絞痛、心力衰竭和曾發(fā)生過心肌梗死的老年高血壓患者。老年高血壓患者藥物聯(lián)合治療宜選擇RAAS 抑制劑（ARB/ACEI）與長效CCB或利尿劑聯(lián)合，也可以采用CCB和利尿劑聯(lián)合。國內(nèi)外高血壓指南對老年高血壓目標值及降壓藥物推薦見表2。
單純收縮期高血壓治療應(yīng)從改善血管順應(yīng)性、保護內(nèi)皮功能及減輕靶器官損害為出發(fā)點。從藥物選擇方面看，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）、長效CCB對脈搏波傳導(dǎo)速度具有改善作用，而β 受體阻滯劑具有負性作用。因此，老年單純收縮期高血壓患者宜選擇長效CCB、ARB、ACEI或利尿劑，根據(jù)血壓情況單選或聯(lián)合。一般老年患者舒張壓應(yīng)≥60mmHg。如收縮壓≥150mmHg，舒張壓為60～90 mmHg，可選用1 種單藥或聯(lián)合治療，盡可能使舒張壓≥60 mmHg；如舒張壓＜60 mmHg，收縮壓＜150 mmHg，可觀察不使用藥物治療；如收縮壓≥150 mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療；如收縮壓≥180mmHg，可采用藥物聯(lián)合治療。此外，應(yīng)重視防治低血壓，包括體位性低血壓，慎用或禁用易發(fā)生體位性低血壓的藥物（哌唑嗪、拉貝洛爾等）和影響認知功能的藥物（如可樂定等）。
3、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）導(dǎo)致血壓升高的機制不明確。OSAS合并高血壓的患者治療原則為改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓，減少心腦血管事件發(fā)生。治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)和持續(xù)氣道正壓通氣（continues positive airwaypressure，CPAP），CPAP是目前治療OSAS 的首選和最有效方法。
各類抗高血壓藥物對阻塞性睡眠呼吸暫停事件的效果不一致，證據(jù)也不足。根據(jù)小樣本研究結(jié)果，首先推薦使用ACEI、ARB、CCB類降壓藥物，雖然也有研究認為β受體阻滯劑同樣有效，但鑒于其對支氣管平滑肌的潛在風(fēng)險，如普萘洛爾可增加呼吸暫停次數(shù)，應(yīng)慎用。可選用選擇性β受體阻滯劑?？蓸范ㄟ@類中樞性降壓藥可加重睡眠呼吸紊亂，故不宜選用。OSAS人群普遍存在高血紅蛋白和高黏血癥，所以不推薦使用利尿劑。選擇降壓藥物時應(yīng)注意選擇無鎮(zhèn)靜作用的藥物，以免加重OSAS。根據(jù)臨床經(jīng)驗和小樣本臨床研究的OSAS降壓藥物治療意見見表3。
4、兒童及青少年高血壓
大多數(shù)兒童高血壓以繼發(fā)性為主，其中腎性高血壓是首位病因。原發(fā)性高血壓患兒血壓增高主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖和攝鹽過多有關(guān)。目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99 作為兒童及青少年高血壓診斷標準（表4）。對個體而言，只有經(jīng)過3次及以上不同時機測量的血壓水平≥ P95 方可診斷為高血壓。
多數(shù)高血壓患兒通過非藥物治療即可達到血壓控制目標，非藥物治療6個月后無效者應(yīng)開始藥物治療。降壓藥物治療的目標是將血壓控制在P95以下，合并腎臟病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損傷時，血壓降至P90以下。兒童高血壓藥物治療采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換另一類藥物。ACEI或ARB和CCB 在標準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α和β受體阻滯劑，由于不良反應(yīng)的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。兒童及青少年高血壓常用降壓藥物推薦劑量見表5。
5、妊娠相關(guān)高血壓
妊娠合并高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。輕度高血壓（血壓＜150/100 mmHg）可僅進行生活方式干預(yù)。當血壓≥150/100 mmHg，尤其是合并蛋白尿時，應(yīng)開始藥物治療。也有專家共識提出，若無蛋白尿及其他靶器官損傷，可于血壓＞160/110mmHg啟動藥物治療。血壓控制目標為＜ 150/100 mmHg。
藥物選擇原則應(yīng)充分考慮藥物對母嬰的安全性，如ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸作用，禁用于妊娠高血壓患者。對有妊娠計劃的慢性高血壓患者，一般于計劃妊娠6個月前停用ACEI或ARB類藥物，換用拉貝洛爾或硝苯地平等。妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量。妊娠20周后可選藥物：①甲基多巴：200～500mg，每日2～4次；②拉貝洛爾：50～200mg，每12小時1次，最大量為600mg/d；③美托洛爾：25～100mg，每12小時1次；④氫氯噻嗪：6.25～25mg/d；⑤硝苯地平：5～20mg，每8小時1次，或緩釋制劑，10～20mg，每12小時1次，控釋片30mg，每日1次；⑥肼屈嗪：10mg/次，每日4次，最大量為400mg/d。若效果不理想，可聯(lián)合應(yīng)用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪，或拉貝洛爾與硝苯地平。妊娠合并高血壓患者口服降壓藥物見表6。
重度妊娠合并高血壓：可選擇靜脈用藥或肌內(nèi)注射藥物：①拉貝洛爾：20mg，靜脈注射；1～2mg/min靜脈滴注。②烏拉地爾：10～15mg，緩慢靜脈注射；靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/ml，推薦初始速度為2mg/min，并根據(jù)血壓情況調(diào)整。③尼卡地平0.5～10μg/（ kg·min），5～10分鐘起效。因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險，因此不建議使用，除非其他藥物療效不佳、合并急性左心衰竭時可以考慮使用。對重度先兆子癇，建議硫酸鎂5g稀釋至20ml，緩慢靜脈注射（5分鐘），維持量1～2g/h ；或5g稀釋至20ml，深部肌內(nèi)注射，每4小時1次?？偭繛?5～30g/d。注意中毒反應(yīng)，密切觀察患者血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時機。
目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于B類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類水平。因此，為妊娠高血壓患者選擇藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊，并于給藥前對患者進行充分說明。
6、難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為＜140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才得以有效控制。
對難治性高血壓患者，應(yīng)充分了解病史，去除可能影響降壓藥物療效或使血壓升高的因素，如：是否未限制飲食中鹽的攝入，是否有打鼾嗜睡癥狀，是否合并應(yīng)用避孕藥、含有甘草成分的藥物等，是否有繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn)等。應(yīng)在調(diào)整藥物的同時，糾正上述影響因素，除外繼發(fā)性高血壓。難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，因此為達到最大限度的血壓控制，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的。故推薦在充分評估患者腎功能的前提下，常規(guī)應(yīng)用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達標；對于腎功能正常的患者可首選噻嗪類利尿劑，氯噻酮的降壓反應(yīng)及穩(wěn)定性優(yōu)于氫氯噻嗪。
聯(lián)合使用多種不同機制的降壓藥物可有效控制血壓。雖然少有資料評估3種及以上降壓藥物聯(lián)合使用的有效性，但三聯(lián)降壓方案，如ACEI/ARB ＋ CCB ＋利尿劑，臨床觀察降壓療效及患者耐受性較好，非二氫吡啶類CCB聯(lián)合β受體阻滯劑及袢利尿劑可拮抗前者引起的反射性心率加快及鈉水潴留的不良反應(yīng)?？梢栽诠潭◤?fù)方制劑的基礎(chǔ)上再聯(lián)合其他種類降壓藥物。需要特別強調(diào)，聯(lián)合3種及以上的降壓藥物應(yīng)注意個體化治療原則。研究顯示，使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯治療難治性高血壓，可單用或聯(lián)合噻嗪類降壓藥物，但對于非容量負荷的高血壓患者，此藥的降壓療效尚未明確。
參考文獻略。
