□ 王文靖
對于高血壓病，近40年來，中醫(yī)通過整體辨證，形成了以肝腎陰陽模式為主的診療思路。然而，在當(dāng)前過度重視檢驗(yàn)指標(biāo)的情況下，中醫(yī)對高血壓病的整體辨證優(yōu)勢正在喪失，反而陷入了以降低某些升高的病理指標(biāo)為中心的誤區(qū)。一見高血壓病即認(rèn)為是肝陽上亢，盲目施以平肝潛陽的治法當(dāng)下在臨床十分常見。事實(shí)上，高血壓病癥狀不典型、病程長、并發(fā)癥多，不能單純以肝陽上亢這一個病機(jī)來概括。
潛陽還要育陰
腦是耗氧最多、對缺氧最敏感的器官之一，人類又是直立動物，所以血壓升高出現(xiàn)的主觀癥狀以頭部多見，這也是中醫(yī)將高血壓病的頭痛、眩暈稱之為陽亢的重要機(jī)制。中醫(yī)學(xué)中，負(fù)責(zé)血液分配、輸布的器官是肝，故陽亢的定位多與肝有關(guān)。高血壓病初期癥狀不明顯，大多數(shù)病人是在血壓顯著升高甚至出現(xiàn)危象時才就診。此時多見面赤、頭痛、眩暈等，自然以陽亢居多。
然而，高血壓病的病根并非肝陽有余，該病雖然以血壓為定義指標(biāo)，但其病理本質(zhì)并不僅僅只有血壓增高一項(xiàng)。血管硬化致內(nèi)徑狹窄、心功能下降、血容量增加、血液黏稠度升高、小血管痙攣等均可引起血壓上升。這些病理變化無法單純概括為肝陽上亢，不能一概施以平肝潛陽的治法。畢竟病機(jī)有虛實(shí)之分，高血壓病并非均為實(shí)證，部分即便見陽亢亦是表象。
中醫(yī)學(xué)對肝的生理功能的論述可以總結(jié)為“體陰而用陽”。“體陰”是指肝藏血，即貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。由于血屬陰，肝藏血其本體亦屬陰，故名“體陰”。“用陽”是指肝主疏泄并主升、主動，故其功用屬陽。體陰而用陽體現(xiàn)了肝藏血和主疏泄的關(guān)系——二者如陰陽那樣對立互根，此消彼長。肝所藏陰血的濡養(yǎng)功能正常，才能制約肝的陽氣升騰，維持肝的疏泄功能，使之沖和條達(dá)；反之，肝的疏泄功能正常才能保證血行通暢，有效地調(diào)節(jié)血量，以供機(jī)體活動之需。也就是說，“體”和“用”之間保持著動態(tài)平衡關(guān)系，在某些病理因素作用下，這種平衡關(guān)系被打破，就會引起疾病的發(fā)生。
高血壓肝之陰血不足為病之本，肝陽上亢為病之標(biāo)，此時肝體和肝用之間的動態(tài)平衡關(guān)系被打破，其陰陽關(guān)系無法平和，導(dǎo)致疾病發(fā)生。因此，應(yīng)用潛陽加育陰之品調(diào)和肝臟的陰陽平衡即可起到治療高血壓病的作用，肝之陰血充足則疏泄功能恢復(fù)，陰陽平和則肝陽失以上亢。只有疏泄肝陽和滋補(bǔ)肝陰雙管齊下，才能徹底治愈此類病證。
臨床上有些高血壓病患者單純收縮壓較高，舒張壓正?；蚵杂猩?，癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛、口干、口苦、眼眶脹痛、性情煩躁、易怒、失眠、舌紅少苔、脈弦等肝陽上亢的標(biāo)實(shí)征象，其煩躁是肝陽上亢于頭而致。然而此時患者本身肝臟陰血不足的征象往往被掩蓋和忽視，其實(shí)陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎，也會引起煩躁。故單單清降肝陽往往效果不佳，只有清肝上亢之陽和補(bǔ)肝虧虛之陰血同時應(yīng)用才能標(biāo)本兼治。也就是說，治療高血壓潛陽還要育陰，以達(dá)到肝臟體陰和用陽之間的平衡。若只注意患者肝氣過旺而沒注意其根本乃肝陰不足，用辛燥疏肝，則病非但不愈，反會耗動肝陰而使病癥加劇。另外，肝陰和腎陰往往同時不足，補(bǔ)肝陰的同時還需補(bǔ)腎陰。
陽浮并非陽亢
臨床上，對高血壓病辨證為肝腎陰虛，虛陽上越者，施以育陰潛陽治則是最常用的。陰虛陽亢證見頭目眩暈、面色潮紅、目赤、咽干、喉痛、牙痛等，陰液虧損，不能制陽，上面有熱，而形成陰虧于下，陽亢于上，出現(xiàn)唇紅、顴紅、咽干、心煩、頭暈頭痛、牙痛、咽喉痛、舌紅嫩小、脈細(xì)數(shù)等陰虛陽亢的證候。
應(yīng)當(dāng)注意的是，不能一見面熱潮紅、頭痛眩暈即施以育陰潛陽治則?，F(xiàn)今臨床就診的高血壓病患者初期表現(xiàn)有熱象的只占少數(shù)，更沒有陽亢的癥狀，或即便出現(xiàn)面熱潮紅、頭痛眩暈等，但舌象胖大淡紫、苔白膩，大便黏滯不爽占多，可見其頭面部癥狀是繼發(fā)的虛陽表象，即所謂虛陽浮越證，是一種陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外所表現(xiàn)的虛弱證候。由于陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，故可表現(xiàn)為自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被，面色浮紅如妝、躁擾不寧、口渴咽痛、頭部汗出、脈浮大或數(shù)等頗似陽熱的證候表現(xiàn)。
這種病證究其本質(zhì)為陽氣虛衰，陽虛生寒，肢體失其溫煦，水液不得輸布，氣化失常，故觸之胸腹必然不灼熱，且下肢厥冷，渴不多飲或欲飲熱，咽部不紅腫，面色亦非滿面通紅，并見疲乏無力、小便清長或尿少而浮腫、大便不燥甚至下利清谷、脈按之無力、舌淡、苔白等里虛寒的證候，其所現(xiàn)熱證為假象。虛陽浮越證的辨證要素就是雖然上面可見頭部出汗、面赤、咽干、潮熱等熱的證候，但渴欲飲熱說明并非實(shí)火；而下肢冷甚、尿清長，甚至五更腹瀉、完谷不化等，是典型的陽虛下寒表現(xiàn)。
陽浮和陽亢證有本質(zhì)的不同。一方面，陰虛陽亢證是由證素陰虛、陽亢組成的，虛陽浮越證是由證素陽虛、陽浮組成的，前者為陽虛，后者為陰虛，病理本質(zhì)有別。另一方面，雖二者都表現(xiàn)為人體上部的熱證，但一為假、一為真，一是“浮”、一是“亢”，機(jī)理并不相同。并且，二者在人體下部的癥狀則完全對立，前者為肢厥、尿清長、大便稀溏，證屬陽虛：后者為手足心熱、尿短黃、大便干結(jié)，證屬陰虛。此二證臨床上一定要辨別清楚，以免貽誤病情。
(作者為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士)
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