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     痛經(jīng)是婦科臨床之常見(jiàn)病、多發(fā)病。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐，頗有體會(huì)，略談管見(jiàn)如下。

    1 立論宗腎，首明虛實(shí)病機(jī)

    痛經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理為經(jīng)脈不利，氣血運(yùn)行不暢。不通則痛是言其實(shí)，不榮則痛是言其虛，然而虛實(shí)之證均不離乎滯和瘀，而滯和瘀的根源在于腎，因腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的根本。腎陰的濡養(yǎng)滋潤(rùn)和腎陽(yáng)的溫煦生化，直接影響沖任二脈?！端貑?wèn).奇病論》云：“胞脈者系于腎”。《女科經(jīng)論》亦云：“八脈皆屬于腎”。可見(jiàn)腎為奇經(jīng)八脈之本，如果腎陽(yáng)不足，則一方面不能溫煦胞宮致使胞宮虛寒，寒凝血阻，滯而作痛。另一方面，也不能助肝疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀阻胞脈而產(chǎn)生實(shí)證痛經(jīng)。由于肝氣的條達(dá)依賴腎氣的作用，脾胃的氣血生成亦離不開(kāi)腎陽(yáng)命火，因此肝脾血?dú)獾纳删Q于腎氣的強(qiáng)弱。若腎氣弱則胞脈失養(yǎng)，氣機(jī)不暢則發(fā)為虛證痛經(jīng)。由于腎虛是產(chǎn)生滯和瘀的關(guān)鍵，所以治療痛經(jīng)，首應(yīng)宗腎論治。實(shí)踐證明，從腎論治是治療該病的關(guān)鍵。筆者常常使用裘笑梅的“仙桂湯”(紫石英、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂)加花蕊石、葫蘆巴、香附用以治療腎氣不足的痛經(jīng)證，往往取效較捷。對(duì)部分寒實(shí)痛經(jīng)者，投以溫經(jīng)湯雖可止痛，但療效不能鞏固，只要在方中參以溫腎之品，遠(yuǎn)期療效就能滿意，特別是少女痛經(jīng)療效尤為明顯。近年子宮內(nèi)膜異位而致的痛經(jīng)，從腎論治更是取效捷徑。

    2 施治宜通，必須圓機(jī)活法

    由于痛經(jīng)的主因是氣血阻滯，因此在治法上應(yīng)著重于“通”。結(jié)合具體證候，寒者溫而通之，實(shí)者行而通之，熱者清而通之，虛者補(bǔ)而通之，至于純虛無(wú)滯者則應(yīng)著重于補(bǔ)虛，使氣血充足，疼痛自止。治法雖殊，目的則一，此即“通則不痛”、“榮則不痛”之義也。

    根據(jù)臨床觀察，痛經(jīng)證屬實(shí)屬寒者多，屬虛屬熱者少。前者融溫腎化瘀理氣為一法，后者常以益氣活血寓清熱涼血之中。對(duì)瘀滯痛經(jīng)者，臨床出現(xiàn)經(jīng)前少腹脹痛，經(jīng)行少腹拘急，腰墜痛，甚則嘔惡者，筆者常用紫石英散加減方(紫石英、肉桂、葫蘆巴、小茴香、花蕊石、丹參、失笑散)于經(jīng)前1周服用，多收到較好效果，若痛劇嘔吐者可酌加煅赭石或吳茱萸、生姜。少女痛經(jīng)以本虛標(biāo)實(shí)者居多，經(jīng)前多習(xí)慣用傅氏調(diào)肝湯(當(dāng)歸、白芍、山茱萸、巴戟天、阿膠、山藥、甘草)加香附、丹參、失笑散以溫腎養(yǎng)肝、和血散瘀。經(jīng)凈后以益母八珍湯調(diào)益氣血；至于寒實(shí)痛經(jīng)，臨床出現(xiàn)經(jīng)期或經(jīng)后少腹冷痛，經(jīng)色黯淡，腰腿軟，在使用溫經(jīng)湯的同時(shí)，于方中加補(bǔ)骨脂、葫蘆巴、仙茅以溫腎散寒提高或鞏固藥效；對(duì)氣血不足，脈道空虛的痛經(jīng)患者，在圣愈湯中加巴戟天、肉蓯蓉、紫河車(chē)等血肉有情之品來(lái)填補(bǔ)奇經(jīng)，以期血足脈充而痛止；對(duì)腹痛陣作，綿綿不斷，經(jīng)色鮮紅而塊少，可選用當(dāng)歸芍藥散加減(當(dāng)歸、白芍、生地黃、香附、甘草、延胡索、川芎)和營(yíng)緩急以定痛；對(duì)膜型痛經(jīng)必須破氣行瘀，一破到底，同時(shí)參以鹿角、巴戟天以溫腎。近年來(lái)由于節(jié)育器的使用和人流女扎的開(kāi)展，使一部分人引起繼發(fā)性痛經(jīng)，根據(jù)病情的性質(zhì)，臨床分為寒濕型和濕熱型，對(duì)寒濕型筆者常選用薏苡附子敗醬散合仙桂湯加減，濕熱型多選用紅藤煎合大黃牡丹皮湯加少量熟附子(3～5 g)，良由這種痛經(jīng)患者，少腹兩側(cè)常可觸及索狀腫塊，借之溫散瘕，或用金剛藤糖漿口服以消除腫塊。因?yàn)榕右匝獮楸荆詺鉃橛?，氣血失調(diào)瘀滯才能形成，因此治療上不論是溫通、清通、行通、補(bǔ)通的方中都必須加香附、川楝子、烏藥等理氣藥，正所謂氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝的緣故。

    3 審因論治，立足治病求本

    痛經(jīng)證有虛實(shí)之分，其區(qū)別點(diǎn)正如張景岳所云：“實(shí)痛者多痛于月經(jīng)之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)”。然而痛無(wú)常形，臨證有變，當(dāng)分清標(biāo)本緩急，辨病與辨證相結(jié)合，審因論治，治病求本，才能收到止痛效果。

    近年臨床常遇到部分痛經(jīng)患者，經(jīng)期出血頻多，下大塊經(jīng)血而腹痛不減，或雖減一時(shí)，少頃又劇，反復(fù)發(fā)作，或痛經(jīng)逐年加劇，少腹疼痛牽及陰戶，肛門(mén)墜脹，痛甚則嘔惡，婦檢提示為子宮內(nèi)膜異位癥，這類(lèi)患者決不能以喜按拒按，痛在經(jīng)前經(jīng)后而定虛實(shí)，必須參合舌脈，認(rèn)清病因。這類(lèi)患者多因宿瘀內(nèi)結(jié)，寒滯胞宮，因?yàn)槭请x經(jīng)之血，故治法上一定要活血化瘀，溫腎散寒以治其本。膜型痛經(jīng)患者有不少也在其列。如治王某，患痛經(jīng)，婚后4年余未孕，經(jīng)某婦幼保健院確診為子宮內(nèi)膜異位癥，多方治療無(wú)效，后來(lái)我處診治，使用活血化瘀，溫腎散寒之少腹逐瘀湯合仙桂湯加減，經(jīng)前半月服鹿胎膏，反復(fù)治療7月余，痛經(jīng)解而生1女。

    對(duì)于因濕邪阻滯而產(chǎn)生的痛經(jīng)證，往往纏綿難愈。這類(lèi)患者多因急慢性盆腔炎所致，這是因?yàn)闈駛⑽?，滯留帶脈，影響沖任氣血正常運(yùn)行，瘀滯互結(jié)產(chǎn)生“寒化”、“熱化”的病理機(jī)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥候群，治療上應(yīng)重視脾主運(yùn)化的生理功能，采用健脾利濕，活血散瘀的治法，將瘀、濕、氣三者兼顧，堅(jiān)持內(nèi)服(湯藥)外敷(騰包蒸熱)往往能收到預(yù)期效果。如治徐某，因自動(dòng)流產(chǎn)而行刮宮術(shù)，引起盆腔炎，每次經(jīng)期腹痛，肛墜，便意頻頻，以致2年余未孕。后來(lái)我處診治，用健脾利濕、清熱消瘀法(白術(shù)、茵陳、茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、紅藤、敗醬草、薏苡仁、黃柏、白花蛇舌草、熟附子)，外用騰包(透骨草、獨(dú)活、赤芍、茵陳、千年健、追地風(fēng)、白芷、艾葉)，經(jīng)過(guò)近8個(gè)月的治療，諸癥解而受孕，現(xiàn)生1女孩已8歲。

    4 因勢(shì)利導(dǎo)，平調(diào)氣血陰陽(yáng)

    近年來(lái)由于調(diào)月經(jīng)周期促排卵應(yīng)用的成功，對(duì)治療育齡期婦女的痛經(jīng)，特別是氣郁型、腎虛型有很大的啟迪，根據(jù)月經(jīng)4期變化，因勢(shì)利導(dǎo)，化裁用藥以調(diào)整臟腑氣血的陰陽(yáng)平衡。

    婦女子宮內(nèi)膜周期變化，直接受卵巢支配，經(jīng)后期子宮內(nèi)膜呈增殖期變化，由于血液流失，陰血不足，基礎(chǔ)體溫處于低溫相，當(dāng)采用益腎養(yǎng)陰，調(diào)益氣血以奠定基礎(chǔ)，選用熟地黃、菟絲子、女貞子、香附、旱蓮草、白芍、益母草、枸杞子。排卵期子宮內(nèi)膜顯著增生，卵泡成熟，雌激素水平達(dá)到高峰，大量的雌激素對(duì)下丘腦周期中樞產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，使腦垂體釋放大量促卵泡成熟激素和促黃體生成素，促黃體生成素促使排卵，此時(shí)基礎(chǔ)體溫由低溫相向高溫相轉(zhuǎn)化，這是從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的階段，可采用溫陽(yáng)通絡(luò)、行氣活血法，選用仙茅、淫羊藿、紫河車(chē)、巴戟天、紫石英溫腎暖宮，并加入理氣活血藥如香附、丹參、木香、當(dāng)歸、益母草幫助雌激素分泌，改善子宮內(nèi)膜增殖變化。經(jīng)前期由于黃體從成熟轉(zhuǎn)向退化，雌激素和孕激素的分泌迅速減少，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)衰弱狀態(tài)，性激素水平進(jìn)一步下降，子宮內(nèi)膜萎縮剝脫，此時(shí)基礎(chǔ)體溫是高溫相，當(dāng)陰陽(yáng)平補(bǔ)，氣血雙調(diào)，選用熟地黃、仙茅、淫羊藿、紫河車(chē)、紫石英、當(dāng)歸、香附、紅花、益母草。行經(jīng)期基礎(chǔ)體溫急趨下降，是陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的階段，此時(shí)應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，以通為主，活血化瘀，溫經(jīng)散寒，通調(diào)氣血，選用當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花、花蕊石，可酌加仙茅、淫羊藿、紫石英1～2味溫腎藥，增強(qiáng)和鞏固療效。這4期的調(diào)理，排卵期和行經(jīng)期尤為重要，所以痛經(jīng)往往要在經(jīng)前5～7天服藥，其中的奧妙就在于此。如治喬某，痛經(jīng)8年余，婚后2年余未孕，每值經(jīng)期，腹痛如絞，嘔吐頻頻，肌注嗎啡或杜冷丁只能暫緩一時(shí)，多方求治無(wú)效。后來(lái)我處求診，采用此法，經(jīng)3個(gè)周期治療，痛經(jīng)解而受孕，現(xiàn)生1男孩已5歲，痛經(jīng)從此未復(fù)發(fā)。(王慶松)