現(xiàn)在再回到大黃的話題上來： 用大黃治疫，始見于《元史.耶律楚材傳》。其時元軍南下，軍旅中出現(xiàn)疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫病？《元史》說是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見長，這張方子，是否與《元史》上述記載有關，就不得而知了。 明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象，所以不能等到結(jié)糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當急投大承氣湯。這樣的認識，別開生面，是寶貴的實踐經(jīng)驗的總結(jié)。我在農(nóng)村、工地工作時，多用此法。 石某，男，40余歲，在春耕會議期間患流行性感冒，發(fā)作性憎寒發(fā)熱，身痛如被杖，無汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)，曾自服中成藥及湯劑荊防敗毒散未得汗。病屬風寒挾濕，邪伏募原，予達原飲（厚樸、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草）一劑，當晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。 但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說“有邪必逐，除寇務盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實還是要分的，不能攻者即不攻。如他說初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數(shù)日不行，別無它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強調(diào)逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學道理的”。 近至近代，江西肖俊逸（人稱肖大黃）善用大黃治療腸傷寒，上海聶云臺的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀50年代陜西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對鉤體溫黃（黃疸型）熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實、生地、麥冬、白茅根、豬苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可進入多尿期甚至躍過多尿期進入恢復期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績。 4．大黃用于急性感染性疾病; 大黃可用于多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血癥、尿路感染以及細菌性痢疾等，用得恰當，效如桴鼓，茲就肺炎言之. 今人治肺炎，主張早用大黃，如江蘇省中醫(yī)院用麻杏石甘湯加生大黃、大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍），友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方（大黃、玄明粉、甘草、玄參），據(jù)大宗病例報告，效果很好，尤其對病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的細菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗都是具有突破性的。 我學習這些經(jīng)驗之后，有些膚淺的領悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學“風溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問題的，這是溫熱伏邪又挾痰熱的表現(xiàn)，因此不同于一般的風溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時及時合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時尋找到的一味替代藥。這些認識是否有當？盼同道指正之。 茲錄我的一例重癥肺炎治驗： 林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學醫(yī)院，因肺炎病危進入監(jiān)護室。各種管子插了一大堆，病不見輕，其家長征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽見，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g（二次沖），鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎），羚羊角絲10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進入普通病房。 5．止血圣藥 大黃止血，早見于仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱之為“圣藥”。 我多年來用大黃治療支氣管擴張或肺結(jié)核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。 患者陳林，男，18歲。因肺結(jié)核進展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、云南白藥、腦垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數(shù)有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。 由這個病例可以看出：大黃止血，用之對證，其效立見，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽氣大虛即“陽虛者陰必走”（楊仁齋語）的出血、脾失統(tǒng)攝的出血，均非大黃的適應證，誤用之則禍不旋踵。 6.大黃是氣分藥還是血分藥 判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標準，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來自醫(yī)者的經(jīng)驗。李時珍提出并強調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”（李說的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽明、手足厥陰）。他還說“若在氣分用之，是謂誅伐無過矣”。沈先生對李說是持肯定態(tài)度的。細思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃蟲丸、下瘀血湯都可以作為依據(jù)，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、大黃甘草湯及后世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分?？贾T文獻，《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時珍所言未必恰當。為什么“在氣分用之”就“誅伐無過”？無非強調(diào)大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說，那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會是“誅伐無過”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無涉，也是“誅伐無過”嗎？ 讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說“盡信書則不如無書”，也就是這個道理. 7．葉天士治溫病不輕用大黃. 葉天士是清代溫熱學派的領袖，惜生平無著述，《外感溫熱篇》、《三時伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫熱學理論和經(jīng)驗。 葉天士治溫病不僅用大黃非常謹慎，就是其他苦寒藥，也反復告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結(jié)，里結(jié)于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內(nèi)搏”，故下之不宜猛而宜輕?！靶耙讶肜铮碜C必無，或存十之一、二”，當下者“亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等，說“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們再看他的《臨證指南醫(yī)案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案，竟無一例用大黃者。沈自尹先生說：“清代名醫(yī)葉天士，在我國醫(yī)學史上第一次提出了應用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過于驗舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒有說過這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？ |
