61.柴胡桂枝湯證
鼻淵案
劉渡舟醫(yī)案：鐘x x,男，21歲?；悸员歉]炎5年，每因外感而誘發(fā)，發(fā)則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發(fā)病已2周，飲食及二便皆正常，但惡風(fēng)寒。舌質(zhì)淡苔白，脈弦?！端貑?氣厥篇》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，惡風(fēng)寒者，營衛(wèi)不和之故。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克。服三劑藥后復(fù)診，訴說服藥后覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。5年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果。因于上方內(nèi)加黃連3克 續(xù)服三劑而愈。
皮膚發(fā)涼案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見胃脘發(fā)脹，以進(jìn)食后更甚。心悸，大便干。舌紅苔白。柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克。
服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進(jìn)六劑，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除。
【解說】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽之能。臨床上多用于以下幾種病證：1少陽病證與太陽病證同時并見，即胸脅苦滿或脅背作痛而又見有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等，用本方治療效果甚佳；② 肝氣竄證，發(fā)病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿，用本方有特效；③ 本方去大棗，人參，加鱉甲，牡蠣，紅花，茜草等軟堅化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現(xiàn)腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等證，堅持久服，常用良效。
62.柴胡加桂枝湯證
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，59歲。素有風(fēng)濕性心臟病。初冬外感，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。處方：柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克。三劑而諸證皆安。
63. 柴胡加芍藥湯證
劉渡舟醫(yī)案：郝x x，女，22歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘疼痛，每屆月經(jīng)來潮之時則小腹拘攣疼痛。處方：柴胡12克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當(dāng)歸尾6克 澤蘭9克。連服六劑而愈，
64. 柴胡桂枝干姜湯證
脅脘疼痛案
劉渡舟醫(yī)案：鄭x x，女、62歲。右脅及胃脘部劇烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌質(zhì)淡苔薄，脈弦。
柴胡12克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
服藥三劑后，疼痛大減，大便已成形，每日一次，上方續(xù)服三劑而愈。
腹脹案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫(yī)院。最突出的癥狀是腹脹特別明顯，尤其以午后為嚴(yán)重，坐臥不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質(zhì)淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。
柴胡10克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
連服六劑后，腹脹消，大便也轉(zhuǎn)正常。
慢性腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：齊x x，男，42歲?；悸詽冃越Y(jié)腸炎己近5年。腹痛腹瀉，午后為甚，大便有粘液，輕則每日3－4次，重則每日7－8次，往往因過食生冷或精神緊張而加重。伴見口苦心煩，失眠，口渴欲飲，不思飲食，小便短少，下肢腫脹。舌邊尖紅，苔白厚，脈弦而緩。證屬太陰脾寒而肝膽郁熱。柴胡10克 黃芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蠣20克 炙甘草10克。
服藥七劑后，腹瀉減為每日1－2次，腹痛減，精神好轉(zhuǎn)，續(xù)上方加黨參9克，又連服二十余劑，諸癥皆消。后經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，潰瘍愈合。
心悸案
劉渡舟醫(yī)案：史x x，女，60歲。三年前確診為冠心病，近三個月來心悸明顯，心電圖提示為頻發(fā)性室性早搏。證見心悸心煩，手指麻木，伴口苦口干，不欲飲食，兩脅疼痛連及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹脹，小便不利。舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦緩而結(jié)代。
柴胡12克 黃芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蠣30克 茯苓30克 炙甘草12克 四劑。服藥后心悸明顯減輕，便溏腹脹等證也減。上方又服七劑后，諸證皆消，心電圖檢查提示大致正常。因改為苓桂術(shù)甘湯加太子參以善其后。
消渴案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，48歲?；继悄虿∫?年，又有肝炎及膽囊炎病史。證見口苦口干，渴欲飲水，飲而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食后腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。柴胡14克 黃芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蠣30克 炙甘草10克。服藥七劑后，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克又繼續(xù)服用近二十劑后，諸證全部消失。復(fù)查尿糖（一）。
【解說】柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的一個變方，治療邪傳少陽，樞機不利，三焦氣寒，津液不布而見“往來寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出”等證。但從臨床上看，屬于少陽氣郁而三焦氣寒的病證并不很多見，然而這并不妨礙本方在臨未上的廣泛運用。從本方的藥物組成來看，由于內(nèi)含甘草干姜湯及桂枝甘草湯二個基本方，所以，常用來治療少陽氣郁而兼脾陽不足或心陽不足之病變。
甘草干姜湯是溫補中陽的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎(chǔ)上加味而成。從這個意義上看，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽膽熱，又能溫補太陰脾寒，所以用來治療少陽膽熱兼有太陰脾寒證（簡稱“膽熱脾寒”）常能獲令人滿意的療效。膽熱脾寒的臨床特點是既有胸脅苦滿或疼痛，口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明腑實對照而言，恰有寒熱虛實鑒別的意義。臨床上這種“膽熱脾寒”的情況多見于慢性肝膽疾患中，由于長期服用清利肝膽之藥而導(dǎo)致脾氣虛寒，或日久雜治，以致寒熱錯雜，舍此方則無他法，用此方則無不有立竿見影之功，真可謂是萬世之絕方。
桂枝甘草湯是溫通心陽的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補心陽的方劑都以此作為基礎(chǔ)，如桂甘龍牡湯，苓桂術(shù)甘湯等。所以，從這個意義上講，柴胡桂枝干姜湯又具有清解少陽膽熱和溫補心陽的雙重治療作用。因此，臨末上可以用來治療少陽氣郁而兼心陽不足的病證。心主血脈，心陽不足則無力運行血脈，因而常表現(xiàn)為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上沖心等證狀，這為臨床治療心腦血管病變又開辟了一條新的途徑。
頭暈案
劉渡舟醫(yī)案：王xx，男，68歲?；碱^暈已數(shù)年，近期加劇，腦電圖提示腦血管供血不足。伴有口干苦，心煩，偶或右脅作疼，大便稀溏，每日二次，有下墜感，繞臍腹痛，下肢怕冷。舌質(zhì)胖紅，脈弦。服用柴胡桂枝干姜湯原方加白芍15克七劑后，大便轉(zhuǎn)為正常，不下墜，脅腹疼痛止。頭暈亦隨諸證而有明顯減輕。上方去白芍，續(xù)服七刑而女。
柴胡加龍骨牡蠣湯證
癲癇案
劉渡舟醫(yī)案：尹x x，男，32歲。患癲癇病，平素頭暈，失眠，入寐則吃語不止 。胸脅苦滿，自汗出而大便不爽。癲癇時常發(fā)作，望其人神情發(fā)呆，面色青白，舌質(zhì)紅，苔白而干，脈沉弦。頭暈，胸脅滿而脈弦，證屬少陽無疑。入夜夢吃猶如白晝譫語，自汗出又不惡寒，復(fù)兼大便不爽，已露陽明腑熱之機。此病得于驚恐之余，又與肝膽之氣失和有關(guān)。《傷寒論》說：“胸滿煩驚，……譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。與此證極為合拍。柴胡9克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 茯苓9克 桂枝6克 龍骨9克 牡蠣18克 大黃6克 鉛丹4.5克 大棗6枚。
服一劑后，吃語止而胸脅滿去。精神好轉(zhuǎn)，但見氣逆，欲吐不吐之狀，加竹茹，陳皮各10克 再服二劑而證全消。此后癲癇未發(fā)。
小兒舞蹈癥案。
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，9歲?；夹∥璧赴Y已二年，久治不愈。手足舞蹈，躁動不安，口中叫喊，謳啞不可辨。入夜少寐而煩，但神識尚清，能識父母，知好惡，非癲非癡。脈弦滑，舌紅苔黃膩。病屬肝膽氣火交進(jìn)，痰熱交郁而陽氣不潛。
柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 大黃6克 茯苓9克 龍骨12克 牡蠣12克 鉛丹4克 菖蒲6克 郁金9克 膽星6克 竹瀝30克
服藥四劑后，手足躁擾得安，夜能安寐，癥狀顯著好轉(zhuǎn)。遂去鉛丹改為生鐵落，再進(jìn)三劑，其病竟愈。
肢體震顫案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，38歲。素有肢體顫抖疾患，1976年因悼念周恩來總理過哀而病又發(fā)作，較前更為嚴(yán)重。頭搖肢顫，觀之令人神亂。曾服平肝熄風(fēng)之品而效不明顯。因其人大便秘，胸脅脹，舌質(zhì)紅，苔黃白相兼，脈弦勁有力，辨為肝膽氣郁而化火，火動則神搖，而風(fēng)從內(nèi)生。柴胡12克 黃芩9克 半夏12克 生姜9克 桂枝6克 黨參6克 茯苓12克 大黃6克 龍骨18克 牡蠣18克 鉛丹3克 大棗5枚。
服藥僅三劑，振搖頓止，其證轉(zhuǎn)安。
【解說】本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，具有開郁泄熱，鎮(zhèn)驚安神之功，用治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿煩驚，譫語，心煩，小便不利等證。觀《傷寒論》中所說“煩驚”, “譫語”，皆屬神志之為病，所以臨床上常用本方治療因肝膽氣郁所致的精神分裂癥，癲癇，小兒舞蹈癥等，往往有效。應(yīng)該注意的是，鉛丹有毒，使用時必須用棉紗布包裹入煎，用量切勿過大，一般不超過5克，而且不要連續(xù)長期使用，以免造成蓄積性鉛中毒。如果不用鉛丹，亦可用生鐵落代之。
小建中湯證
產(chǎn)后腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：李xx，女，38歲。產(chǎn)后失血過多，患腹中疼痛，痛時自覺腹皮拘急向里抽動，須用熱物溫暖方能緩解。舌質(zhì)淡嫩而苔薄，脈弦細(xì)。血虛不能養(yǎng)肝，肝氣急則橫逆犯脾，脾主大腹，所以腹中拘急疼痛而遇寒更甚。
桂枝10克 白芍30克 當(dāng)歸10克 生姜9克 大棗7枚 炙甘草6克 飴糖40克。服藥三劑而痛止。
脅痛案
劉渡舟醫(yī)案：范x x，男，42歲。素有肝炎病史，兩脅疼痛而以右脅為甚，經(jīng)服柴胡劑而不效。其人不欲飲食，體疲腹脹，心悸氣短，面色青黃不澤。舌質(zhì)嫩，苔薄白，脈弦而緩。土衰木盛，少陽病而兼太陰氣血不足，按理當(dāng)先建其中，而后斟用柴胡湯方為得法。
桂枝9克 生姜9克 白芍18克 大棗12枚 炙甘草6克 飴糖30克。服藥三劑而諸證大為減緩，患者自認(rèn)為是向來所沒有的效果，于是上方又進(jìn)三劑，脅痛竟止。
【解說】小建中湯是在桂枝湯調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血陰陽的基礎(chǔ)上，倍川芎藥酸甘益陰以柔肝，加用飴糖甘溫補中以緩急。所以，本方在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用小建中湯在臨床上不但能夠治療由于脾胃虛弱，氣血不和，陰陽失調(diào)所致的心中悸而煩，腹中急痛等證，還可以治療由于肝膽氣機不利所致的脅痛?！秲?nèi)經(jīng)》說：“肝苦急，急食甘以緩之”。小建中湯屬于甘溫補益之劑，能建脾氣以化氣血，肝膽得陰血濡養(yǎng)則氣柔而條達(dá)，所謂培土即可以制木的道理就在于此。根據(jù)臨床經(jīng)驗，治療因肝膽疾患導(dǎo)致脾氣虛弱而見有肝脾證候者，可以先服小建中湯，然后再用小柴胡湯去黃芩加芍藥則療效更佳。
理中湯證
浮腫案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，44歲?；寄狂礁∧[，脹如臥蠶，兩目流淚涓涓不止，遇見風(fēng)寒或勞累時更為嚴(yán)重。其人面色薰黃，舌體胖大而嫩，苔薄白水滑，脈沉。淚多主于陰氣內(nèi)盛，陰盛則陽弱，陽虛不能行水化濕，則水濕邪氣泛溢為腫。
黨參9克 白術(shù)15克 干姜3克 炙甘草6克 茯苓24克 黃芪18克 砂仁3克 桔梗3克 肉桂3克 陳皮6克。
服藥二劑后，證情明顯減輕，轉(zhuǎn)用真武湯溫腎利水，三劑，加服腎氣丸20 丸，服藥盡而后腫消淚止。
【解說】理中湯以理中焦，是治理中焦太陰脾家虛寒的主方。太陰虛寒證，或因寒濕邪氣直中太陰，或因過食生冷內(nèi)傷脾陽而成，脾陽虛弱，中虛不能運化，則寒濕凝滯。所以太陰虛寒以脾陽弱而寒濕盛為二大特點。理中湯能溫補太陰脾陽，也能散中焦寒濕。如果中焦虛寒未能得到及時的溫補，發(fā)展下去就能導(dǎo)致下焦腎陽不足。《傷寒論》說：“自利不渴者。屬太陰也，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。仲景早已示人脾腎陽氣互相影響的關(guān)系。本案先投理中湯加肉桂，治脾而顧及腎；后用真武湯溫腎以暖脾，即取意于此。
臨床運用理中湯，隨證加減的方法比較多，比如兼見胃寒氣逆，惡心嘔吐者，加丁香，吳茱萸，名為丁萸理中湯；兼見胃寒吐蛔者，加烏梅、川椒，名為椒梅理中湯；兼見寒濕下注而腰痛肢重者，加蒼術(shù)、附子，名為蒼附理中湯；兼濕邪蘊郁，小便不利者，加茯苓、澤瀉，名為苓澤理中湯；兼大腸濕熱，雖下利但粘滯不爽者，加黃連，名為黃連理中湯等等，靈活化裁，每可取效。
《傷寒論》中還有改理中湯為理中丸一法。功用雖同，但服法很有講究。服用理中丸治療太陰虛寒下利證，一定要遵循“日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸”的服藥方法。今人喜食冰制之物，即使冬日寒涼，也多有食冰糕，冰淇淋之類者，以致寒冷傷中者不少。每每服用理中丸，一日不過三丸，設(shè)若無效，則謂理中丸無功，而不知其服藥不得法之故。所以，服藥方法不可不深究。
下利案
劉渡舟醫(yī)案：曾治一患兒，出生才六個月，卻患下利三個月。詢其致病原因，在于其母恐母乳不足而在三個月時即以牛肉湯喂之。稚弱之體，不能受肥厚之物，運化功能受損，以致下利日十余次。舌質(zhì)淡嫩，苔白略膩，投以理中湯原方，黨參6克 干姜1.5克 白術(shù)3克 炙甘草3克 水煎喂服，二劑而愈。
四逆湯證
腹痛陰抽案
劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。不多時便覺小腹急痛，陰莖內(nèi)抽，手足發(fā)涼，次日來診，其脈沉而弱。舌質(zhì)嫩苔白。此少陰陽虛而復(fù)受陰寒之重證，急當(dāng)回陽散寒以救逆。
附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 蓽澄茄6克。服藥僅一劑，則痛止厥回而安。
【解說】足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當(dāng)少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應(yīng)速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案治療來看，患者在夏日汗多耗氣之時行房、先傷其陽，復(fù)又暴飲涼水而致寒氣內(nèi)客厥陰經(jīng)脈。厥陰經(jīng)脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經(jīng)寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。
65. 四逆加人參湯證
但欲寐案
劉渡舟醫(yī)案：曹x，年在花甲之外，其子挾掖來診?；颊呓K日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，夢其先祖老輩亡人，仍著昔時衣裝迎其同歸，自以為陽壽已至，言訖而淚下。診其脈沉弱無力，舌胖苔白。此陽光不振而群陰用事，故但欲寐而夢見鬼狀，屬少陰虛寒證，病情雖危，急溫猶可活之。
附子15克 干姜6克 炙甘草9克 人參9克。服藥三劑后，曹叟精神漸增，眠睡安然，亦不復(fù)夢見昔日故人。后來改用桂附八味丸與補中益氣湯服至二十余劑，漸至康復(fù)。
【解說】《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。以此一脈一證作為辨證要點，揭示了少陰病陰陽俱虛而以陽虛為主的病理變化。脈微主陽虛，脈細(xì)主陰虛，但是“微”在前而“細(xì)”在后，則含有以陽虛為主的涵義。所謂“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的狀態(tài)。神以精為體，精以神為用。精氣充實，則神態(tài)自然充沛；精氣不足，則神態(tài)萎靡而衰敗。少陰屬腎，主蟄，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。如果少陰陰陽皆虛，精氣不足，自然出現(xiàn)“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精氣不足，腎臟已衰，陽光不振而群陰用事，非四逆湯不能溫之；但四逆湯能回少陰陽氣而不能補少陰之陰氣，所以加人參生津滋陰，又能大補元氣。所以，四逆加人參湯用于亡陽虛脫而脈沉不起，以及陽損及陰，陰陽兩傷者，最為妥當(dāng)。
66. 白通湯證
肢厥腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：林x x，男，60歲。因食涼冷之物而病腹瀉，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脈沉伏欲絕，先投四逆湯，服藥后腹痛似乎有所減輕。但腹瀉仍未能止，脈象如故。復(fù)思《傷寒論》有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想來正為此證而設(shè)。
附子15克 干姜15克 蔥白5莖。服藥一劑，即脈起而手溫，再服一劑，腹瀉止而安。
【解說】白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。蔥白辛滑性熱，專能通陽氣而破陰寒，用于溫陽劑中，可以疏通被郁之陽氣。所以，白通湯適用于少陰寒證，陰邪太盛不但傷陽，而且抑遏陽氣，以致陽氣既不能固于內(nèi)，又不能通于脈，處于既虛且郁的狀態(tài)。這種情況與單純的陽虛證既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，單純陽虛脈見微弱欲絕，而陽虛且郁則表現(xiàn)為脈沉伏不起。四逆湯只能回陽救逆，卻不能回陽通郁。所以，臨床治療陽虛性下利肢厥而用四逆湯不效時，即可考慮改用白通湯治療。清代醫(yī)家錢潢曾說：“（四逆湯）甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調(diào)護(hù)中州；（白通湯〕蔥則辛滑行氣，可以通陽而解散寒邪。二者相較，一緩一速，故其治也，頗有緩急之殊也”。
67.桃花湯證
下利膿血案
劉渡舟醫(yī)案：程x x，男、56歲?；肌澳c傷寒”住院治療己四十多天，仍大便瀉下膿血，血多而膿少，每日三四次。伴腹痛陣發(fā)，手足發(fā)涼，神疲體倦，飲食減少。其人面色夭然不澤，舌體胖大質(zhì)淡，脈弦緩。此為脾腎陽虛，寒傷血絡(luò)，下焦失約，屬少陰虛寒下利便膿血無疑。但因久利之后，不僅大腸滑脫不禁，而且氣血亦為之虛衰，所以治療當(dāng)溫澀固脫兼益氣生血。
赤石脂30克 （一半研末沖服。一半入湯劑煎煮）炮姜9克 粳米9克 人參9克 黃芪9克
服三劑后膿血止；再服三劑大便轉(zhuǎn)常，腹中安和，飲食增進(jìn)。轉(zhuǎn)用歸脾湯加減，鞏固療效而收功。
【解說】桃花湯是專門為治療少陰虛寒下利，久病入絡(luò)，由氣分深入血分，以致脾腎陽虛，氣不攝血的下利便膿血證而設(shè)。根據(jù)臨床觀察，本證一般具有以下幾個臨床特點：① 大便稀溏，滑脫不禁，膿血雜下，但血色晦暗不澤，其氣腥冷不臭，無里急后重及肛門灼熱感；② 伴見腹痛綿綿而喜溫按；③ 由于久利而傷津液，所以往往小便不利。服藥后，大便止則小便利，膿血除則腹痛止，是屬于溫澀固脫，治病求本之法。此外，本方對久痢，久泄，凡屬虛寒滑脫者，皆可應(yīng)用。
68. 桂枝人參湯證
協(xié)熱下利案
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，女，19歲。外感風(fēng)寒已四五天，頭身盡痛，發(fā)熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，腹中綿綿作痛。曾服蕾香正氣散無效。脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤，此太陽病，外證未除，協(xié)熱而利，表里不解，當(dāng)用桂枝人參湯主之。
黨參10克 干姜10克 白術(shù)10克 炙甘草6克 桂枝12克。先煮理中湯，后下桂枝，晝夜分溫三服，兩劑而愈。
【解說】桂枝人參湯即是理中湯加桂枝之法，理中湯溫補中焦虛寒，桂枝解散太陽表邪，屬于表里同治?！秱摗分兄委煴砝锿∮袔讉€原則：一是表里俱實，或是表虛里實，應(yīng)先解表，后治里。先表后里也是一般常用的方法；二是表實里虛，應(yīng)先治里，然后再解表，否則表邪人里則使病情更為復(fù)雜；三是表里俱弱，則往往需要表里同治，桂枝人參湯證即屬于表里俱虛的病變。所以，凡遇到表里同病的情況，一定要分清表里治療之先后。
“協(xié)熱下利”是表里同病的一種典型表現(xiàn)，也就是下利協(xié)同表證的發(fā)熱同時出現(xiàn)。但這種情況又分為寒熱虛實二種不同，有里熱下注而下利，協(xié)同表實發(fā)熱者，有里寒下利而協(xié)同表虛發(fā)熱者，前者可用葛根芩連湯治療，后者則需用桂枝人參湯治療。這在臨床上也應(yīng)該辨識清楚。
69.真武湯證
頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，32歲?；颊邽槠囁緳C，夏日開車時，因天氣炎熱，常在休息時暢飲冰鎮(zhèn)啤酒或汽水，每日無度。至秋即覺頭痛，每每在夜晚發(fā)作，疼痛劇烈，必須以拳擊其頭部，或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。此屬陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。
附子12克 茯苓18克 白術(shù)9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服藥六劑后，頭痛明顯減緩，改服苓桂術(shù)甘湯四劑而愈，
房勞傷飲案
劉渡舟醫(yī)案：郝x x，男，30歲。夏月行房事后，因覺躁熱而飲涼啤酒近一升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會，疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫(yī)診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克。服藥一劑而安。
腹痛腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，女，60歲。左上腹部隱隱冷痛如掌大，每于子夜時分疼痛發(fā)作，丑時腹瀉，完谷不化，有粘液如涕，或如爛柿，腹中雷鳴，出冷汗，納食減少。經(jīng)服胃舒平，酵母片及溫胃理氣等中藥無效，病程已有三個多月，詢知病證起于天寒食冷，因體陽虛弱，以致脾腎俱寒。先用附子粳米湯，服二劑后胃痛，腸鳴減輕。再診時告知后背惡寒而疼痛，改用真武湯溫陽利水，以治寒邪。
附子15克 生姜15克 白芍10克 白術(shù)10克 茯苓15克。二劑后腹背疼痛止，惡寒輕，腹瀉未作。因左脅有時作疼，是寒邪犯于厥陰，于上方中加入?yún)擒镙?5克 又服一劑而證消。
【解說】真武湯，又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神，因本方有扶陽祛寒鎮(zhèn)水之功，所以名為真武湯，用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證，《傷寒論》說：“腹痛小便不利……此為有水氣”，指出了本證的病機的關(guān)鍵所在。陰虛陽亢者多動風(fēng)，而陽衰陰盛者每多動水，這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水，一般用苓桂劑進(jìn)行治療，如果病及于腎，陽氣虛衰，心悸頭眩站立不穩(wěn)振振欲僻地，則必須用真武湯治療。服用真武湯后，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可能用苓桂劑溫藥和之。
70.黃連阿膠湯證
失眠案
劉渡舟醫(yī)案：劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，25歲。心煩意亂，尤其以入夜為甚，難以睡眠。常覺居室狹小，憋悶不堪，而欲奔赴室外。舌尖紅赤起刺如草莓，脈數(shù)。此乃心火燔燒而腎水不能上承，以致心腎不能相交，火盛于上，水虧于下，形成水火失濟(jì)，陰陽不和之證。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍12克 雞子黃2枚 竹葉6克 龍骨12克 牡蠣12克.服一劑煩減，二劑寐安。
失眠案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，男，22歲。患者心煩面赤，頭上汗出，夜寐不實。伴頭目眩暈，耳鳴，口干欲飲，小便黃。舌質(zhì)紅絳而少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬陰虛火旺。當(dāng)歸10克 黃連10克 黃柏10克 黃芩6克 生地12克 熟地12克 黃芪12克 牡蠣18克.三劑后汗止，面赤減，但心煩郁悶更甚，夜難入眠。此因歸芪甘溫，汗雖止而心火未清，所以難以入眠，乃變?yōu)a火固表為清心滋陰之法，用黃連阿膠湯治之。
黃連6克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥三劑，恬然入睡。
【解說】黃連阿膠湯是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟(jì)之方。少陰包括了手少陰心與足少陰腎。心主火而位居于上，腎主水而位居于下，在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦需不斷上承以濟(jì)心火，使心火不亢。心腎借助經(jīng)脈的聯(lián)系與構(gòu)通，使得上下水火交濟(jì)，以維持人體陰陽的相對平衡狀態(tài)。如果少陰腎水虧虛，心火無制而上炎，就會導(dǎo)致心腎不交，水火失濟(jì)的病理狀態(tài)。這種病理狀態(tài)所產(chǎn)生的最常見的病證就是“心中煩，不得臥”。心煩不得臥寐是說心煩之證為重而并非一般，其舌脈的特點是：舌質(zhì)紅絳少苔或光絳無苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。黃連阿膠湯中苓、連苦寒以瀉心火；雞子黃，阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃，阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時還能斂熱安神以和陰陽。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。但臨床運用時，一定要注意煎服方法。一是阿膠烊化后兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應(yīng)當(dāng)?shù)却プ疑詻鰰r納入湯中，攪令相得服之。
更年期綜合征案
劉渡舟醫(yī)案：程x x, 女，47歲。天癸將竭，已值更年期，患病至今已有三年多。每次發(fā)病開始時便覺心中煩亂，莫能言狀，繼而周身烘熱難忍，少頃則蒸蒸汗出，汗出后則熱去而安。每次發(fā)作約5分鐘。近來發(fā)作頻繁，每半小時左右發(fā)作一次，不分晝夜，夜不能安寐。伴見大便或干或稀而不調(diào)。舌質(zhì)紅絳少苔，脈弦按之無力。
黃連12克 黃芩3克 阿膠12克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥五劑后顯效，病發(fā)次數(shù)減少，每天發(fā)作僅4－6次，夜寐轉(zhuǎn)佳。改用“壯水之主以制陽光”，投三甲復(fù)脈湯，又服十余劑而愈。
【解說】觀本案病證，先心中煩亂，再周身供熱，最后汗出而退，如此循環(huán)不已者，屬于陰不制陽，陰陽失調(diào)的病理反映，多見于婦女更年期。診治之法，以調(diào)和陰陽為原則，主要從三個方面入手：一是從腎調(diào)治，凡見舌質(zhì)紅絳少苔，心煩而不得寐者，用黃連阿膠湯滋陰降滅，交通心腎；二是從脾胃調(diào)治，凡見舌質(zhì)淡而苔白，納食不香者。用桂枝湯調(diào)和脾胃以滋營衛(wèi)陰陽；三是從肝膽調(diào)治，凡見舌苔白膩，心悸膽怯，頭暈嘔惡者，用溫膽湯清利肝膽以化痰熱。黃連阿膠湯雖以滋陰降火為主，但對于陰虛較甚的患者，若服藥后火熱證已去。則應(yīng)該減少芩、連的用量?；蛉サ糗?、連而加強滋陰養(yǎng)液的作用。因為陰虛火旺證的關(guān)鍵是在于陰虛不能濟(jì)火，如單純用滋陰或單純用降火的方法都無濟(jì)于事，二者必須同用。待其火勢已減，如果再用芩、連則恐其苦寒反而化燥成火，所以應(yīng)當(dāng)減量或去之，而增加滋陰之劑以防火勢再起。在這種情況下，最佳的方劑選擇就是三甲復(fù)脈湯。三甲復(fù)脈湯從黃連阿膠湯演化而來，無芩連苦寒化燥之弊，有三甲填補真陰之功，壯水之主以制陽光，是少陰陰虛證的治本之法。
咽干案
劉渡舟醫(yī)案：趙x x，男，49歲?；悸愿窝讛?shù)年，現(xiàn)癥以口中干涸乏津為主，口腔有麻木不適感，舌體硬而有倦縮之狀，舌尖紅赤，脈沉弦。曾用益胃湯，白虎湯加花粉等治療均無效。證屬陰虛少津無疑，為何治療無效？于是又仔細(xì)詢問其證，才得知尚有心中煩，夜寐不安等證。改用黃連阿膠湯治療。黃連6克 黃芩3克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥僅三劑，則口腔濕潤，干渴不復(fù)存在。
【解說】本案以口中干涸為主訴，先用益胃湯，白虎湯加花粉等治療反而無效，原因就在于辨證時沒有抓住心煩不得寐這一主證，因而就忽視了腎水不足復(fù)加心火上炎這一病理變化。所謂主證，也就是辨證要點，這是決定全局而占主導(dǎo)地位的證候，直接反映了疾病的基本性質(zhì)及規(guī)律，因而也是最可*的臨床依據(jù)。只有抓住主證，才符合辨證的思維方式，才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證與變證，分清辨證的層次，從而使辨證的程序井然有序。因而，抓住主證是臨床取得療效的關(guān)鍵所在。但是，臨床上要做到嫻熟地抓住主證并非容易之事。因為病人的主訴有時并非辨證所需的主證，這就容易造成錯覺。所以首先要求醫(yī)者多讀書，讀好書，把每一種病證，每一個方劑的主證，及其主要病機熟記于心中；其次，還要在臨床上多實踐，多揣摩，反復(fù)印證，才能提高抓主證的水平。
月經(jīng)淋漓案
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，女，25歲。月經(jīng)淋漓不斷，往往前次月經(jīng)未盡，下次又潮，伴見面色萎黃，疲乏無力，心煩難寐，或偶而得眠，又亂夢紛紜，反增疲倦。曾多次服用溫補澀血之劑，六脈滑數(shù)，舌紅尖赤，心火上炎，無水以制，陽亢不能入于陰中，故爾心煩難寐；心主血脈，心火盛則血不安經(jīng)，因此月經(jīng)淋瀝不止。然而心火上炎，實由腎水不滋所致。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥五劑則血止寐安。
【解說】黃連阿膠湯治療月經(jīng)琳漓崩漏而有陰虛火旺見證者，療效很好?！端貑?評熱病論》說：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”。如果腎水虧而不足以上濟(jì)心火，心火卻移熱于胞宮之中，逼迫胞中血溢而不安于經(jīng)脈之中。則發(fā)生經(jīng)淋崩漏之證。經(jīng)血屬陰類，經(jīng)血淋漏不止，則更傷陰氣，陰氣傷則火更熾，從而導(dǎo)致一種不良的循環(huán)。通過滋陰降火的方法，而重新恢復(fù)陰陽的平衡狀態(tài)，從而達(dá)到治療的目的。
腰腿寒冷案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有一時如蟲行皮中狀。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間。伴有陽痿不舉，小便淋漓。一年半來，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽氣不達(dá)之陽郁厥證淪治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何厥冷？因而想到《傷寒淪》中曾說：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風(fēng)……”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達(dá)，故腰腿以下厥冷。
黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克 并同時服用知柏地黃丸而愈。
【解說】本案辨證分析較為詳細(xì)，在此無需多語。但是，細(xì)心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。
