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失 眠

　　失眠，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠而言。在古代醫(yī)籍中又稱為“不寐”、“不得眠”．“目不瞑”、“不得臥”。
　　現(xiàn)代研究認(rèn)為，失眠是指睡眠時(shí)間不足，或睡得不深、不熟，可分為起始失眠，間斷失眠、終點(diǎn)失眠三種．起始失眠是指入睡困難、要到后半夜才能睡著，多由于精神緊張、焦慮、恐懼等引起。間斷失眠，是指睡不寧?kù)o，容易驚醒，常有惡夢(mèng)， 中年人消化不良，容易發(fā)生這種情況。終點(diǎn)失眠，是入睡并不困難．但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，后半夜醒后即不能再入睡。老年人高血壓、動(dòng)脈硬化、精神抑郁癥患者。常有這類失眠。
　　[臨床表現(xiàn)]
　　失眠的臨床表現(xiàn)不一，輕者僅表現(xiàn)為入睡困難，或睡眠不深，時(shí)睡時(shí)醒，醒后不能再睡，嚴(yán)重者則可通宵不睡．往往與情緒變化有關(guān)，可隨著情緒的變化減輕和加重，伴有心煩、多夢(mèng)、畏光、怕聲等，在白天往往有頭暈、乏力、精神不振，記憶力減退等全身癥狀，發(fā)病時(shí)間可長(zhǎng)可短，短者數(shù)天可逐漸好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)者數(shù)日持續(xù)難愈．
　　[診斷要點(diǎn)]
　?、俣嘁娪谥星嗄昱?，或年老體弱，或久病不愈，或氏扨從事腦力勞動(dòng)者，或平時(shí)精神緊張焦慮，或有突受不良情緒刺激者．
　?、谝砸归g難以入睡，或多夢(mèng)，容易驚醒．醒后不能再睡，或徹夜不寐為主要表現(xiàn)。
　?、郜F(xiàn)代理化檢查提示有植物神經(jīng)功能紊亂，高血壓、動(dòng)脈硬化或內(nèi)分泌功能失調(diào)，有助于診斷．
　　[病機(jī)分析]
　　人的正常睡眠是大腦皮質(zhì)功能和植物神經(jīng)功能正常的表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中稱為。神”， 占代醫(yī)家雖知與腦有關(guān)，稱。腦為元神之府”，但多數(shù)認(rèn)為是心、肝、脾、腎等臟腑陰陽(yáng)氣血自然而有規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果．如《類證治找。不寐論治》中說：。陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寐。陰氣自靜而之動(dòng)則寤”，如果由于各種原因?qū)е逻@種規(guī)律的破壞，均可導(dǎo)致失眠。造成失眠的原因雖多，但不外虛實(shí)兩種，如《景岳全書。不寐》所論：不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。一般而言， 由于情志所防，肝氣郁結(jié)，心火偏亢， 氣滯血瘀，或痰火內(nèi)擾． 胃氣不和致令臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，陰陽(yáng)不循其道，¨氣不得入于陰，心神不安所致者多為實(shí)證失眠．若因老年體衰，氣血不足，或病后氣血虧損，陰陽(yáng)失調(diào)，或思慮過度，勞傷心脾致今心失所養(yǎng)，神無(wú)所主，或血虛膽怯，肝失所養(yǎng)，或心腎刁：交，虛火上擾所致者，多為虛證失眠．但在一定條件下，虛實(shí)可以相互轉(zhuǎn)化．彼此相：互影響，形成頑固性失眠。
　　總之 臟腑機(jī)能紊亂，邪氣阻滯，氣血陰陽(yáng)相對(duì)平衡失調(diào)，神志不寧是發(fā)生失眠的基本病機(jī)。
　　[辨證論治]　　使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　失眠的辨證論治， 由于其致病原因不同，臨床首先必須分清虛實(shí)，虛者有氣血馴剛之分．實(shí)者有痰、瘀、濕、火、郁熱之辨，概括其病機(jī)，總由臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和所致，所以調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)是治療關(guān)鍵，必須貫穿于治療的始終。但根據(jù)不同證候，適當(dāng)選用具有安神作用的藥物也十分重要，只有做至兩者的有機(jī)結(jié)合，才能收到預(yù)期的療效，否則片面強(qiáng)調(diào)安神，忽略整體調(diào)整，往往事倍功半，很難取得療效。
　　l。辨證用方
　　(1)實(shí)證失眠．所謂實(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中說：。邪氣盛則實(shí)。，邪氣包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火和痰飲、瘀血等。掘大量臨床報(bào)道，在失眠一證中，以痰熱、瘀血、肝火和食滯最為常見，且與情志變化最為相關(guān)，因此，“清熱化痰”、。理氣化：瘀。、。清肝瀉火。、。和胃降逆”是治療實(shí)證失眠的常用方法。
　　痰熱擾心患者平時(shí)體質(zhì)尚盛，由于突然受到情緒影響，思慮過度，致令氣機(jī)逆亂，脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕，郁而化熱，痰火內(nèi)擾，神志不安所致，多見為起始失眠或間斷失眠，表現(xiàn)為入睡困難，煩躁不安，胸悶口苦，不思飲食，或胸悶噯氣，腹中不舒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜化痰清熱，和中安神。常用黃連溫膽湯：黃連、半夏、茯苓、竹茹、枳實(shí)、陳皮．甘草。其中黃連苦寒而入心經(jīng)，為治失眠要藥，溫膽湯功能清化痰熱，全方共奏清心化痰，和胃安神之效。加入遠(yuǎn)志、人參、熟地、棗仁名十味溫膽湯(《證治準(zhǔn)繩》)，適用于痰熱擾心，氣血不足之失眠。若由五志郁火，灼津?yàn)樘?、痰涎沃心，瘀阻心脈而出現(xiàn)頑固性失眠，則加入菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、．杏仁、丹參以痰瘀并治，清心安神，或用黃連、生地、遠(yuǎn)志、天竺黃、郁金、生鐵落等煎湯，送服朱砂粉0．6--o．9克，有較好療效(焦樹德經(jīng)驗(yàn))。
　　如果痰火較盛，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，頭腦昏脹而痛，心煩易怒，白天困倦思睡，夜間精神倍增，舌紅，脈數(shù)等，可用除痰降火湯：柴胡、黃芩。半夏、青皮．枳殼。竹茹、珍珠母、龍膽草、山梔、夜交藤．
　　瘀血阻絡(luò)：心主血脈，心主神明，．故失眠與氣血關(guān)系十分密切，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，凝滯腦氣，神明受擾。癥見入睡困難，易于驚醒，惡夢(mèng)紛紜，或徹夜不寐，久治不愈，伴有煩躁不安，面部黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，脈來不暢，常用血府逐瘀湯：柴胡、桔梗、枳殼、生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花，桃仁、牛膝、甘草。本方能既疏肝理氣，又能活血化瘀，重在調(diào)整氣血平衡，可使陰陽(yáng)平通而治失眠，符合《內(nèi)經(jīng)》*疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”之意，《醫(yī)林改錨》稱。夜丌：能睡用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”．近年來， 由于瘀血導(dǎo)致失眠的報(bào)道日益增多，特別是對(duì)其他方法不愈的頑固性失眠，筆者經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論有無(wú)疢血指征，均町應(yīng)用本法。常在本方基礎(chǔ)上加入磁朱丸、生鐵落，名活血鎮(zhèn)靜湯(筆者驗(yàn)方)，其效更好。
　　心肝火旺；失眠與情志變化最為相關(guān)，”肝主。疏泄”，情志所傷每致肝氣郁結(jié)，呵本能生火”，故凡肝木有余，必致心火亢進(jìn)，心肝火旺而致失眠，法當(dāng)從肝論治，如突受情緒刺激，煩躁不安，久久不能入睡，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)者，可用龍膽瀉肝湯：龍膽草、柴胡、黃芩、山梔、當(dāng)歸、生地，澤瀉、車前子、木通清肝瀉火。若老年患者素體肝陽(yáng)偏亢，證見頭暈而脹， 目花耳鳴，性急易怒，面色潮紅，入夜難以入寐，易于驚醒。舌紅芒。黃，脈細(xì)弦．可用大定風(fēng)珠加減以平肝鎮(zhèn)靜(顏亦魯經(jīng)驗(yàn))。
　　當(dāng)患者平時(shí)多疑善慮，多愁善感，為肝郁之體，常見夜間難以入睡，即使入睡也多夢(mèng)易驚，或胸脅脹滿，喜嘆息，舌紅，脈弦，當(dāng)從疏肝解郁為主，用丹梔逍遙散：丹皮、山梔、柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草，加柏子仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮。
　　胃氣不和：由于飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，胃氣不和而致失a民，如《張氏醫(yī)道》所說：。脈滑數(shù)有力不眠者， 中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。，常用保利丸或越鞠丸加山楂、麥芽、萊菔子以消食導(dǎo)滯，繼用半夏秫米湯和胃安神。近年來也有學(xué)者提出。胃不和則“臥不安”，只是指不能平臥而言，與失眠無(wú)關(guān)，但驗(yàn)之臨床，確有因胃氣不和，消化不良導(dǎo)致失眠的．
　　(2)虛證失眠：據(jù)大量臨床資料分析，一般以心脾兩虛和心腎不交最為常見，但近來很多學(xué)者從肝膽論治亦取得較好療效，因此，補(bǔ)益氣血，交通心腎，柔肝養(yǎng)血和益氣鎮(zhèn)靜是協(xié)調(diào)臟腑功能，治療虛證失眠的關(guān)鍵．
　　心脾兩虛：這類病人往往由于年老體衰，氣血虧損或思慮過度，勞傷心脾所致，傷于心則陰血暗耗，神不守舍，傷于脾則食少形疲，血?dú)怆y復(fù)．由于血不養(yǎng)心，故成失眠，常見多夢(mèng)易醒，或早醒不能再睡，心悸健忘。體倦神疲，飲食無(wú)味，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)常用歸脾湯：黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志茯神、酸棗仁，木香．龍眼肉，甘草。筆者根據(jù)黃連能引藥入心經(jīng)，常在方中加入川連粉0．3克吞服，其效倍捷。若患者平時(shí)心氣虧虛，遇事善驚，失眠多夢(mèng)，或心悸心慌，容易驚醒，舌淡脈細(xì)者，當(dāng)以益氣鎮(zhèn)靜為主，可川安神定志丸，若偏于心血虛者，如婦女更年期或神經(jīng)官能癥，川甘麥大棗湯，或在方中加百合以養(yǎng)心安神，兼補(bǔ)肝氣，加龍齒，琥珀安神定驚、名百合龍琥甘麥大棗湯(魏長(zhǎng)春驗(yàn)方)其效更好．筆者常用琥珀粉、珍珠粉各0．6克，睡前吞服，屢用屢驗(yàn)。
　　心腎不交：心主火，腎主水，心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，心腎交通，睡眠才能正常。若由于情欲妄動(dòng)相火偏亢或年老腎陰虧損，心火偏旺均可導(dǎo)致心腎不交而見心煩難以入睡，或五心煩熱，頭暈耳鳴、口舌生瘡， 口干腰酸，遺精滑精，舌紅脈細(xì)數(shù)等，究其實(shí)質(zhì)在心腎功能失調(diào)，故當(dāng)協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，交通心腎，常用丈泰丸、黃連三份、肉桂二份， 和勻研服，每次服3克，一日二次)，或用黃連阿膠湯亦佳。近代學(xué)者提出心腎不交有陰虛陽(yáng)虛之分，如《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為，若失眠伴心煩、心悸、健忘、眩暈、腰酸、咽干潮熱、盜汗，舌紅絳等陰虛火旺之證為陰虛心腎失交，可用天王補(bǔ)心丹合交泰丸。若有畏寒、腰酸發(fā)涼，精神萎靡，舌淡紫而暗等元陽(yáng)虛衰之象，則屬命門火衰，不能上濟(jì)于心所致，治療可用金匱腎氣丸或右歸丸，皆屬可取。筆者在臨床中根據(jù)。半夏得陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)”之論，常用半夏9克，夏枯草15克濃煎服之，常能達(dá)到協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，交通心腎之效．
　　另外，上海中醫(yī)學(xué)院經(jīng)驗(yàn)方安神補(bǔ)心丸(丹參、五味子、石菖蒲、珍珠母，夜交藤、旱蓮草、菟絲子、女貞子、生地黃．合歡皮)既能補(bǔ)腎，又能養(yǎng)心安神，使心腎交通，對(duì)失眠健忘，頭暈耳鳴、心悸腰酸者較為適宜。若老年：血壓偏高，動(dòng)脈硬化，失眠善忘，心悸頭暈，舌紅苔薄，脈細(xì)泫者，可用孔圣枕中丹加味(龜板30克、龍骨30克，遠(yuǎn)志6克、菖蒲9克，柏子仁9克，炒棗仁15克、夜合花9克)．
　　肝膽兩虛；論失眠之虛，雖強(qiáng)調(diào)心脾和腎，但據(jù)臨床所見，肝膽之虛亦不容忽視，早在仲景用酸棗仁湯治。虛勞虛煩不得眠。即從肝郁血虛立法，而《本草經(jīng)疏》說：。病后不~I-II~，屬膽虛”，《慎齋遺書》說，。膽寒不眠，棗仁炒為末，竹葉湯下三、四錢”，則從膽虛立法，可見補(bǔ)養(yǎng)肝膽亦是治療失眠的大法。故臨床若見肝病日久，身體虧虛，虛煩而難以入睡或入睡后容易驚醒，終日惕惕，膽怯恐懼，遇事易驚，舌淡，脈細(xì)弦等，可從補(bǔ)益肝膽，養(yǎng)血安神，用酸棗仁湯(酸棗仁9克，茯神9克、知母10克、川芎9克，甘草3克)合真朱丸(真珠母龍齒、棗仁、柏子仁，當(dāng)歸、地黃、人參、茯神，犀角、沉香)。
　　酸棗仁一味，既能安神定志，又具補(bǔ)養(yǎng)之功，對(duì)肝血虧虛之失眠尤為適用，前人有生棗仁治多眠，炒棗仁治失眠的說法，近人作動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)，未見如此相反作用，但根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)治失眠以炒棗仁為好，也可將酸棗仁研粉， 中午或晚上睡日汀各吞服3克，若口；于膽氣虛弱所致，則可選用參胡溫膽湯(黨參， 柴胡、麥冬、茯苓、桔梗、橘紅、香附、半夏、枳實(shí)、竹茹)，隨證加減，靈活運(yùn)用。
　　鑒于失眠癥情不一，有些失眠很難分清虛實(shí)，或?yàn)樘撝袙秾?shí)．故當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，隨機(jī)應(yīng)變，對(duì)于這類失眠，筆者經(jīng)驗(yàn)，用柴胡加龍骨牡蠣湯(柴胡，黃芩、半夏．人參、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣，生姜、大棗、大黃，鉛廾一一可用生赭石代)。多能取效。實(shí)驗(yàn)證明，本方長(zhǎng)于調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，使其興奮與抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又無(wú)導(dǎo)砌倦怠之弊．為調(diào)補(bǔ)、安神之良方。
　　2．輔助治療
　　失眠除用上述藥物辨證論治外，可配備其他療法。
　　(1)針刺療法
　　針刺常用穴位：內(nèi)關(guān)、神門、安眠、足三里、后溪。常用穴：風(fēng)池、百會(huì)、絲竹空、中脘、脾俞、肝俞、 三陰交、 心俞、 腎俞， 神門、關(guān)元、氣海、行間、命門、上述穴位可交替選用，每次選2—5穴即可，均用輕刺激，留針10分鐘左右。其中關(guān)元、命門，氣海、足三里等穴，可并用灸法。
　　(2)耳針療法
　　耳針療法對(duì)失眠也有較好療效，選穴心．腎、神門、皮質(zhì)下。腦、腦干等，根據(jù)不同類型配以相應(yīng)耳穴，如胃氣不和加脾．胃；肝氣郁結(jié)加肝、膽、胰：痰熱加膽、肺、胰等，對(duì)屬實(shí)證者，手法宜重。類似瀉法，對(duì)屬虛證者，手法宜輕，類似補(bǔ)法。
　　(3)單方療法
　　酸棗樹根(鼠李科酸棗)連皮30克，丹參12克，水煎服，每日一劑，適用于一般失眠．參味合劑：太子參20克，水煎三次，濃縮至20毫升，五味了30克，加5096酒精15毫升，酸棗仁30克加60嘆酒精15毫升，兩藥備浸七至十天，取上清液．三液混合再加糖漿30毫升，每日二次，每次15毫升，適用于失眠、心慌乏力者。
　　(4)飲食療法
　　核桃肉、烏芝麻，桑葉各30克，共研搗為丸，每丸3克，一日二次，每次三丸，開水吞，適用于老年動(dòng)脈硬化，頭暈失眠，腰酸者．蓮子芯2克，生甘草3克，開水沖泡代茶，每日數(shù)次，適川于心火內(nèi)熾聽致的：頃躁失眠。
　　生百合100克，加水500毫看，文火煎煮、熟爛后加白糖適量，分二次服食，適用于病后余熱未清，心陰不足的虛煩失眠．
　　丹參30克，煎汁去渣，加冰糖，粳米適量，制成藥粥，每日臨睡服，適用于瘀血引起的失眠多夢(mèng)． ，
　　由于失眠屬于心神的病變，一般來說，預(yù)后良好，但往往與情志變化有關(guān)，故應(yīng)注意精神方面的調(diào)節(jié)，首先必須解除煩惱， 消除顧慮，避免情緒緊張，保持樂觀情緒，睡前不要服用煙酒濃茶等刺激之品，居室要保持安靜，避免強(qiáng)光或噪聲，同時(shí)每日要適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，近來毛很多研、究證明，失眠與機(jī)體生物鐘規(guī)律被破壞有關(guān)，因此按時(shí)作息，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，具有十分重要的意義．