郁 證
郁證是由情志不舒、肝郁氣滯引起的一類病證。
廣泛的“郁”，泛指外感、內(nèi)傷諸多因素而引起的人體氣機(jī)的郁結(jié)或留滯不通。例如劉河間說： 。濕病本不自生，因于火熱拂郁．水液不能宣通，即停滯而生水濕也。，即是捐外感所致的“郁”；狹義的“郁”，即“郁證”．專指情志病而言，即如朱丹溪說。氣血沖和．百病不生，一有拂逆，百病生焉。故人身諸?。嗌谟??！钡はm把郁證分作氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁六種．并立越鞠丸一方統(tǒng)治諸郁。但六郁多以氣郁為其先因，而后變生諸郁。如氣滯而血瘀．氣滯而生痰等等．又，五臟之氣，都可因情志之變而郁滯，但以肝氣郁滯為主．誠如王孟英說。 “肺主一身之表。六淫之病，多從肺起；肝主一身之里，七情之?。鄰母紊?。因此，可以說郁證也就是以肝郁氣滯為基本病機(jī)的病證。
中醫(yī)學(xué)對于七情致病一向極為重視．自愛內(nèi)經(jīng)》以降，直到今天，幾乎所有的醫(yī)家， 在他們的論著和臨床醫(yī)案中都涉及到有關(guān)于這一方面的認(rèn)識和治驗(yàn)。內(nèi)容極其豐富，極具特色，對于我們分析和治療由七情所傷而引起的許多常見病和疑難病，極有幫助．
[臨床表現(xiàn)]
精神抑郁，面色暗滯，胸脅滿悶，常欲長長嘆息一聲為快，或情緒易于激動， 煩躁多怒，或焦慮莫名，或多思善疑，或終日默不作聲．脅、背、少腹脹痛，痛點(diǎn)多不固定?；蜃杂X胃脘脹滿不舒，或自覺腹部包塊， 攻沖疼痛。咽喉部常有異物感，咯之不出，吞之不下，并往往隨情緒的好壞而時輕時重?；蛟陬i前結(jié)為癭瘤，或在乳房捫及結(jié)塊。女性常見痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)將至或經(jīng)期乳房脹痛，甚至手不可觸，而月經(jīng)一過，卻毫無痛楚。
日久失治，見證更為復(fù)雜． 或頭痛，眩暈、目赤、煩躁多怒，口苦咽干，便秘尿赤：或胃痛、嘔吐、噯氣頻頻、腹痛、腹瀉；或心悸、怔仲、失眠、健忘：或咳嗽、氣喘、胸痛、咯血，盜汗、潮熱、腰膝酸軟。 如此等等，不一而足。
[診斷要點(diǎn)]
①有境遇不良、精神受刺激，惱怒憂思，情志抑郁的病史。
②其病狀有隨情志變化而出現(xiàn)、消失或增減的特點(diǎn)。
③肝之經(jīng)脈，絡(luò)陰器、抵少腹，挾胃、絡(luò)膽、屬肝、貫膈，布脅肋，循喉嚨、入頏顙，連目系、上出額，與督脈會于巔．肝氣郁結(jié)，多見上述部位、臟腑器官的病變．
?、苊}象沉弦，或弦長，或沉澀．
[病機(jī)分析]
郁證的病位主要在肝，但與其他臟腑亦密切相關(guān)。
肝的生理功能除主藏血之外，主疏泄是另一重要功能．。疏”和。泄”在字義上均有。通”的意思．肝主疏泄，意即在正常生理狀態(tài)下，肝有疏通人體氣機(jī)，使之調(diào)和暢達(dá)的作用。這一功能，約略言之，與膽汁的正常分泌、二便的正常排泄、脾胃的正常納化運(yùn)布以及女性的月經(jīng)正常與否有直接的關(guān)系。
如果其人性情執(zhí)拗多偏，或性格內(nèi)向，事不如意，不能排解或自釋，情懷抑郁， 遂致肝失疏泄之常：氣滯于里，蘊(yùn)結(jié)不通，于是發(fā)為諸?。@就是前人著作中常常談到的oJLe郁致疾。。氣滯于里的見證，為脹，為痛，或走竄不定，迫于上則噯氣不斷，趨于下則矢氣頻加。精神愉快時，則各種痛苦仿佛若無，稍遇刺激，則癥狀加?。?br> 肝郁日久，可發(fā)生諸多病理變化：肝氣蘊(yùn)結(jié)化火，則為肝火；氣滯則津液不得正常流通，則聚濕成痰：氣滯血亦滯，則進(jìn)一步演變成氣滯血瘀等等，見證極為復(fù)雜。
郁證本為實(shí)證，益實(shí)者邪氣實(shí)也。但延久失治，耗氣耗血，損陽傷陰．在所難免，此即因?qū)嵍绿摗Ｆ渲凶顬橹苯佑绊懙氖瞧⑽福焊螝夥肝竸t胃失和降而嘔；肝氣乘脾則脾失健運(yùn)而脹；久之則脾胃皆虛，于是食少、便溏、短氣、乏力，面色不華， 胃脘綿綿作痛，舌淡。脈弱，種種虛象畢呈。五臟之火以肝火最為橫暴，不唯劫爍胃液，而且下汲腎陰，真陰既虧，則陽亢無制，輕則肝陽化風(fēng)而眩暈，重則絡(luò)破血溢而為中風(fēng)：木火內(nèi)熾，迫于肺，則為咳喘咯血，加于心，則為譫語昏狂。 憂思郁怒，積久不解，心氣心陰亦為之耗傷，心失所養(yǎng)，則神明惑亂，于是心悸怔忡、失眠健忘，哭笑不由自主．種種見證，亦紛至沓來。由此可見，肝郁氣滯及其發(fā)展變化，雖在于肝，但可累及全身所有臟腑，正因?yàn)槿绱?，前人才釋。肝”為。干也。．從生理上講，藏血與疏泄關(guān)乎氣血的輸布流通；從病理一L講，便是。干擾”，。千犯”的意思了。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
郁證的辨治大法，約有以下三點(diǎn)：
1。肝郁氣滯，為病時間不長者，以疏肝理氣為主。如李用粹《證治匯補(bǔ)》所說：。郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。但須注意，肝藏血，又為剛臟，內(nèi)寄相火，故順氣藥之用應(yīng)當(dāng)適事為度，不能過于香燥，否則肝氣未疏，而肝血肝陰先傷。
2．日久，則須注意是否已經(jīng)化火，是否兼夾痰濁、瘀血、濕，食，如有兼夾，法當(dāng)兼顧．肝郁化火者，慎不可與初病同法，蓋疏肝理氣藥都不免辛溫香燥升提，用于氣滯固屬對癥，用于肝火，則無異于抱薪救火。
3。肝郁至于虛損，便以虛損為主，其治自以扶正為急。大抵氣虛者益其肺脾，血虛者養(yǎng)其心肝，陽虛者溫補(bǔ)脾腎，陰虛者滋養(yǎng)肝腎。一切儕燥、升提、破氣，破血之品，皆屬禁例。
(1)肝郁氣滯
證見精神苦悶，情緒不寧，背脅脘腹脹痛或竄痛，噯氣頻頻，或干嘔惡心，納呆，其脹與進(jìn)食多少無關(guān)，不食也脹。大便不爽．脈沉弦。治宜疏肝理氣，常用柴胡疏肝散加減，藥如：柴胡、赤芍白芍、枳實(shí)、制香附、川芎，陳皮，甘草．氣郁則升降樞機(jī)不利，故用柴胡之升、枳實(shí)之降以調(diào)暢之：肝為剛臟，非柔潤不克奏功，故復(fù)用芍藥、甘草柔肝緩急，此仲景四逆散之用藥。氣血相依，氣滯血亦滯，用香附，川芎，一行氣，一活血，俾氣血周流，則郁結(jié)自散，此又合丹溪越鞠丸立方之義。
此方為肝郁氣滯常用有效之方．痛甚常加延胡索．川棟子、郁金以增加活血理氣止痛之功。舌紅、口苦、脈數(shù)，身熱、心煩，為肝氣郁久化火之象，加蒲公英、丹皮， 既有清肝熱，散郁滯之效，又無苦寒傷中之弊。舌淡，苔白兼寒者，加桂枝、吳萸溫肝行氣．噫氣頻頻，重鎮(zhèn)降逆之藥不可便投，蓋肝郁不舒，正欲借此為出路也。脘悶腹脹，亦不宜多用辛溫香燥，須知肝氣愈燥愈橫，肝陰愈燥愈虛，克削太過，氣未順而脾胃已受其害矣。 臨床所見。有明明為肝氣不舒而投以上述疏肝之劑卻無效果，或自覺心下脹滿難受，但理氣之藥不應(yīng)。多為氣病久不得愈，血絡(luò)瘀滯所致，舌色黯，脈沉澀，宜兼通血絡(luò)，藥如旋復(fù)花、茜草。桃仁、紅花、歸須、澤蘭。此清人王旭高法。也有氣郁兼痰，單用理氣無效，或暫得小效而不久又復(fù)發(fā)如故者，何夢瑤本楊仁齋《直指方》。調(diào)氣必先豁痰。之意，進(jìn)而提出；。氣為清(無形)，滯而痰凝血瘀，則濁矣，不治其痰血，則氣不行．”挾瘀已如上述，挾痰則常用半夏、、橘紅，白芥子之類。也有肝氣脹甚，疏之不愈或反更甚， 口燥咽干，喉中介介如梗狀，倦怠喜臥，舌紅、脈細(xì)。此為肝腎陰虧，肝失濡潤，治宜以柔濟(jì)剛，水中泄木，此即前人所謂。疏肝不應(yīng)，當(dāng)用柔旰”，方用一貫煎加減，藥如：生地、當(dāng)歸、杞子、麥冬、白芍、川楝子、生麥芽。柏子仁、全瓜萎?；蛄兜攸S湯合逍遙散化裁之．此則取高鼓峰滋腎生肝飲意。
(2)肝氣上逆
證見精神苦悶，煩燥，自覺有氣或有形之物自下而上，攻沖悶亂，腹或痛，或不痛，時發(fā)時止．或自覺心中冰冷，雖飲熱湯也不能溫，或以中寒而用辛熱之藥亦不能解．痰多，兼見胸悶，惡心嘔吐，舌苔白膩或黃膩．此為肝氣挾痰上逆之證，臨床時有所見，即古人稱為。奔豚氣”者，多由精神緊張恐懼， 憂思惱怒?；蚯閼岩钟羲?。筆者常用奔豚湯(當(dāng)歸、川芎、桑白皮(代李白皮)、茯苓、法半夏、黃芩、白芍、葛根、甘草、生姜)為基礎(chǔ)，隨證加減，加吞礞石滾痰丸， 每次6--9克，每日二次，連用5天，或服三天，停三天，再用三天停藥。如不用滾痰丸則無效。此個人一得之愈，僅供讀者參考。
(3)氣滯痰凝
見證有二；①頸前癭瘤，一個或多個，或大或小，兼見胸悶氣短，煩燥易怒，痰多；苔膩，脈弦滑，但亦有毫無其它感覺者。②喉中異物感，心情憂郁，噯氣厭食，苔白膩，脈沉弦或弦滑，此即中醫(yī)所稱之梅核氣。二證皆為氣滯痰凝所致均以疏肝化痰為法?！`瘤常用二陳湯、藻藥散加味，藥如半夏、茯苓、橘紅，制香附、郁金、黃藥子、海藻、牡蠣、昆布，莪術(shù)、夏枯草，炒白芥子．黃藥子一般用量為6—10克， 不可過量。梅核氣常用半夏厚樸湯加味，藥如半夏、厚樸、蘇梗、綠萼梅、石菖蒲、全瓜蔞、香橡皮、旋覆花．頑固不愈者，多屬頑痰膠結(jié)，氣機(jī)失暢，筆者亦加用礞石滾痰丸，一日一次，每次6—9克，連用2--3日，瀉下粘痰后即停用，不可多服久服，恐傷正氣．身體虛弱者偶可一用．更不宜多用，蓋此時之用藥，猶如兵家之偷營竊寨，可一而不可再也。
(4)氣郁化火
證見煩躁易怒，面赤目赤，胸脅悶脹，頭目眩暈，嘈雜吐酸，頭痛耳鳴， 口苦咽干，大便于結(jié)，尿黃，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火．常用丹梔逍遙散加味方， 藥如：丹皮、梔子、苦丁茶、白芍、酒炒大黃、羚羊粉、鉤藤、滑石、菊花、黃芩、生地、青皮、夏枯草。原方中有柴胡、白術(shù)、 當(dāng)歸， 當(dāng)去之。肝氣郁滯，白術(shù)嫌其鈍；肝火上炎，當(dāng)歸嫌其溫，柴胡嫌其升。此用方之靈活處。’非苦寒直折之梔、芩、大黃，不足以折其炎上之威；火熱直盛，其陰必傷，故又有取于白芍、生地；苦丁茶、滑石與大黃相配，則是導(dǎo)火下行之義．羚羊清肝熱最力，宜研吞， 每次1—2克。嘈雜吐酸是肝火犯胃，用左金丸(黃連、吳萸6：1)。頭痛眩暈，為肝火引動肝風(fēng)，加生牡蠣或石決明以潛陽息風(fēng)。五臟之火以肝火為最橫，肝火熾盛無制，常見咯血鮮紅，鼻衄如注，古人稱之為。木火刑金。，宜大黃黃連瀉心湯?；饎菀?平，可撤去大黃等苦寒之藥，改用沙參、二冬、川貝、石斛、生枇杷葉、桑白皮之類清金制木，其中貝母不僅有降氣化痰之功，而且也具解郁之長，用于氣郁化火之證，頗為合拍，即張介賓化肝煎之用法。
(5)氣滯夾瘀
證見胸脅脹痛或刺痛，或胸肋痞悶不舒，局部喜揉按或捶打，喜熱飲，或見頑固失眠，怔忡健忘，精神恍惚，舌黯，脈沉弦．治宜疏肝活血，輕證用旋覆花湯加減，藥如旋覆花，茜草、青蔥管、制香附、赤白芍、枳殼、．桃仁泥、紅花、青皮、降香、丹參、柏子仁。重證用血府逐瘀湯，即活血之桃紅四物湯與理氣之四逆散合方加桔梗、牛膝，一升一降，一氣一血，大有巧思，用之多效。此清人王清任生平得意方。
(6)肝氣乘胃
證見胃痛，伴見惡心，嘔吐，噯氣嘈雜，吐酸，苔白膩，脈弦滑．治宜泄肝和胃，常用左金丸合二陳湯，藥如黃連．吳萸、法夏，茯苓、陳皮、煅瓦楞子、川楝子，香附、蘇梗。
(7)肝氣乘脾
證見腹痛而脹，腹瀉，痛一陣，泄一陣，得泄反覺暢快。兼見胸脅脹悶，食少，噯氣，舌淡，脈弦，治宜抑肝扶脾，方如痛瀉要方．方用白術(shù)健脾止瀉，佐陳皮以行滯；白芍柔肝緩急，佐防風(fēng)以疏肝，堪稱精當(dāng)。
(8)肝郁脾虛
肝郁氣滯，蘊(yùn)結(jié)不解，恃強(qiáng)凌弱，則引起脾虛，證見食少，納呆，食后脘腹脹滿，或脘痛隱隱。喜暖喜按，得食痛減，大便溏，面色蒼黃，煩躁易怒，舌淡，苔薄膩，脈左弦，右緩弱，治宜緩肝以扶脾，王旭高舉炙草．白芍、大棗、橘餅、淮小麥為藥例，以芍藥甘草湯緩肝，甘麥大棗純甘益脾，橘餅行滯暢中。乃葉天士法。郁而至虛，則以虛為主，扶弱抑強(qiáng)， 自為不易之法．筆者常用者為黃芪建中湯與香砂六君子湯二方，大抵脾虛寒而脘痛者用黃芪建中，略加行氣之品，藥如黃芪，桂枝、白芍、炙甘草，炮干姜、砂仁、木香，飴糖：納呆腹?jié)M者用香砂六君，酌加疏肝之藥，藥如太子參、白術(shù)，茯苓、炙甘草，砂仁、陳皮、木香、蒺藜，蒲公英。
(9)郁損心脾
氣郁日久，耗氣耗血，心脾兩傷，證見面色不華，．頭昏，怔忡，健忘，夜夢紛紜，與飲食減少，頭昏短氣乏力并見，舌淡，脈細(xì)弱。治宜心脾兩補(bǔ)，常用歸脾湯。方中人參(或黨參)、炙草、黃芪，白術(shù)，茯苓益氣健脾，當(dāng)歸，棗仁，桂元肉、炙遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，稍佐木香行補(bǔ)藥之滯。病起于郁是原因，氣陰受損是后果，故此際不可再用理氣之品耗氣傷陰，務(wù)期正氣足，虛損復(fù)，而郁自解，不與初病肝郁氣滯者同法。
(10)郁損真陰
氣郁日久，化火傷陰，陰虛陽亢，虛火內(nèi)擾，證見面白顴紅，．頭目眩暈，心悸心煩，失眠易怒，口干咽干，食少干嘔，腰酸膝軟，潮熱盜汗，遺精，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅而瘦，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)陰潛陽為主，常用復(fù)脈湯去姜桂，藥如：炙甘草、阿膠、西洋參(或太子參)、麥冬、生地、酸棗仁。腰酸加山萸肉、懷牛膝，頭暈心悸加炙龜板、白芍、枸杞子，菊花，食少加山藥、蓮子，精血大虧加紫河車。原則上苦寒沉降，疏散發(fā)越、通下滲利之品，俱當(dāng)禁用。以免重傷陰液，萬劫難復(fù)。
郁證治法，大率如是。一般地說，新病、暴病者，用疏肝理氣法，其郁易解，病久則情況逐漸趨于復(fù)雜，或肝郁化火，或氣滯痰凝，或氣滯絡(luò)瘀。其治便宜兼顧，始克奏功。日久不愈，則因?qū)嵍绿?，肝失疏泄之常．愈壅愈盛，恃?qiáng)凌弱，則乘脾犯胃。氣血兩耗則心脾失養(yǎng)；郁火內(nèi)熾，則真陰銷爍．步入虛損之途。則唯有扶助正氣一法．以期脾胃健，真陰復(fù)滯者通，結(jié)者化。
肝郁氣滯是情志所致之病，故患者需要有一個愉快的心態(tài)環(huán)境．醫(yī)生應(yīng)耐心向患者說服，開導(dǎo)，。以識遣識，以理遣情。。使其正確認(rèn)識和對待一切事物．這就是。心病還須心藥醫(yī)”的道理所在．
