IgA 腎 病
IgA腎病是指腎活檢免疫病理檢查在腎小球系膜區(qū)有IgA免疫復(fù)合物為主的顆粒樣沉積，同時(shí)有系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增多，系膜區(qū)電子致密物沉積，臨床上以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。因?yàn)?968年法國(guó)學(xué)者Berger首次報(bào)告，故又稱為“Berger病”?，F(xiàn)已公認(rèn)IgA腎病是全世界最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，也是導(dǎo)致終末期腎衰常見的原因之一。其發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，白種人和黃種人的發(fā)病率明顯高于黑種人，歐美國(guó)家的發(fā)病率約在工O％左右，而我國(guó)和東南亞地區(qū)的發(fā)病率可以高達(dá)30％一40％，進(jìn)入腎功能不全者可達(dá)20％一30％。本病可發(fā)生于任何年齡，但80％發(fā)生在16—35歲。臨床以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿和/或蛋白尿、腰痛等為主要特征。由于本病發(fā)病原因和病理機(jī)制迄今還不明了，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏有效的治療方法和控制措施，因此，人們寄希望于中醫(yī)藥，通過運(yùn)用現(xiàn)代科研方法，發(fā)揮中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，以期尋求治療IgA，腎病的有效方法。
中醫(yī)學(xué)可根據(jù)IgA腎病的臨床特性，將IgA腎病歸屬于尿血、血淋之中。《內(nèi)經(jīng)》中有“胞移熱于膀胱，則癃溺血”，“悲哀太甚則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)為心下崩，數(shù)溲血也”記載。張仲景也指出：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通”，“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！本J(rèn)為尿血的病機(jī)與下焦的熱盛有關(guān)。唐宋時(shí)期認(rèn)識(shí)尿血的病機(jī)突出了虛證的重要性，如房勞、虛損、虛熱等。清代醫(yī)家則重辨證論治，如《血證論》對(duì)尿血的辨治則以虛實(shí)為綱，內(nèi)外因?yàn)槟?，“外因乃太陽、陽明傳?jīng)之熱結(jié)于下焦”，“內(nèi)因乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室，”“尿血治心肝而不愈者，當(dāng)兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧，蓋此證原是水病累血，故治水即是治血。”提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血為治療血證的四大綱要?，F(xiàn)代則認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，可按急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期進(jìn)行分期分階段辨證論治，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢(shì)。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
IgA腎病的病因概而言之主要有外邪侵襲，素體陰虛、氣虛或氣陰兩虛，勞累過度，飲食不節(jié)，情志失調(diào)以及治療不當(dāng)?shù)?。其中，感受外邪，特別是風(fēng)濕熱毒是本病的主要外因；腎元虧虛，腎體受傷則是發(fā)病的主要內(nèi)因；而勞累過度，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，汗出當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水等則常為本病發(fā)病誘因。如《太平圣惠方》曰：“虛勞之人，陰陽不和，因生客熱，則血滲于脬，血得溫則妄行，故因熱而流散，致滲于脬而尿血也。”本病常因外感風(fēng)熱、濕熱或風(fēng)寒，寒濕人里化熱，或咽炎乳蛾瘡毒等邪毒，或濕熱下受，或情志失調(diào)等而急性發(fā)作。通常起病較急，尤以風(fēng)熱濕毒為甚。但是，也有些患者隱匿起病，大多在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。IgA腎病的病位常以腎為病變中心，并可涉及肺、脾、肝等。其病性多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛主要是陰虛和氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)則為外感、濕熱、瘀血等。急性發(fā)作期多以邪實(shí)為主，慢性進(jìn)展期則以正虛或虛實(shí)夾雜為主。其病勢(shì)多為風(fēng)、熱、濕、毒等外邪侵襲，由外及里，從上而下，或濕熱下受，波及于腎，終致腎體受損。劉宏偉等通過對(duì)IRA腎病中醫(yī)辨證規(guī)律的研究，發(fā)現(xiàn)本病的本虛之中其病機(jī)轉(zhuǎn)化，多呈現(xiàn)陰虛一氣陰兩虛一陰陽兩虛轉(zhuǎn)化的過程。而且，常因外感勞累、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等誘因而呈急性發(fā)作，使病情進(jìn)一步加重。葉任高則認(rèn)為，該病多為正虛邪戀，正虛為主，腎氣虧虛，腎體受傷是發(fā)病的主要內(nèi)因，而過度勞累、飲食不節(jié)、汗出當(dāng)風(fēng)等則為本病的發(fā)病誘因。一般而言，正虛為陰虛、氣陰兩虛，邪戀為外感、濕熱、瘀血等，尤其重視瘀血的致病特點(diǎn)。病機(jī)轉(zhuǎn)化是陰虛、氣陰兩虛和陰陽兩虛，在外感、勞累、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩氐恼T發(fā)下，使病情加重。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
1．病因病理 IgA腎病多在呼吸道或消化道感染后發(fā)病，故認(rèn)為其病因多與呼吸、消化系統(tǒng)感染有關(guān)，但至今致病抗原尚未找出。大致認(rèn)為與粘膜免疫有關(guān)。免疫病理檢查顯示單純IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積，其特征一般呈塊狀或分散的粗大顆粒分布，有的病例尚可見小血管壁也有IgA沉積。G沉積物的分布常與IgA相同。亦大多并有IgG沉積，但未見IgD和IgE的沉積。在光鏡下，多數(shù)以彌漫性系膜增生病變?yōu)榈湫透淖?，包括系膜?xì)胞的增生和系膜基質(zhì)的增加。Masson三色染色?？稍谙的^(qū)發(fā)現(xiàn)有嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，常為塊狀分布于副系膜區(qū)。1982年WHO正式將IgA腎病的腎損害分為5級(jí)： 工級(jí)：光鏡大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)部位有輕度系膜增生伴(不伴)細(xì)胞增生。稱輕微改變，無小管和間質(zhì)損害。Ⅱ級(jí)：少于50％的腎小球有系膜增生，罕有硬化、粘連和小新月體，稱不嚴(yán)重的變化，無小管和間質(zhì)損害。Ⅲ級(jí)：局灶節(jié)段乃至彌漫腎小球系膜增生伴細(xì)胞增生，偶有粘連和小新月體。稱局灶節(jié)段性腎小球腎炎。偶有局灶間質(zhì)水腫和輕度浸潤(rùn)。Ⅳ級(jí)：全部腎小球示明顯的彌漫性系膜增生，經(jīng)?？梢姷交膹U的腎小球。少于50％的腎小球有粘連和新月體。稱彌漫性系膜增生性腎小球腎炎。有明顯的小管萎縮和間質(zhì)炎癥。V級(jí)：與Ⅳ級(jí)相似但更嚴(yán)重，節(jié)段和(或)球性硬化、玻璃樣變、球囊粘連。50％以上的腎小球有新月體，稱之為彌漫硬化性腎小球腎炎。小管和間質(zhì)的損害較Ⅳ級(jí)更嚴(yán)重。
腎組織病變的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)，所以腎活檢是很好的判斷預(yù)后的指標(biāo)。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀鏡下血尿和蛋白尿，腎活檢常屬工或Ⅱ級(jí)。發(fā)作性肉眼血尿者常為工一Ⅲ級(jí)。有腎病綜合征表現(xiàn)及高血壓者常為Ⅳ一V級(jí)。
2．發(fā)病機(jī)制 IgA腎病的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。多種因素與發(fā)病有關(guān)。目前比較一致的看法是IgA腎病為免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病。由于病毒、細(xì)菌及某些食物成分(如谷蛋白)等可疑抗原的作用，粘膜水平抗原清除缺陷，肝臟等對(duì)免疫復(fù)合物清除功能受損，IgA產(chǎn)生調(diào)節(jié)缺陷，形成大分子IgA免疫復(fù)合物的聚集物，沉積于腎小球系膜區(qū)，經(jīng)過細(xì)胞因子的參與，如白細(xì)胞介素一1(IL一1)、白細(xì)胞介素一6(IL一6)等，激活炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生氧自由基，造成腎小球的損傷而致病。另外，有人報(bào)道血液動(dòng)力學(xué)的異常、凝血纖溶狀態(tài)以及遺傳因素等，在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過程中亦起一定的作用。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
目前中西醫(yī)結(jié)合研究IgA腎病尚處在萌芽時(shí)期，還沒有一套系統(tǒng)的理論和方法。在腎臟病理與中醫(yī)辨證分型的結(jié)合點(diǎn)上，出現(xiàn)了較好的苗頭。由于IgA腎病是一種必須經(jīng)過腎穿刺活檢進(jìn)行免疫病理檢查才能確診的腎小球疾病，臨床有時(shí)無癥可見，無證可辨，中醫(yī)學(xué)屬于“潛證”范圍，所以提出了辨病(腎臟病理)與辨證相結(jié)合的方法。如陳以平認(rèn)為系膜細(xì)胞增生性腎炎多屬外感初起、風(fēng)濕熱毒浸淫，宜清熱解毒為主，局灶節(jié)段性腎小球硬化多夾虛夾瘀，重在活血化瘀。結(jié)合臨床癥狀分析，對(duì)病程較長(zhǎng)，持續(xù)鏡下血尿或兼有蛋白尿者，以氣虛夾瘀型多見。謝天忠將IgA腎病的病理過程初步分為初期、穩(wěn)定期、后期和復(fù)發(fā)期，認(rèn)為初期病在脾胃，后期和復(fù)發(fā)期病在肝腎，并分型論治，取得良好效果。劉宏偉則認(rèn)為將本病按急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期兩期進(jìn)行分期分階段的辨證分型較為合理，如果IgA腎病發(fā)展至腎功能衰竭，自當(dāng)按慢性腎衰進(jìn)行辨證論治。
[臨床表現(xiàn)]
1。發(fā)作性肉眼血尿 此為明確診斷做腎活檢的最常見的臨床表現(xiàn)。通常于上呼吸道感染(扁桃體炎等)、急性胃腸炎、骨髓炎、腹膜炎、帶狀皰疹等感染后，偶于疫苗注射后或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)幾乎同步出現(xiàn)。有人稱之為咽炎同步血尿。肉眼血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，通常少于3天。有時(shí)可伴有輕微全身癥狀，如肌肉痛、尿痛及腰背痛、低熱。尿細(xì)胞形態(tài)以變形性為主，提示腎小球源性血尿，但有時(shí)也見到混合性血尿。多見于青少年。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細(xì)胞可消失，亦可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鏡下血尿。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。
2．鏡下血尿伴／不伴無癥狀性蛋白尿 多半在對(duì)學(xué)生的過篩檢查和參軍、婚前體檢等常規(guī)健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。深圳地區(qū)由于提高了群體性體檢率，常常在單位群體體檢中發(fā)現(xiàn)有不少的患者，然后動(dòng)員做腎活檢確診。為兒童和青年人IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)。
3．蛋白尿 IgA腎病患者多數(shù)表現(xiàn)為輕度蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量<1g。少數(shù)病人(10％一24％)出現(xiàn)大量蛋白尿甚至腎病綜合征。光鏡下多表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎，而出現(xiàn)腎功能不全、高血壓和貧血等癥狀有隨腎臟病理改變加重而增多的傾向。
4．其他 近年來逐漸認(rèn)識(shí)到，IgA腎病患者除上述典型臨床表現(xiàn)外，尚可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征(新月體腎炎)、急性腎功能衰竭以及其他表現(xiàn)如突發(fā)腰痛、腹痛劇烈伴血尿，因此，本病可呈多種多樣的臨床表現(xiàn)。
[并發(fā)癥]
由于IgA腎病大多數(shù)為隱匿性起病過程，表現(xiàn)為臨床癥狀輕微，多呈隱匿性腎炎過程，所以，IgA腎病只在少數(shù)病例中出現(xiàn)急性腎小管壞死等并發(fā)癥，其原因是在急進(jìn)性腎炎過程中，嚴(yán)重血尿可因血紅蛋白對(duì)腎小管的毒性及阻塞腎小管而出現(xiàn)，但很少見。
[輔助檢查]
除腎活檢免疫病理和光鏡、電子顯微鏡檢查進(jìn)行確診外，其他免疫學(xué)和腎功能檢查有助于IgA腎病的診斷。
1．血清免疫學(xué)檢查 部分IgA腎病患者血清IgA水平增高。但必須在發(fā)病時(shí)及時(shí)化驗(yàn)，因?yàn)樗赡軆H在粘膜感染后一過性升高。也有學(xué)者主張多次反復(fù)查血清IgA，可提高血清IgA增加的檢測(cè)比例。
IgA腎病患者血中IgA免疫復(fù)合物(IgA—IC)滴度高，而IgG免疫復(fù)合物少見。前者在疾病急性發(fā)作或緩解時(shí)均存在，后者僅于疾病復(fù)發(fā)時(shí)存在。血清IgA類風(fēng)濕因子(IgA-RF)、血清IgA一纖連蛋白聚合物(IgA—FN)含量增高，且隨病情變化而變化。在提示IgA腎病比血清IgA水平升高敏感。有少數(shù)學(xué)者報(bào)道，IgA腎病患者血清和血漿中有冷球蛋白和冷纖維蛋白原。這些患者多有長(zhǎng)期在冷環(huán)境下工作的病史。另有學(xué)者報(bào)道，在系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)患者尿中白細(xì)胞介素一6(IL-6)活性增加，且與系膜細(xì)胞增生程度呈正相關(guān)，可考慮用尿中IL一6活性測(cè)定監(jiān)測(cè)系膜增生性腎炎的進(jìn)展情況。測(cè)定尿中血小板因子4(vf4)濃度可作為鑒別IgA腎病與薄基底膜腎病的手段。
2．腎功能 IgA腎病患者可有不同程度的腎功能減退。主要表現(xiàn)為肌酐清除率的降低，血尿素氮
和肌酐的逐漸增高。血pb一微球蛋白增高，常發(fā)生在有腎小球硬化者，為預(yù)后不良的指征。
[診斷要點(diǎn)]
(1)青年男性多見，隱性起病。持續(xù)發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿伴有或不伴輕度蛋白尿。
(2)伴隨各種感染，幾乎同步出現(xiàn)的發(fā)作性血尿。
(3)腎穿刺活檢免疫熒光顯示單純IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)的沉積。
[鑒別診斷]
1．急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 與IgA腎病同樣易發(fā)生于青年男性，于上呼吸道感染(或急性扁桃體炎)后出現(xiàn)血尿，可有蛋白尿、水腫和高血壓，甚至腎功能損害。兩者不同之處在于IRA腎病于上呼吸道感染后間隔很短(1—3天)即出現(xiàn)血尿，部分患者血清IgA水平增高。而急性腎炎多在鏈球菌感染后2周左右出現(xiàn)急性腎炎綜合征的臨床癥狀，血清(：3下降，IgA水平正?？芍b別。兩者的預(yù)后不同，大部分急性腎炎患者可于病后數(shù)月恢復(fù)正常，而IgA腎病患者常常有血尿反復(fù)發(fā)作。少數(shù)IgA腎病患者臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，與急性腎炎鑒別困難，應(yīng)靠腎活檢病理檢查加以鑒別。
2．非IgA系膜增生性腎炎 該病在我國(guó)發(fā)病率高，約1／3的患者表現(xiàn)為單純血尿。臨床上很難與Ign腎病鑒別，須靠腎活檢免疫病理檢查鑒別。 ．．
3．薄基底膜增生性腎炎 薄基底膜腎病主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)血尿，約1／2病例有家族史。臨床過程為良性過程。尿P乙水平可助與IgA腎病鑒別。須靠腎活檢電鏡檢查與IgA腎病鑒別。
4．與繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球疾病相鑒別
(1)過敏性紫癜腎炎 患者可以表現(xiàn)為鏡下血尿甚至肉眼血尿，腎活檢可有與原發(fā)性IgA腎病同樣的廣泛系膜區(qū)Ign沉積。但紫癜腎患者有典型的皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)。也有人提出IgA腎病是過敏性紫癜的單一癥狀型(只有腎臟表現(xiàn))，但也有異議。 ．
(2)其他 慢性酒精性肝病、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter’S綜合征、銀屑病、狼瘡性腎炎等，雖然腎臟免疫病理可顯示系膜區(qū)有IgA沉積，但各有臨床特點(diǎn)，不難與IgA腎病鑒別。
[防治方法]
一、一般措施
(1)適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。但病情穩(wěn)定時(shí)，適當(dāng)?shù)腻憻捠潜匾摹?br> (2)增加抗病能力，避免受涼，減少感染的機(jī)會(huì)，一旦出現(xiàn)各種感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素以及早控制感染。對(duì)反復(fù)肉眼血尿發(fā)作者，可以消除慢性感染灶如做扁桃體切除；采取家庭調(diào)查形式，建立家族史檔案；注意個(gè)人衛(wèi)生。
二、飲食調(diào)護(hù)
飲食以清淡為主，宜多吃水果、蔬菜及優(yōu)質(zhì)高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。可使用下列食療方選擇食之。
1．白茅根湯 取新鮮白茅根100g，鮮路邊荊50g，鮮瘦肉50g，水1000ml，文火煲湯4—6小時(shí)，飯后食之，每日分2次服。本食療方清熱解毒、涼血止血，適用于單純鏡下血尿或肉眼血尿反復(fù)發(fā)作者。 ．
2。蟲草烏雞湯 冬蟲夏草10g，烏雞1只，鵪鶉蛋10個(gè)，燉食之，每周1—2次。本方益氣補(bǔ)腎、扶正固本，久服可強(qiáng)身健體，增強(qiáng)抗病能力，減少感染的機(jī)會(huì)，減少IgA腎病癥狀和血尿發(fā)作的次數(shù)。
三、辨證論治、 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
(一)辨證要點(diǎn)
1．辨有無外感 IgA腎病如屬急性發(fā)作階段，常由感受風(fēng)熱之邪所致，屬慢性遷延階段，則陰虛火旺或氣滯血瘀多見。 ．
2。辨有無熱象 IgA腎病屬陰虛有熱者以血尿?yàn)橹鬏^多，而無熱象則以蛋白尿?yàn)橹鬏^多。
(二)辨證分期分型論治
IgA腎病臨床可分為急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期。急性發(fā)作期多以外感風(fēng)熱濕毒之邪起病，慢性進(jìn)展期又可分為以血尿?yàn)橹骱鸵缘鞍啄驗(yàn)橹髡哌M(jìn)行分型論治。
1．急性發(fā)作期
(1)外感風(fēng)熱，熱傷血絡(luò)
主癥：惡寒輕發(fā)熱重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。雙扁桃體腫大，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。
治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。
方藥：銀翹散合小薊飲子加減。銀花、魚腥草、藕節(jié)、白茅根各30g，連翹、小薊、生地、菊花各15g，竹葉、淡豆豉、荊芥、牛蒡子各10g，桔梗5g。方中銀翹、竹葉、桔梗、荊芥解表宣熱，魚腥草、菊花、牛蒡子清熱解毒利咽，生地、小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。兼濕熱留戀、小便時(shí)有灼痛加石葦15g，木通、黃柏各10g；有慢性咽炎，兼陰虛者加沙參、玄參、麥冬、五味子以滋陰生津。中性粒細(xì)胞明顯增高者，加用蒲公英、紫花地丁以加重清熱解毒之功。
(2)下焦(胃腸)濕熱
主癥：脘腹脹悶，納呆，發(fā)熱，口苦，腰酸腰痛，尿赤或血尿，、伴尿頻不爽或尿急尿痛，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。尿常規(guī)或沉渣鏡檢可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞和／或蛋白。
治法：健脾化濕，清熱涼血。
方藥：藿香正氣散合小薊飲子加減。藿香、佩蘭、半夏各10g，白蔻仁(后下)5g，茯苓、生蒲黃、蒼術(shù)、白術(shù)、生地、篇蓄各15g，薏苡仁、車前子各30g，小薊20g，川黃連3g。方中藿香、佩蘭、白蔻仁、半夏芳香化濕，理氣和中；蒼白術(shù)、茯苓健脾化濕；薏苡仁、車前子淡滲利濕，使?jié)駶嶂皬男”愣觯簧?、小薊、生蒲黃、川黃連清熱涼血止血。全方共奏健脾化濕、理氣和中、宣暢氣機(jī)、清熱涼血之效，使之上通下達(dá)，清濁分明，諸癥自愈。因濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽相搏，易致離經(jīng)之血瘀阻，故常加桃仁、紅花、益母草、丹參等活血化瘀藥。
2．慢性進(jìn)展期 中學(xué)醫(yī)認(rèn)為，“久病必虛”，“久病必瘀”。IgA腎病的慢性進(jìn)展期，臨床多虛多瘀之證，以血尿?yàn)橹髡叨啾憩F(xiàn)為陰虛血瘀或氣陰兩虛；以蛋白尿?yàn)橹髡叨啾憩F(xiàn)為氣虛血瘀或脾腎氣虛。但二者不可截然分開，常常互相滲透，故不宜分類辨治。一般認(rèn)為，此期的臨床癥狀中，陰虛證和血瘀證均貫穿疾病始終。按葉任高教授的分類方法，參考當(dāng)前各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，大致可分為陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型和瘀血內(nèi)阻型等4型。 ．
(1)陰虛內(nèi)熱
主癥：尿血鮮紅，或顯微鏡下血尿，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰清熱，涼血止血。
方藥：知柏地黃湯合二至丸加味。知母、黃柏、丹皮、山萸肉、茯苓、澤瀉各10g，生地、白茅根各30g，小薊、女貞子、蒲黃炭、地骨皮各15g，旱蓮草6g。方中知母、黃柏、茯苓、澤瀉清熱利濕；女貞子、旱蓮草、生地、山萸肉．、地骨皮滋陰清熱，滋養(yǎng)腎陰；小薊、白茅根、丹皮、蒲黃炭涼血止血。若尿血不止者，可加重小薊劑量至30g，另加茜草、生側(cè)柏葉、馬鞭草、益母草等活血涼血藥。濕熱偏甚者加石葦、白花蛇舌草等。
(2)氣陰兩虛
主癥：血尿時(shí)輕時(shí)重，平時(shí)以少量鏡下血尿?yàn)橹?，稍有勞累即見肉眼血尿，氣短乏力，手足心熱，口干咽燥，納差食少，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰，攝血止血。
方藥：大補(bǔ)元煎加減。太子參、山藥、枸杞子各15g，生地、地骨皮、當(dāng)歸、丹皮、地榆各12g。
方中太子參、山藥益氣健脾，生地、枸杞、地骨皮滋陰補(bǔ)腎、清虛熱，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，丹皮、地榆涼血．止血。以氣虛為主，乏力，納差，面色萎黃者加四君子湯健脾益氣。陰虛為主者加熟地、黃精、首烏等滋陰補(bǔ)腎之品。
(3)脾腎氣虛
主癥：血尿色淡紅，常以鏡下血尿和/咸蛋白尿?yàn)橹?，腰酸腿軟，耳鳴頭暈，食欲不振，面色萎黃，腹脹便溏，神疲體倦，少氣懶言，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉緩。 ．
治法：健脾補(bǔ)腎，益氣攝血。
方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、芡實(shí)各30g，黨參、淮山藥、枸杞子、菟絲子、桑寄生、茜草、金櫻子各15g，當(dāng)歸、白術(shù)各10g，甘草5g。方中黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、甘草健脾益氣；枸杞子、菟絲子、桑寄生滋陰補(bǔ)腎，配伍黃芪則補(bǔ)益腎氣；茜草、當(dāng)歸活血止血；芡實(shí)和金櫻子收斂固澀，有消除尿蛋白的作用。若氣虛衛(wèi)外不固，反復(fù)感冒加玉屏風(fēng)散益氣固表；氣血兩虧有貧血者加阿膠烊化兌服以補(bǔ)益氣血。
(4)瘀血內(nèi)阻
主癥：長(zhǎng)期慢性鏡下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻，痛經(jīng)、閉經(jīng)，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫暗，經(jīng)血有塊或尿中帶血塊，舌淡紅或暗紅或青紫，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀。
治法：活血化瘀，行血止血。
方藥：加味當(dāng)歸芍藥散加減。當(dāng)歸、川芎、赤芍各15g，丹參、益母草各30g，澤蘭、牛膝、白術(shù)、茯苓、防己各10g，三七、甘草各5g。方中多為活血化瘀之劑，取“久漏宜通”之義，瘀血阻滯脈絡(luò)以致血不循經(jīng)而外溢，只有祛除瘀血，方能引血?dú)w經(jīng)。故治療IgA腎病不能見血止血，而應(yīng)當(dāng)用活血祛瘀藥使血尿逐漸消失，即所謂“祛瘀生新，氣行路通”，“蓄血去，瘀熱清，諸癥自平”。葉任高教授認(rèn)為臨床凡見以下指征者即可用活血化瘀藥：①長(zhǎng)期慢性鏡下血尿，使用常規(guī)辨證論治效果不佳者；②確有瘀血征象者，如唇舌紫暗，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)等癥；③尿中有血凝塊，或尿FDP升高者；④病史中有過量使用止血固澀之品而尿改變長(zhǎng)久不愈者。若兼夾全身水腫等水濕內(nèi)停癥狀者，宜加車前子、冬瓜皮、大腹皮等利水消腫之劑。
以上各證型方藥，均可水煎服，加水約200~300ml，煎取100ml，每日1劑，分2次服。療程以病情緩解為度。
由于IgA腎病發(fā)現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚較淺薄，目前對(duì)該病的辨證論治規(guī)律還沒有定論，辨證分型也存在很大差異，有的將本病分為2—3型，也有學(xué)者分為5—6型，甚至11型。但總的趨勢(shì)是以正虛邪實(shí)為綱進(jìn)行分型。
陳以平將IgA腎病分為氣虛夾瘀和陰虛夾瘀兩型論治。鄒燕勤等則按治法分為疏風(fēng)清熱、清心導(dǎo)赤、清泄肝火、清熱涼血、健脾清利、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣活血、養(yǎng)陰活血、補(bǔ)腎解毒、補(bǔ)腎益精等u法。劉宏偉按分期分為急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期兩期辨證治療，如急性發(fā)作期可分為熱毒擾腎、下焦?jié)駸醿尚?，慢性進(jìn)展期按正虛不同可分為陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、氣虛不攝3型。另外，由于在慢性進(jìn)展期的某一階段，也可以出現(xiàn)以邪實(shí)為主，故可按邪實(shí)的不同分為氣滯水停、瘀血內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3型。時(shí)振聲按以血尿?yàn)橹骱鸵缘鞍啄驗(yàn)橹鞣诸惐孀C治療，以血尿?yàn)橹髡呖煞譃椋孩贌醾j(luò)型，治以清熱涼血法，方用銀蒲玄麥甘菊湯加減；②腎陰不足型，治以滋陰益腎法，方選知柏地黃湯或自擬滋腎化瘀清利湯；③脾氣虛弱型，治以益氣健脾法，方選補(bǔ)中益氣湯合香砂六君子湯加減；④瘀血內(nèi)阻型，治以活血化瘀法，方選血府逐瘀湯或桃紅四物湯或桂枝茯苓丸加減。以蛋白尿?yàn)橹髡呖煞譃椋?3脾氣虛損型，治以健，脾益氣法，方選補(bǔ)中益氣湯加減；②脾腎氣虛型，治以健脾固腎法，方選參苓白術(shù)散或參芪五子衍宗丸加減；③氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰法，方選參芪地黃湯或大補(bǔ)元煎加減；④三焦氣滯型，治以宣暢三焦法，方選導(dǎo)水茯苓湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻型，治以活血化瘀法，方選當(dāng)歸芍藥散加減；⑥濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，治以清利濕熱法，方選三仁湯加減。葉任高則從虛論治，提出陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛4型，各型中必有夾瘀之特征，宜配合活血化瘀治療。
以上各位學(xué)者之觀點(diǎn)，均各有其特點(diǎn)。綜合起來分析，為更好地適應(yīng)于臨床，我們歸納為分期分型辨證論治，以期達(dá)到綱舉目張、條理清晰、臨床應(yīng)用方便的目的。
四、專病專方 、
1。滋腎寧血飲 旱蓮草、太子參、白茅根、仙鶴草、益母草、丹參各30g，生地20g，女貞子、丹皮、山萸肉、淮山藥各15g，兼咽痛熱毒者，加銀花、公英、大青葉；血熱尿血明顯者，加小薊、茜草根、紫草；陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏、地骨皮；瘀血明顯者，加赤芍、紅花、蒲黃；氣虛易感者，加北芪、白術(shù)、防風(fēng)。上藥加水500ml，煎取汁200ml。每Et 1劑分2次服，療程3—12個(gè)月。服藥期間注意休息，避免過勞或激烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防外感，忌食辛辣燥熱之品。
2。IgA腎病工號(hào)(蛋白尿型) 黃芪20g，黨參、白花蛇舌草各15g，云茯苓、白術(shù)、菟絲子、淮山藥、枸杞子各12g，白扁豆10g，益母草15g，甘草3g。水煎服，每日1劑，分2次服，療程2—3月。
3．IgA腎?、蛱?hào)(血尿型) 生地、龜板各20g，女貞子、云茯苓、丹參、山萸肉、川斷、狗脊、五味子、側(cè)柏葉各12g，大薊、白茅根各15g，上藥加水500ml，文火煎取汁300ml，每日1劑，分2次服，2—3月為1療程。
4．腎寧合劑 由金銀花、連翹、地榆炭、大薊、小薊、白茅根、炒蒲黃、赤芍、黃芪、黨參、女貞子、旱蓮草、棕櫚炭等組成，每瓶100ml，每毫升含生藥3。2g。每次El服30ml，每天3次。該藥治療IgA腎病35例，單純血尿14例，血尿兼蛋白尿21例，血IgA升高21例；II級(jí)8例，Ⅲ級(jí)22例，
Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)2例。結(jié)果完全緩解16例，基本緩解10例，好轉(zhuǎn)8例，總有效34例(97．1％)，明顯高于強(qiáng)的松等西藥對(duì)照組(40％的有效率)。
5．固本清瘀湯 首烏、生地、丹參、地榆、貓爪草各20g，黃芪、益母草、白茅根各30g，黃柏、知母各10g。兼腎陽虛者去知母、黃柏加巴戟天、菟絲子各10g；尿蛋白持續(xù)不退者加桑螵蛸以斂陰固腎；伴有高血壓者合二至丸以滋水涵木。上藥加水500ml，煎取汁200ml，每日1劑分2次服，15天為1療程。治療IgA腎病30例，總有效率86．6％。
五、中藥成藥
由于對(duì)IgA腎病的中醫(yī)藥研究還處在起步階段，由國(guó)家批準(zhǔn)的新藥中尚缺乏專治IgA腎病的中藥成藥。但各地正在研制專治IgA腎病的中藥成藥。如時(shí)振聲等研制的“滋腎止血片”(由女貞子、旱蓮草、白茅根、石韋、白花蛇舌草、益母草等組成)，通過對(duì)實(shí)驗(yàn)性IgA腎病大鼠治療作用的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)該藥具有調(diào)節(jié)腎小球損傷、降低紅細(xì)胞及尿蛋白、改善腎功能、減少基質(zhì)的沉積、減輕腎小球硬化、調(diào)節(jié)免疫能力的作用。其作用機(jī)制可能與顯著抑制腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積、減輕腎小球系膜細(xì)胞增多及基質(zhì)增生有關(guān)。
六、針灸及其他治法
目前尚未見用針灸及其他中醫(yī)方法治療IgA腎病的報(bào)道。
七、西醫(yī)藥治療
IgA腎病是一組臨床與病理表現(xiàn)均十分不同的疾病，故應(yīng)針對(duì)不同的臨床一病理癥候群給予不同治療。近年來，不少研究顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可使IgA腎病患者的尿蛋白減少，今后可繼續(xù)觀察以進(jìn)一步證實(shí)。
1．單純性血尿 無論伴有或不伴無癥狀性蛋白尿，西醫(yī)無需特殊治療。以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用傷腎藥物。如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可在急性期過去后行扁桃體摘除術(shù)，以此減少肉眼血尿的發(fā)作。此類IgA腎病患者多數(shù)預(yù)后良好，血尿雖時(shí)輕時(shí)重，但腎功能始終正常。
2．腎病綜合征 與其他原發(fā)性腎小球疾病所致的腎病綜合征的治療原則相同，以糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物為主，難治時(shí)可試用四聯(lián)療法(強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、潘生丁、中藥)。糖皮質(zhì)激素對(duì)腎臟病理改變輕微的大量蛋白尿及腎病綜合征患者有效率可達(dá)70％。張曉鋒等報(bào)道四聯(lián)療法治療IgA腎病30例，總有效率達(dá)86．67％。環(huán)孢素A雖可以使尿蛋白暫時(shí)減少，但停藥后又增加，且可造成肝腎功能損害、高血壓及高尿酸血癥等副作用，故應(yīng)慎用。
3．急進(jìn)性腎炎 臨床上呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)的IgA腎病病理檢查多揭示為新月體腎炎。有廣泛腎小球新月體形成，治療原則同急進(jìn)性腎炎，可以用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，環(huán)磷酰胺和強(qiáng)化血漿置換進(jìn)行治療。必要時(shí)配合血液凈化療法，以緩解病情，達(dá)到保存生命、保護(hù)腎功能的目的。此類IgA腎病預(yù)后差，極難緩解，最后常需透析維持生命。
4．慢性腎炎 1991年Woo等報(bào)道用環(huán)磷酰胺(6個(gè)月)、潘生丁(36個(gè)月)、小劑量華法令(36個(gè)月)聯(lián)合治療系膜增生性IgA腎炎患者。治療結(jié)束時(shí)與對(duì)照組比較，治療組腎功能穩(wěn)定，尿蛋白量少。部分患者(13／27)再繼續(xù)用潘生丁和華法令治療，余14例停止治療，5年后再比較。繼續(xù)治療組無l例進(jìn)入終末期腎功能衰竭，4例有腎功能減退，停止治療組7例進(jìn)入終末期腎衰，1例有，腎功能減退。他們認(rèn)為，IgA腎炎患者比其他型腎小球腎炎患者PL明顯升高，增強(qiáng)了血小板的活性，使血小板聚集并增加了腎小球內(nèi)的血栓形成，致腎小球內(nèi)壓力高，造成高濾過促進(jìn)腎小球硬化。而潘生丁和華法令可改善腎小球硬化的發(fā)展和延緩終末期腎功能的發(fā)生。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病，不是說將中藥和西藥混合運(yùn)用于病人的治療中即是中西醫(yī)結(jié)合治療，而是通過中醫(yī)藥理論與西醫(yī)病理、生理、藥理等的相關(guān)性研究，尋找其變化規(guī)律，探討出一條新的治療方法。有關(guān)IgA腎病的辨證與辨病相結(jié)合的研究思路，中醫(yī)辨證規(guī)律的探討以及中西藥有機(jī)結(jié)合治療IgA腎病的療效機(jī)制研究目前正在進(jìn)行中，并取得了一定的成績(jī)。
1．辨證與辨病相結(jié)合的研究思路 IgA腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫病理診斷，因此對(duì)本病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)也必須建立在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，所以，許多醫(yī)家通過腎穿刺活檢病理與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究，探討IgA腎病的中醫(yī)辨證規(guī)律。劉宏偉通過對(duì)108例IgA腎病患者中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究，提示本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在本虛之中，多與陰虛、氣陰兩虛密切相關(guān)；在標(biāo)實(shí)之中，多與濕熱、瘀血、外感密切。這一研究為L(zhǎng)gA病治療理法方藥的確定提供了可靠的前提和依據(jù)，而且該研究還提示，隨著系膜病變的加重，中醫(yī)證型有從陰虛向氣陰兩虛轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，為證實(shí)本病的證候轉(zhuǎn)化提供了客觀依據(jù)。這一認(rèn)識(shí)已逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)家認(rèn)同。這一研究思路為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供了良好的開端。
2。中醫(yī)辨證規(guī)律與IgA．if-病 由于以往診斷不夠明確和對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)水平有限，加之IgA腎病的臨床表現(xiàn)多種多樣，疾病的自然病程變化很大。因此，中醫(yī)對(duì)IgA腎病的辨證分型迄今尚未統(tǒng)一。如有的醫(yī)家按虛實(shí)夾雜分為氣虛夾瘀和陰虛夾瘀兩型；有的按正虛分為氣陽虛、陰虛、氣陰兩虛3型；有的甚至按治法分為疏風(fēng)清熱、清心導(dǎo)赤等11法。從而為臨床推廣運(yùn)用帶來了不便。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IgA腎病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，而且IgA腎病本身即為慢性持續(xù)性疾病，據(jù)報(bào)道，IgA腎病的組織學(xué)損傷常難以自動(dòng)消退，故今后應(yīng)加強(qiáng)IgA腎病的辨證分型研究。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，較為合理的辨證是應(yīng)按急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期進(jìn)行分期分型辨證論治。當(dāng)然，在IgA腎病發(fā)展至腎衰竭后，自當(dāng)按慢性腎衰辨證論治。
3．中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合治療IgA腎病療效機(jī)制的基礎(chǔ)研究 IgA腎病動(dòng)物模型的建立，為深入研究IgA腎病的發(fā)病機(jī)制以及探討藥物的作用機(jī)制奠定了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。自1979年第1個(gè)IgA腎病動(dòng)物模型問世以來，已陸續(xù)報(bào)道了多種誘發(fā)方法。近年來，我國(guó)也開展了IgA腎病動(dòng)物模型的研制。如劉志紅等用葡萄球菌腸毒素B給SD大鼠靜脈注射，誘發(fā)IgA腎病模型獲得成功；莫容等用右旋糖酐作為抗原，試用國(guó)產(chǎn)昆明種小鼠成功地復(fù)制了IgA腎病的動(dòng)物模型，并利用這些模型探討了雷公藤、薄蓋靈芝、川芎嗪等藥物的治療作用。劉宏偉等從胃腸粘膜免疫著手，以口服牛血清白蛋白和葡萄球菌腸毒素B感染復(fù)合造模的方法，建立了小鼠、大鼠實(shí)驗(yàn)性IgA腎病模型，并探討了復(fù)方滋腎止血片的治療作用以及作用機(jī)制。當(dāng)然，目前IgA腎病的動(dòng)物模型尚存在著一些問題，特別是與人類IgA腎病尚有一定的差距，有待今后進(jìn)一步開發(fā)研究，以便研制出與人類更接近的IgA腎病模型，從而使中西醫(yī)的治療作用更有說服力。
[研究述評(píng)] 、
中醫(yī)藥治療IgA腎病的時(shí)間還不長(zhǎng)，從理論臨床和實(shí)驗(yàn)方面仍處于起始階段，因而還存在著許多問題。有人提出以下3個(gè)方面是目前亟待解決的問題：
(1),gA腎病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。盡管中醫(yī)薊治療IgA腎病研究的時(shí)間短，但起步要高。所以，建議內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)盡快組織有關(guān)專家共同商榷，提出規(guī)范化的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，在全國(guó)范圍內(nèi)試用，并在臨床實(shí)踐中不斷完善。
(2)有效藥物的篩選。目前大多數(shù)醫(yī)家仍根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥習(xí)慣選方用藥，雖然有些方劑介紹的有效率達(dá)80％一90％，但重復(fù)率低，難以推廣應(yīng)用?？上驳氖顷P(guān)于IgA腎病的中醫(yī)治療法則，如滋腎益腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒利濕等漸已基本確立。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)有效方藥的篩選，盡快開發(fā)出有效新藥。
(3)關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕榕R床研究用藥提供了諸多便利，而且為探討治療藥物的作用機(jī)制創(chuàng)造了條件。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的工作，特別是研制出符合中醫(yī)辨證的IgA腎病模型，以利于治療IgA腎病中藥新藥的開發(fā)。。
目前，西醫(yī)尚缺乏治療IgA腎病的有效藥物和方法，中醫(yī)運(yùn)用辨證論治規(guī)律治療IgA腎病取得了較明顯的效果。故在治療IgA腎病的手段和療效方面，中醫(yī)有明顯的優(yōu)勢(shì)。但I(xiàn)gA腎病的診斷，仍需要通過腎活檢免疫病理檢查才能確診，因而提出了辨證與辨病相結(jié)合是治療本病的關(guān)鍵。
由于IgA腎病臨床常呈隱匿性起病過程，病情逐漸進(jìn)展時(shí)臨床癥狀不一定很典型，病情轉(zhuǎn)化不是機(jī)械地由氣虛到氣陰兩虛到陰陽兩虛的演變過程，隨著對(duì)該病辨證規(guī)律探討的深入，有必要在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，充實(shí)微觀辨證的內(nèi)容，以便做到辨證更準(zhǔn)確，療效更確切。如系膜區(qū)免疫復(fù)合物的沉積多少，是IgA的單一沉積還是伴隨有其他免疫球蛋白或補(bǔ)體的沉積，某些炎癥細(xì)胞因子、增殖因子、凋亡細(xì)胞等的基因表達(dá)，這些與中醫(yī)辨證分型有沒有內(nèi)在的聯(lián)系，對(duì)辨證論治能否提供有益的幫助，均是今后研究中醫(yī)藥治療IgA腎病的重要課題。
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