膽 囊 炎
膽囊炎是由于膽道系統(tǒng)受到細(xì)菌、結(jié)石、化學(xué)因子的侵襲而發(fā)生炎癥，引起全身及局部的各種病理改變報(bào)的膽囊炎性疾?。侵欣夏瓿Ｒ?jiàn)病之一。以右脅下疼痛及壓痛為主要臨床表現(xiàn)。臨床可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎兩類。中醫(yī)古代文獻(xiàn)歸屬于“脅痛”、“結(jié)胸”，“黃疸”范疇．
一、急性膽囊炎
急性膽囊炎系由細(xì)菌感染，濃縮的膽汁或返流入膽囊的胰液的化學(xué)刺激所引起的膽囊炎性疾?。l(fā)病年齡以中年為多，女性多于男性．以發(fā)熱、右脅下疼痛及壓痛，嘔吐，白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)．
[臨床表現(xiàn)]
急性膽囊炎患者．常有慢性膽囊炎伴多次膽絞痛發(fā)作史．可因情志郁怒，中焦?jié)駸?，過(guò)食油膩，蟲(chóng)積等而誘發(fā)．典型癥狀是右脅下劇烈的絞痛．常突然發(fā)作．可持續(xù)數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)1—2天．有陣發(fā)性加重。疼痛可先在右脅下，并可放射至右肩胛部和背部．吸氣時(shí)可使疼痛加重．膽囊區(qū)疼痛拒按，有壓痛。同時(shí)可伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀。大便秘結(jié)．小便色黃．舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃．脈弦滑數(shù)．
[診斷要點(diǎn)]
①發(fā)病年齡以中年為多．常突然發(fā)作．
?、谟杏颐{下絞痛．寒戰(zhàn)，發(fā)熱、惡心，嘔吐等表現(xiàn)．既往常有類似發(fā)作的病史。
?、勰懩矣|痛征陽(yáng)性。少數(shù)病人可觸及腫大的膽囊．伴有明顯壓痛．
?、馨准?xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高．
⑤膽囊區(qū)X線平片有時(shí)可見(jiàn)不透光的結(jié)石或炎性腫塊陰影。
⑥B型超聲波檢查膽囊液性暗區(qū)增大．膽發(fā)壁增厚，有時(shí)膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石反射光團(tuán)。
[病機(jī)分析]
膽為中清之腑，以通為用。急性膽囊炎多系濕熱之邪侵襲肝膽，肝膽失疏．氣血阻滯。不通則痛．則右脅下劇烈絞痛。濕熱熏蒸，氣血凝滯，故右脅下痛呈陣發(fā)性加重，拒按．有壓痛。肝膽經(jīng)脈循脅肋．肝膽氣滯，疼痛可先在右脅下．并可放射至右肩胛部和背部．濕熱蘊(yùn)結(jié)不解．可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱．小便色黃、舌紅、苔黃膩等．濕熱留戀膽腑，熱結(jié)陽(yáng)明，則發(fā)熱、惡心，嘔吐、大便秘結(jié)及黃疽等．脈弦滑乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之故．凡情志不遂、飲食不節(jié)、中焦?jié)駸帷⑾x(chóng)積等均可導(dǎo)致肝膽氣滯。濕熱壅阻．使肝臟疏泄和膽腑通降功能失權(quán)。急性發(fā)作期一．般臨床表現(xiàn)為邪實(shí)。急性發(fā)作期緩解后多表現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候?？偫毙阅懩已椎牟C(jī)．乃為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽失疏，氣血瘀滯．熱結(jié)陽(yáng)明．小通則痛。
[辨證論治] 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
根據(jù)急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，最突出的癥狀是。右脅下絞痛”． 主要的病理因素是“濕熱”，。勺滯”、“結(jié)聚”．治療當(dāng)著眼于清利、疏泄、通滯?？捎么蟛窈鷾訙p圖治．這樣才能使劇痛減。濕熱祛，結(jié)聚散．從而減輕病人的疾苦。
常用基本方：柴胡lO克、郁金10克、枳實(shí)lO克、黃芩10克、生大黃(后下)10克?；⒄?5克、炒山梔10克，金錢(qián)草30克．蒲公英20克．赤白芍各15克、法半夏1O克、生甘草6克。
方義：柴胡、郁金疏肝利膽，行氣止痛，黃芩、山梔，金錢(qián)草，蒲公英、虎杖清膽化濕．大黃，枳實(shí)通腑攻下，瀉下實(shí)熱．又有行氣活血導(dǎo)滯之功。實(shí)驗(yàn)證明．大黃不但能增加肝膽汁分泌．又能弛緩俄狄氏括約?。铱咕V廣，副作用小，被推薦為膽道疾病的首選藥物．赤芍，虎杖活血通絡(luò)利膽。半夏雖辛溫而燥．但與苦寒之藥配伍，辛開(kāi)苦降． 開(kāi)痞散結(jié)，有助清化濕熱。白芍，甘草緩急止痛．調(diào)和諸藥．以防苦寒太過(guò)而傷正。
加減：右脅下痛劇加青皮．川楝子、延胡索；熱盛加銀花，連翹；右脅下觸及包塊，壓痛拒按加丹皮、丹參、桃仁；惡心嘔吐甚者加黃連、竹茹；濕重者加厚樸、蒼術(shù)；有黃疸者加茵陳；蛔蟲(chóng)梗塞者加川椒、烏梅；伴有膽石者加海金砂、雞內(nèi)金。
急性膽囊炎若治療及時(shí)多易緩解。在治療時(shí)要立足于。通”，對(duì)膽絞痛劇烈者，通腑瀉下為其首要。腹瀉一次．痛減一分；若能暢瀉，則疼痛大減；若不腹瀉．則疼痛難減。對(duì)體質(zhì)較佳的病者，可加重大黃的用量．這樣能較快地減輕臨床癥狀。清化濕熱，宜早宜盡。若清化不及時(shí)或用量不足．可致濕熱壅盛，釀成熱毒癥，出現(xiàn)中毒性休克等重危征象。在治療期間必須注意飲食調(diào)攝．減少食量．以素菜為主，忌食油膩之品，以防發(fā)作．平時(shí)經(jīng)常保持大便通暢，也是防止膽囊炎急性發(fā)作的要點(diǎn)之一．
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見(jiàn)的膽囊疾病?？膳c膽石病同時(shí)存在．亦可因膽汁郁積而致。但就國(guó)內(nèi)所見(jiàn)，非結(jié)石的慢。主膽囊炎相當(dāng)常見(jiàn)．本病有時(shí)為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例以往并無(wú)急性發(fā)作史．而就醫(yī)時(shí)即為誣性。臨床以右脅下不適或持續(xù)鈍痛為主要表現(xiàn)。
[臨床表現(xiàn)]
慢性膽囊炎發(fā)作時(shí)的癥狀可與膽囊結(jié)石的發(fā)作相似．患者右脅下隱痛或壓痛，痛涉右肩背，脘腹脹滿．胸悶噯氣．食欲減退， 面包無(wú)華． 乏力， 舌苔白膩或黃膩， 脈細(xì)弦。
上述癥狀雖不嚴(yán)重．卻頑固不愈．往往進(jìn)油煎或多脂食物后加劇。在有膽總管結(jié)石時(shí)多伴惡心嘔吐。慢性膽囊炎若反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)口干咽燥，心中煩熱．大便干結(jié)，小便黃赤．舌紅少苔．脈象細(xì)弦而數(shù)等癥狀。
[診斷要點(diǎn)]
?、儆杏颐{卜隱痛．壓痛及叩擊痛體征．部分患者既往有急性膽囊炎發(fā)作史。
?、诔暡z查可探查出膨大或縮小的膽囊．膽囊收縮功能不良 較大的膽石等情況，有診斷價(jià)值。
?、鄹共縓線平片可顯示膽石 膨大的膽囊。膽囊鈣化或膽囊乳狀不透明陰影等．
④膽囊造影術(shù)可用以發(fā)現(xiàn)膽石及膽囊縮小變形．膽囊濃縮與收縮功能不良等慢性膽囊炎征象。
⑤十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)．有助于探查膽囊內(nèi)結(jié)石、膽總管大小及有否膽石存在．
[病機(jī)分析]
慢性肌囊炎，病位在膽．而涉及肝與脾胃。在生理上，若肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄暢達(dá)，脾胃運(yùn)化功能也健旺．在病理上，膽囊為病，肝氣郁滯．肝失疏泄，郁滯不通．則右脅下隱痛．痛涉肩背。肝郁氣滯，氣機(jī)失于條達(dá)，而胸悶噯氣。肝膽氣滯， 由氣及血，氣血不暢．瘀結(jié)膽囊，故右脅下有壓痛。肝膽疏泄正常，可促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。一旦肝膽失其疏泄之職，繼則影響脾胃運(yùn)化功能．而見(jiàn)脘腹脹滿，食欲減退之癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源．且脾主肌肉，脾胃虛弱可致面色無(wú)華、乏力等．脾胃虛弱，又可助生濕邪，濕邪既可困脾，又可侵犯肝膽。濕邪常見(jiàn)寒濕與濕熱兩類，寒濕可見(jiàn)舌淡苔白膩，濕熱可見(jiàn)舌紅苔黃膩。就臨床所見(jiàn)，還以濕熱之邪為多。若濕熱之邪久羈．或素體陽(yáng)虛?？沙霈F(xiàn)口干咽燥，心中煩熱．右脅下隱痛，大便干結(jié)。小便黃赤，舌紅少苔．脈細(xì)弦而數(shù)的肝陰虧虛，氣機(jī)郁滯的證候．慢性膽囊炎，就其病機(jī)而言，乃肝郁氣滯，膽失疏泄．氣血郁滯．濕熱(寒濕)內(nèi)蘊(yùn)．脾胃虛弱．若久延不已．可出現(xiàn)陰虛氣滯的證侯．
[辨證論治]
慢性肌囊炎就臨床所見(jiàn)，多為虛實(shí)夾雜之證．雖然癥狀不嚴(yán)重，但纏綿難愈。 此類病人，有的為急性膽囊炎的后遺癥，有的以往并無(wú)急性發(fā)作史而就醫(yī)時(shí)即為慢性．有的與膽石病同時(shí)存在。臨床突出的表現(xiàn)是右脅下隱痛及脘腹脹滿等胃腸道癥狀。
治宜疏肝利膽，行氣活血．清利濕熱，健脾和胃法．
常用柴胡疏肝散或逍遙散加減，
基本方：柴胡、廣郁金、枳殼．廣木香、當(dāng)歸、赤白芍、虎杖。金錢(qián)草、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、甘草。
若右脅痛其加延胡索；右脅下壓痛明顯加川芎、丹參；泛惡作嘔加竹茹：大便秘結(jié)者加生大黃；脾胃虛弱去金錢(qián)草加黨參．山藥；中焦氣滯去虎杖、金錢(qián)草加佛手、川厚樸，廣皮，寒濕困脾去赤白芍、虎杖、金錢(qián)草，加蒼術(shù)，厚樸、姜半夏、廣皮。脾陽(yáng)虛去當(dāng)歸，赤白芍?；⒄?，金錢(qián)草．加制附子、干姜；濕熱偏甚去白術(shù)、茯苓．加黃芩、炒山梔、茵陳；有膽石者加海金砂。
慢性膽囊炎的濕熱內(nèi)蘊(yùn)與急性膽囊炎的濕熱壅盛．在癥狀和病理程度上有輕重之分。前行濕熱較輕；后者濕熱較重，所以臨癥用藥應(yīng)有側(cè)重。慢性膽囊炎，有時(shí)可無(wú)明顯的濕熱、寒濕之象，僅見(jiàn)右脅下隱痛、脘腹脹滿、飲食減退． 舌苔薄白、脈細(xì)弦的肝郁脾虛的證候。治療當(dāng)以疏肝利膽，健脾和胃，可以逍遙散或柴芍六君子湯(即六君子湯加柴胡、白芍)為上方．隨癥加減，緩收其功。 ，
慢性膽囊炎，病程較長(zhǎng)，若治療不及時(shí)，濕熱久羈，耗劫肝陰，可見(jiàn)右脅下隱痛，其痛綿綿不休． 口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)的陰虛氣滯的證候．治宜養(yǎng)陰柔肝理氣法．常用加味一貫煎，藥如生地，枸杞子，：北沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、金錢(qián)草。
若口干、煩熱甚加石斛、山梔：夾有氣虛者加太子參、山藥、甘草；頭暈?zāi)垦＜由咨?，杭菊花、女貞子；大便秘結(jié)者加火麻仁、郁李仁、當(dāng)歸。在治療陰虛氣滯證的慢性膽囊炎時(shí)．用藥當(dāng)補(bǔ)中寓通，剛?cè)嵯酀?jì)，潤(rùn)燥配伍，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血．疏肝寸宜加用當(dāng)歸、白芍、生地等養(yǎng)陰柔肝之品， 以監(jiān)制行氣走竄藥物主燥性。陰虛便秘不可峻獵攻下，以潤(rùn)下為好， 以防傷陰劫液，使陰虛更甚。
總之，在慢性膽囊炎的治療中，治膽勿忘肝與脾胃．通利兼顧氣血陰液，從而使補(bǔ)而不滯，利而不傷，則柔并舉。此乃治療之關(guān)鍵．
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