肺 癌
原發(fā)于支氣管肺的癌(簡稱肺癌)是最常見的惡性腫瘤之一，對人類生命健康危害極大。發(fā)病率在多數(shù)國家都有明顯增高趨向，每年發(fā)病人數(shù)達到130萬人左右。肺癌在很多發(fā)達國家男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第2、3位。我國許多地區(qū)肺癌亦呈增長趨勢，1999年全國腫瘤死亡抽樣調(diào)查表明，在城市占男性惡性腫瘤死亡的38．08％、女性占16．16％，居首位；死亡率高的地區(qū)為上海、北京、東北地區(qū)和華東沿海地區(qū)，云南省的宣威和個舊為突出的高發(fā)區(qū)。肺癌的發(fā)病率自4()歲以后迅速上升。7()歲達高峰，7()歲以后略有下降。男女比例約為2：1。肺癌發(fā)病的主要危險因素是吸煙與環(huán)境污染，飲食習(xí)慣對其發(fā)病也有一定影響。
本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”、“息賁”等范疇，在中醫(yī)文獻未見有肺癌之病名，但有類似肺臟腫瘤的記載?！峨y經(jīng)。五十六難》謂： “肺之積名曰息賁，在右肋下，覆人如懷，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！焙笫泪t(yī)書《濟生方》亦云：“息賁之狀，在右肋下，覆大如懷，喘息奔溢，是為肺積；診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆，背痛少氣，喜忘目．暝，膚寒，皮腫時痛，或如虱緣，或如針刺?！薄妒セ莘健飞杏兄委熛①S上氣咳嗽、喘促咳嗽、結(jié)聚脹痛、腹脅脹痛、咳嗽見血、痰粘不利、坐臥不安、胸膈壅悶、食少乏力、咳嗽胸痛、嘔吐痰蜒、面黃體瘦等癥的藥方記載。金元時期李東垣創(chuàng)制有息賁丸，所治之病證類似于肺癌。明代張景岳說：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死．，”共對勞嗽癥狀的描述，大抵與晚期肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)而致聲啞者相似。
肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一，治療難度大，疾病發(fā)展變化較復(fù)雜，近3()年來國內(nèi)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，取得叮喜成果。中醫(yī)藥在減輕放化療反應(yīng)，延長生存期，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移，提高生存質(zhì)量等方面均積累一定經(jīng)驗。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認識
肺癌的病因迄今尚未完全明了，本病的發(fā)生與正氣虛損和邪毒入侵關(guān)系較密切。肺癌是囚虛得病，因虛致實，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實以氣滯、血瘀、痰凝。毒聚為主，是一種為全身屬虛、局部邪實的疾病。
1．正氣內(nèi)虛 正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽失調(diào)，是發(fā)生本病的基礎(chǔ)。由于年老體衰，肺氣耗損；或傷于七情，氣逆氣滯；或過勞使肺之氣陰虧損，外邪留滯不去，氣機不暢，而致肺部血行瘀滯，結(jié)而成塊．，
2．煙毒內(nèi)蘊 長期吸煙，辛熱之氣傷津耗液，致肺之氣陰不足，煙毒內(nèi)蘊，阻塞肺竅，而發(fā)生痰濕瘀血凝結(jié)，形成瘤塊。
3。邪毒侵肺 肺為嬌臟，易受工業(yè)廢氣、石棉、粉塵等邪毒侵襲，致使肺氣肅降失司，肺氣郁滯，毒瘀互結(jié)，形成肺部腫塊。
4．痰濕聚肺 脾為生痰之源，肺為貯痰之器；脾失運化，水谷精微不能生化輸布，致聚濕生痰，留于肺臟；或飲食不節(jié)，水濕痰濁內(nèi)聚，痰貯肺絡(luò)，肺失宣降，痰凝氣滯，導(dǎo)致氣血瘀阻，毒聚邪留，郁結(jié)胸中，漸成腫塊。
(二)西醫(yī)學(xué)認識
1。病因 肺癌好發(fā)于40歲以上有長期重度吸煙史的男性，與多種環(huán)境因素、遺傳因素和個體因素等有關(guān)。①吸煙在本病病因中有重要作用，根據(jù)1985年美國估計，男性肺癌中的80％和女性肺癌中的70％歸因于吸煙。國內(nèi)外對吸煙與不同組織學(xué)類型肺癌關(guān)系做過許多流行病學(xué)研究，多數(shù)認為吸煙與肺鱗癌和小細胞肺癌關(guān)系密切，與肺腺癌不明顯。被動吸煙與肺癌之間存在著比較微弱的聯(lián)系。②女性肺癌可能與烹調(diào)油煙污染有聯(lián)系，與室內(nèi)煤煙污染及胡蘿卜素攝取不足也有關(guān)系。③某些職業(yè)致癌物(如
石棉、氡、芥子氣、多環(huán)芳烴、鉻、鎳、無機砷、輻射等)可因吸煙而致癌作用大為加強乙④遺產(chǎn)因素和個體因素的作用不容忽視，據(jù)文獻報道，肺癌的家族因素和吸煙患肺癌的危險性兩者間有協(xié)同作用，肺癌患者的近親中多數(shù)人肺功能受損。⑤慢性肺疾患如肺結(jié)核等與肺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
2．病理 肺癌源于各級支氣管上皮，大多數(shù)為單發(fā)，多中心原發(fā)灶占L3％一12．5％。①肺癌組織類型可分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌。鱗狀細胞癌分為高分化、中分化和低分化3種，最多起源于段和亞段支氣管，由于上皮反覆的損害和慢性感染，柱狀上皮失去纖毛，外來致癌物質(zhì)在該處沉積和吸收，基底膜可被破壞，產(chǎn)生明顯的癌浸潤。腺癌分為腺泡狀癌、乳頭狀腺癌、細支氣管一肺泡細胞癌3種，近90％發(fā)生于肺的周圍，多認為與慢性炎癥、肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性膿腫和各種
原因引起的肺纖維化及痊愈的肺梗死有關(guān)。小細胞癌可分為燕麥細胞型、中間型、混合型，起源于支氣管上皮和粘液腺內(nèi)的K細胞，具有特殊的神經(jīng)分泌功能。大細胞癌大體可分為巨細胞型、透明細胞癌型兩型，生長快，惡性程度高。②肺癌大體分型可分為管內(nèi)型、管壁浸潤型、球型、塊型和彌漫浸潤型。
肺癌以發(fā)生在段支氣管以上至總支氣管的癌腫稱為中央型，發(fā)生在段支氣管以下的稱為周圍型。本病在同一患者不同階段的生長速度，以及在不同患者相同類型，其增長速度不一定相同；不同組織類型的肺癌其倍增時間也不同，小細胞癌最短，腺癌最長。肺癌可直接侵犯鄰近器官或組織淋巴道和血道轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移為肺癌主要的轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤播散的方法和組織類型密切相關(guān)，鱗癌轉(zhuǎn)移較慢，以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，小細胞肺癌很快向淋巴道或／和血道轉(zhuǎn)移，腺癌往往在原發(fā)灶較小時已經(jīng)發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近20年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤的治療觀念發(fā)生極大變化，對肺癌的多學(xué)科、合理地綜合治療研究已有更深入的認識，基礎(chǔ)研究亦取得較大發(fā)展。
1．關(guān)于正虛學(xué)說的研究 對肺癌應(yīng)用扶正中藥治療的研究已取得一定進展，國內(nèi)部分學(xué)者試圖用該理淪從病因病理方面作進一步探討，以了解中藥阻滯癌細胞增殖、促進免疫系統(tǒng)功能的作用。劉嘉湘、韓明權(quán)等學(xué)者選擇對臨床治療肺癌有效的復(fù)方進行拆方研究，通過觀察太子參等24味中藥對人肺腺癌SP(，一A一!細胞增殖指數(shù)、脫氧核糖核酸指數(shù)、蛋白質(zhì)指數(shù)和細胞周期各時相比例的變化等指標，部分揭示了臨床有效復(fù)方治療肺癌的作用機制，發(fā)現(xiàn)其中對PI抑制率在20％以上的4味藥中，有3味是扶正藥，即人參、北沙參和絞股藍。該研究表明，用扶正法治療腫瘤并不一定意味著傳統(tǒng)意義上的補法，部分補益藥能直接抑制腫瘤細胞的增殖，體現(xiàn)祛邪的作用，進一步論證了“養(yǎng)正積自除”的理論。稈曉東等探討了中藥扶正方對紅細胞免疫系統(tǒng)功能的影響，扶正方由生黃芪、北沙、生白術(shù)、天門冬按2：2：l：1比例組成，制成每毫升含生藥1g的藥汁，治療小鼠Lewis肺癌具有顯著療效，扶正方能提高紅細胞C34受體活性，減低紅細胞免疫復(fù)合物含量，提高紅細胞免疫粘附腫瘤細胞能力，增強血清紅細
胞免疫粘附促進因子活性，降低抑制因子活性，與化療組作比較，差異顯著。進一步論證廠正氣不足與腫瘤的形成密切相關(guān)，氣陰兩虛是晚期肺癌的主要病理證型。
2．正邪并重觀的研究 應(yīng)用辨證論治的方法，將扶正與祛邪并重使用，是國內(nèi)一部分學(xué)者致力研究的方向，在實驗和臨床方面均積累一定經(jīng)驗。鄒曉陽報道了用中藥抗癌膏穴位貼敷對小鼠Lewis肺癌的抑制作用及病理改變，抗櫥膏由西洋參、急性子、山慈菇、水蛭、白花蛇舌草等藥組成，制成硬膏，設(shè)對照組、局部貼敷組、穴位貼敷組。結(jié)果表明：抗癌膏穴位貼敷對小鼠Lewis肺癌的生長有抑制作用，可降低荷瘤鼠皮下移植瘤的瘤細胞核分裂象數(shù)，其抗癌作用與抑制癌細胞的增殖有關(guān)。陳志峰等學(xué)
者對國內(nèi)7年來單純采用中醫(yī)藥治療原發(fā)性非小細胞肺癌的文章進行分析，共收集文獻14篇，累積病例1909例，中醫(yī)藥組121 1例，化療組698例。所收集文獻治療方法以辨證論治、扶正祛邪為主，經(jīng)分析中醫(yī)藥組與化療組的穩(wěn)定率、有效率和中位生存期，MA結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療tH,細胞肺癌療效特點為穩(wěn)定率高，有效率低，但遠期生存顯示了一定的優(yōu)勢。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀
1．咳嗽 主要是由肺癌或它的分泌物刺激支氣管粘膜引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌尤為突出。腫瘤在支氣管管壁成浸潤性生長時即出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或僅有少量白色泡沫樣粘痰。腫瘤位于支氣管或隆突附近，則為劇烈嗆咳，不易用藥物控制。若腫瘤位于細小支氣管粘膜上，常無咳嗽或咳嗽不明顯。支氣管腔完全為腫瘤阻塞時，咳嗽可減少，甚至消失。
2．咯血 以咯血為首發(fā)癥狀者約占35．9％，咯血常是促使患者就診的原因。其特征為間斷性反復(fù)少量血痰，往往血多于痰，色鮮紅，偶見大咯血，持續(xù)時間不一。由于腫瘤生長在支氣管粘膜上，其表．面血管豐富，劇咳后血管潰破；當腫瘤增大到一定程度后，腫瘤中心缺血壞死均可出現(xiàn)咯血。
3．發(fā)熱 肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者約占21．2％。由于支氣管阻塞或管腔受壓后可引起炎性發(fā)熱，肺鱗癌易于壞死形成空洞，繼發(fā)感染也是引起發(fā)熱的原因；另有些發(fā)熱原因很難用上述理由解釋，抗炎治療無效，此為所謂癌性發(fā)熱，手術(shù)切除腫瘤后可退熱，而在切除的標本中無炎性征象。
4．胸痛 腫瘤侵襲所在組織可有不定時的胸悶、壓迫感或鈍痛。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。胸痛在肺癌早期較輕微，但部位固定，逐漸增劇往往提示侵犯胸膜、胸壁或縱隔。 ．
5．氣急 腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，可出現(xiàn)胸悶氣急；晚期癌腫在肺內(nèi)廣泛播散，大量胸腔、心包積液時也會出現(xiàn)嚴重氣急。
6．肺外癥狀 肺癌被稱為非內(nèi)分泌性的內(nèi)分泌腫瘤，有異位內(nèi)分泌作用，可產(chǎn)生肺外癥狀。主要異位激素和類似物質(zhì)有促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、黑色素細胞刺激素(MSH)、抗利尿激素(ADH)、促性腺激素(G丁H)、促甲狀腺素(TSH)、泌乳素(MSH)、胰島素類似物等，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。常見的肺外表現(xiàn)為骨、關(guān)節(jié)肥大，杵狀指，男性乳房增大，柯興綜合征，類癌綜合征，低鈉血征，低血糖征，水中毒，黑色棘皮炎及皮膚炎等。
(二)體征 ．
!。鎖骨上淋巴腫大 典型的鎖骨上癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，或融合。與肺內(nèi)原發(fā)灶的大小并不相平行。有時肺內(nèi)病灶很小，一時查不出，即可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ．
2．喉返神經(jīng)壓迫征 見于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及主動脈弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)而造成聲帶麻痹，聲音嘶啞。必須與其他局部因素引起者加以鑒別、。
3．上腔靜脈綜合征 由于肺癌直接侵犯上腔靜脈，或侵犯縱隔內(nèi)、奇靜脈旁、氣管旁的淋巴結(jié)后壓迫上腔靜脈，血液回流受阻。可出現(xiàn)頭昏、眼花、胸悶等癥狀，可見一側(cè)或雙側(cè)面頸部浮腫，頸部及胸壁靜脈曲張，唇部紫紺。
4．頸吏感神經(jīng)綜合征 多見于肺尖癌，當腫瘤侵犯第7頸椎和第l胸椎外側(cè)近脊柱部的交感神經(jīng)節(jié)時，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷、上眼瞼下垂、瞳孔縮小、瞼裂狹小、胸壁無汗，同時也可產(chǎn)生臂叢神經(jīng)的迫癥狀，表現(xiàn)為腋下為主向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，晚間尤甚。
5．惡性積液 多見于未分化癌及腺癌，鱗癌較少。腫瘤直接侵犯或種植造成胸膜、心包轉(zhuǎn)移，引起胸腔積液或心包積液。胸腔穿刺或心包穿刺抽液細胞學(xué)檢查?？烧业桨┘毎?。臨床上胸膜轉(zhuǎn)移常見胸液增長極快，呈血性，胸膜逐漸增厚；心包轉(zhuǎn)移常見氣急，心悸，面頸部靜脈怒張。
6．血行性轉(zhuǎn)移 常見部位是骨、肝、腦，其次為腎、腎上腺、皮下組織等。
(1)骨轉(zhuǎn)移 以肋骨轉(zhuǎn)移最多，其次為椎骨、顱骨、髂骨、骶骨等。局部疼痛為早期癥狀，約1個月后出現(xiàn)X線片上的病變。
(2)肝轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，食欲減退，惡心消瘦，進行性黃疸加深，體格檢查肝臟在短期內(nèi)進行性增大，質(zhì)堅硬，觸之有硬結(jié)，可有腹水。血清堿性磷酸酶進行性增高，o一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(o一(汀)可為陽性。
(3)腦轉(zhuǎn)移 以顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為多見，預(yù)后極差。典型表現(xiàn)為進行性晨間頭痛，噴射性嘔吐、失語、復(fù)視及一側(cè)肢體無力，或進行性癱瘓，或性格改變。當大量癌栓脫落進入腦血管時，可出現(xiàn)抽搐、昏厥、眼球向一側(cè)偏斜。(7I、、MRI有助于明確診斷。
(4)其他 如轉(zhuǎn)移到腎卜腺皮質(zhì)可有阿狄森病樣表現(xiàn)，皮下轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。
[并發(fā)癥]
肺癌的并發(fā)癥主要有惡性胸腔積液、上腔靜脈綜合征、異位激素綜合征，因腫瘤轉(zhuǎn)移、治療所引起的疼痛、癌性發(fā)熱、放射性肺損害、貧血、粒細胞缺乏癥、血小板減少癥及腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移造成的相關(guān)并發(fā)癥等。 、 。
[輔助檢查]
1．影像學(xué)檢查
(1)X線透視 為最簡便的方法，可作動態(tài)觀察。電視透視加用影像增強設(shè)備，形象明亮，層次分明。可較清晰地看到細微的病灶，區(qū)別血管陰影，還可做胸壁肺活檢以及經(jīng)支氣管肺活檢前的定位。
(2)X線胸片 為最基本的檢查方法，主要為胸部后前位片、側(cè)位片和體層攝影。胸部后前位片對顯示肺野內(nèi)病灶形態(tài)，相應(yīng)肺．t-，肺段的阻塞性改變，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、氣胸及胸水等均有較高的價值。側(cè)位片對發(fā)現(xiàn)左下肺葉心臟后方的病變、胸骨后方的病變、脊柱旁溝以及后肋膈角區(qū)的病變是一個很好的補充。體層攝影包括支氣管體層和病灶體層。支氣管體層對顯示肺門支氣管結(jié)構(gòu)、該區(qū)域病變及縱隔疾患均有意義；病灶體層對腫塊肺段定位、形態(tài)大小、空洞情況、附壁結(jié)節(jié)及引流支氣管等有意義。 ：
(3)支氣管造影 先多采用經(jīng)纖維支氣管鏡作選擇性造影，引導(dǎo)支氣管鏡進入病灶，或了解癌灶位置，供經(jīng)支氣管鏡活檢參考．，
(4)(SF 主要了解縱隔、肺門淋巴結(jié)有無腫大，對分期提供重要作用，尤以小細胞肺癌為重要。也可廠解縱隔旁腫塊部位，有無心包、心臟的侵犯等情況，可顯示X線胸片所不能顯示的少量胸腔積液。在(丫引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢定位較好，安全度大。
(5)核磁共振(MRI) MRl對軟組織密度分辨率高，利用流動效應(yīng)能直接地顯示心臟血管結(jié)構(gòu)，并能多方向體層掃描，顯示出獨特的效果。
(6)正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET) !，ET顯像具有定性和定位兼?zhèn)涞男再|(zhì)，在肺癌的分期診斷發(fā)揮著越來越重要的作用。其對縱隔淋巴結(jié)的判斷優(yōu)于(、T，對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的鑒別宜首選PEq’顯像。
2．纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡可以仔細檢查段和段以下支氣管，對病人痛苦少，確診率高，比較容易地做支氣管刷片和活檢。對中心型肺癌，活檢陽性率可在90％左右，再結(jié)合細胞學(xué)檢查，總陽性率可達95％以上。 ’
3．經(jīng)皮肺細針穿刺活檢(7AN) ．TNA診斷周圍型肺癌比纖維支氣管鏡有更高的確診率。其適應(yīng)癥為：肺周圍型疾病癥無細胞學(xué)或組織學(xué)診斷，而不能進行治療者；肺彌漫性病變，難以診斷者。由于7NA屬于損傷性檢查方法，宜選直徑小于2。0mm穿刺針，以減少并發(fā)證。對肺動脈高壓，重癥肺氣腫，肺動靜脈瘺，上腔靜脈綜合征，有出血傾向等視為禁忌癥。
4．放射性核素檢查 應(yīng)用放射性核素顯影的方法診斷肺癌，已成為重要輔助診斷方法。對肺癌癥的原發(fā)灶及肺門、縱隔轉(zhuǎn)移灶的定位，反映肺臟局部血流及通氣功能狀態(tài)具有一定意義。
5．細胞學(xué)檢查 肺癌的細胞學(xué)檢查主要有：痰液、纖支鏡刷檢、支氣管吸出液及灌洗液，各種穿刺如經(jīng)纖支鏡肺活檢、支氣管粘膜下穿刺、經(jīng)胸壁肺穿刺、淋巴結(jié)穿刺、皮下腫塊以及胸液、心包液沉淀物等。上述各項細胞學(xué)檢查除胸水、心包液外，其綜合陽性率可達90％以上，尤以痰液細胞檢查的應(yīng)用最普遍，陽性率70％一80％，可發(fā)現(xiàn)早期X線隱匿性肺癌。
6．B超檢查 有助于遠處轉(zhuǎn)移的了解(腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等)，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。
7．免疫學(xué)、血清學(xué)及其他診斷 對肺癌敏感性高、特異性強的生物標志仍在研究尋找中。癌胚抗原(CEA)對肺癌患者作用主要在于療效判定及隨訪觀察。在肺癌患者中某些酶的活性可升高，如：血清肌酸激酶(CKBB)、芳烴羥化酶(AHH)、磷酸己糖異枸酶、淀粉酶等。
近年來的研究表明：單克隆抗體、染色體、癌基因等，在肺癌診斷和治療方面具有潛在應(yīng)用價值。
[診斷要點]
(])近期發(fā)生的嗆咳、頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血或不明原因頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。
(2)年齡在40歲以上，多有長期吸煙史。
(3)痰細胞學(xué)檢查陽性率在80％左右，是肺癌客觀診斷的重要方法之一。
(4)胸部X線攝片、Cr攝影、支氣管碘油造影有助于肺癌早期診斷。 ．
(5)纖維支氣管鏡檢查便于觀察病變部位和范圍，活檢或刷檢進行組織學(xué)或細胞學(xué)檢查。
(6)活體組織檢查，可明確組織學(xué)診斷。
[鑒別診斷]
1。肺結(jié)核 周圍型肺癌與結(jié)核球的鑒別在病灶直徑小于3．0cm時較困難。結(jié)核病人年齡一般較輕，病變多見于上葉尖段，后段，下葉背段；病灶大小多在3．0cm以內(nèi)，較常見衛(wèi)星灶；主病灶多為圓性或橢圓性，密度不均，有密度增濃影或鈣化；直徑超過3．0era結(jié)核球可顯示透光區(qū)空洞，壁薄，內(nèi)壁光滑；生長速度慢，病程長。細支氣管肺泡上皮癌需和粟粒型肺結(jié)核鑒別，后者以干咳為主，急性期可有結(jié)核中毒癥狀，無明顯氣促表現(xiàn)；X線可見病灶多為中上野密集，較少融合，密度較低，病灶大小較
均勻，邊緣較清楚，抗結(jié)核治療有效。
2．結(jié)核性胸膜炎 肺癌合并有大量胸水時，由于病灶被掩蓋，難與結(jié)核性胸水區(qū)分。癌性胸水量大，增長迅速，常為血性，半數(shù)以上可查到癌細胞，pH大于7。40；結(jié)核性胸膜炎胸水較少，為草黃色，pH小于7．30，抗結(jié)核治療胸水減少。
3。肺良性腫瘤 肺良性腫瘤約占肺腫瘤的10％左右，包括錯構(gòu)瘤、纖維瘤、畸胎瘤等，絕大多數(shù)患者無臨床癥狀，腫瘤生長緩慢，有完整的包膜，多為圓形或卵圓形，邊緣光滑無毛刺，很少分葉。
4。縱隔腫瘤 中央型肺癌和發(fā)生于縱隔側(cè)胸膜下的周圍型肺癌浸潤縱隔，需與縱隔腫瘤相鑒別?？v隔腫瘤較肺癌癥狀輕，畸胎瘤可在X線檢查時見到骨骼和牙齒影；胸腺瘤可能伴有肌無力；可做支氣管造影、纖支鏡、縱隔鏡檢查利于確診。
5．肺內(nèi)炎癥 周圍型肺癌與慢性肺膿腫的鑒別，從X線表現(xiàn)看后者位于上葉后段、下葉背段，跨葉蔓延，陰影濃淡不均勻，邊緣模糊，多房性空洞，常伴有液平面，肺門清晰，不增大；肺癌可位于肺內(nèi)任何部位，無跨葉蔓延，肺門增大，陰影密度較均勻，邊緣不規(guī)則，分葉，成角，有毛刺，空洞壁厚，不規(guī)則，無液面。對其他肺內(nèi)炎癥如慢性支氣管炎、支氣管擴張、炎性假瘤，可通過X線表現(xiàn)、CT檢測、纖支鏡檢查等作鑒別。 ．
[分期]
1．TNM標準 采用1997年UICC公布的分期方法。
T：原發(fā)腫瘤
T，：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細胞，但X線或支氣管鏡檢未發(fā)現(xiàn)癌腫。
T(，：無原發(fā)癌的證據(jù)。
TIS：原位癌。
T。：腫瘤最大直徑~3ern，周圍為肺組織或臟層胸膜；在纖支鏡檢時，病變范圍的遠端未侵犯到葉支氣管。
T，：腫瘤最大直徑>3era；或任何侵犯主支氣管，但距離隆突≥2crn；侵犯臟層胸膜；或累及肺門區(qū)伴肺不張或阻塞性肺炎其范圍應(yīng)小于全肺。
T1：不論腫瘤大小伴有向鄰近器官直接侵犯，如胸膜，包括肺上溝瘤、膈肌或縱隔胸膜、心包；或在支氣管鏡下與隆突<2Cm，但未侵及隆突者；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達全肺。
T真：不論腫瘤大小，但有廣泛的肺外侵犯，包括縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、錐體、隆突；
或伴有胸腔積液；或原發(fā)腫瘤同--,t-內(nèi)，發(fā)現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
N：局部淋巴結(jié)
Nx：、無法估價區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 ．
N。：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：．有支氣管周圍和域同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。
N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和域隆突下淋巴結(jié)受侵。
隊：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門，對側(cè)或同側(cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0
M：遠處轉(zhuǎn)移
Mx：無法估價是否有遠處轉(zhuǎn)移。
M。：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。
M．：有遠處轉(zhuǎn)移，要表明轉(zhuǎn)移部位，或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)灶。
2。TNM分期
隱匿癌：7XNOMo
o期：7isN~，Mo 。
工a期：丁lNc，Mo
工b期：．r2NOMo
1Ia期：7，NOMo
11b期：Y2NlMo
111a期：q'3NoMC， ‘
．I'l N2Mo
T2N2M(，
T3Nj．2Mo
111b期：任何TN，M(j
．I＼任何Mo
Ⅳ期：任何T任何NM．
小細胞肺癌了NM分期很難適用，多數(shù)病例確診時已達Ⅲ一Ⅳ期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法，簡稱、VA分期。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指腫瘤已超出胸腔范圍，又不能為一個放射治療野所包括。
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極控制吸煙。應(yīng)禁止未成年者吸煙，禁止在公共場所吸煙，多到空氣新鮮的自然環(huán)境中去活動。 ，
(2)對長期吸煙、慢性咳嗽、接觸放射性物質(zhì)、石棉塵等的工作人員和有家族腫瘤病史者，應(yīng)作為重點普查人群，定期檢查。
(3)肺癌術(shù)后，放化療后患者，應(yīng)注意功能鍛煉，注意個人衛(wèi)生，做好口腔護理，注意保暖，增加營養(yǎng)，預(yù)防感染的發(fā)生。 ．
二、飲食調(diào)護
肺癌患者飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富，忌食煎炒燥熱、肥甘厚味、寒濕生冷及辛辣刺激之品；應(yīng)經(jīng)常攝取胡蘿b、菠菜等富于維生素A、維生素C的蔬菜及南瓜、鮮辣椒等，對預(yù)防肺癌的發(fā)生有二定作用。手術(shù)后患者，飲食宜補氣養(yǎng)血為主，選用杏仁露、蓮藕、鮮白菜、淮山粉、冬瓜子、白蘿卜等食品：放療時肺陰大傷，飲食宜滋陰養(yǎng)血為主，選用鮮蔬菜、鮮水果如菠菜、枇杷果、核桃仁、枸杞果等；化療時氣血兩傷，飲食宜大補氣血為主，選用鷹、龜、鮮鯉魚、白木耳、香菇、燕窩、銀杏等。同時可辨證選用以下食療方。
1。杏仁川貝老鴨湯 取老鴨500g，洗凈，斬件；將北杏仁6g，用開水泡燙去衣；黨參、熟地黃各15g，川貝母6g，洗凈：全部放人鍋內(nèi)，加清水適量，武火煮沸后，文火煮2—3小時。調(diào)味后隨量飲用，鴨肉佐餐。該湯劑用于體質(zhì)虛弱，痰量較多者。
2．雪梨魚腥草飲 取雪梨250g，魚腥草60g，食糖適量。先將雪梨洗凈，連皮切成碎塊，棄去核心，把魚腥草用水800毫升浸透后用武火燒開，然后用文火煎30分鐘，棄去藥渣，留下澄清液500ml，把梨置人藥液內(nèi)加入適量食糖后用文火燒煮，待梨完全煮爛后即可使用。本食療方適用于肺熱痰瘀者。
3．水魚元肉苡米湯 取水魚1只(宰后理凈約500g切碎)，桂圓肉15g，薏苡仁30g。加適量水后，先武火后文火燉熟，和鹽調(diào)味服食。該湯宜用于脾虛痰濕較盛者。
4．百合枇杷藕羹 取鮮百合30g，枇杷30g(去核)，鮮藕30g(洗凈切片)，淀粉適量。先將百合、枇杷果肉和鮮藕片同煮，臨熟時加入適量淀粉和少量白糖，調(diào)勻成羹，亦可加入少許桂花，更顯清香可口，不拘時間進食。本羹劑適用于陰虛痰熱者。
5．燕窩銀耳瘦肉粥 取燕窩5g，銀耳15g，瘦豬肉、大米各50g。用文火煮稀粥，調(diào)味食粥。
6．冬蟲夏草鴨 取鴨500g，去毛及內(nèi)臟，洗凈，放人鍋內(nèi)，加酒、調(diào)料，煮至半爛，再加入冬蟲夏草3g，繼續(xù)煮至熟爛即可食用。
上述5、6兩食療方功可益氣養(yǎng)陰，適用于氣陰不足、體質(zhì)虛弱者。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
l。肺熱痰瘀
主癥：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸悶氣急或胸脅背痛，痰中帶血，大便秘結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦。
治法：清肺理氣，除痰散結(jié)。
主方：葦莖湯加減。貓爪草、魚腥草、生苡仁、冬瓜仁各30g，葦莖、仙鶴草、浙貝母、天冬各15g，桔梗、桃仁各10g，三七末3g。方中葦莖、魚腥草、桔梗、仙鶴草、清熱理氣；生苡仁、冬瓜仁、
貓瓜草、浙貝母化痰散結(jié)；桃仁、三七活血化瘀；天冬養(yǎng)陰清熱；共奏理氣化瘀、除痰散結(jié)之效。若痰郁化熱，加銀花、連翹、黃芩；胸脅脹痛，加全瓜蔞、制乳香、制沒藥、延胡索。
2。脾虛痰濕 ．
主癥：咳嗽痰多，胸悶，納呆，神疲乏力，短氣，腹脹，大便爛。舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔白膩，脈濡緩。
治法：健脾化濕，宣肺豁痰。
主方：四君子湯加味。麥芽、貓爪草、全瓜蔞、生苡仁各30g，黨參、茯苓、白術(shù)、豬苓、浙貝母各15g，桔梗12g，壁虎、生半夏各10g。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣；豬苓、麥芽開胃化濕；桔梗、浙貝、壁虎、貓爪草、全瓜蔞、生苡仁、生半夏豁痰散結(jié)。若氣虛喘咳，加西洋參、冬蟲夏草、山海螺；痰熱戀肺，加半枝蓮；白花蛇舌草。
3．陰虛痰熱
主癥：咳嗽痰少，或干咳無痰，痰中帶血，胸悶，氣促，心煩失眠，口干，大便秘結(jié)，潮熱盜汗．舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細數(shù)。
治法：滋腎清肺，豁痰散結(jié)。
主方：沙參麥冬湯加減。生苡仁、貓爪草、鱉甲(先煎)各30g，沙參、仙鶴草、豬苓、天冬、浙貝母、生地黃各15g，桔梗12g，麥冬、壁虎各10g。方中沙參、麥冬、天冬、生地黃養(yǎng)陰清熱；壁虎、生苡仁、浙貝母、桔梗、仙鶴草、貓爪草豁痰散結(jié)；鱉甲滋腎軟堅；豬苓利濕。若咯血不止，加白茅根、白及、田七粉；自汗氣短，加人參、冬蟲夏草、黃芪、五味子；便秘，加黑芝麻、大黃。
4。氣陰兩虛
主癥：咳嗽少痰，咳聲低微，痰中帶血，氣促，神疲乏力，納少短氣，口于不多飲．，舌質(zhì)紅。苔薄，脈細弱。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。
主方：生脈散加味。黨參、仙鶴草、浙貝母、黃芪、天冬、百合各15g，西洋參(另燉)、麥冬、五味子、壁虎、北杏仁、山慈姑各10g。方中西洋參益氣養(yǎng)陰；黨參、黃芪補益肺氣；麥冬、天冬、白．合養(yǎng)陰生津；五味子滋補肺津；浙貝母、北杏仁、山慈姑、仙鶴草化痰散結(jié)。若痰中帶血，加白及、花蕊石、三七；胸背疼痛，加延胡索、枳殼、郁金；高熱不退，加水牛角、白薇、紫雪散；大便于結(jié)，加生地黃、大黃；胸腔積液，加桑白皮、葶藶子、大棗；頸部腫核者，加貓爪草、海蛤殼、炮山甲等。
以上方藥，水煎服，每日1劑，分2—3次服。1個月為1療程，一般連用2—3個療程。
患者隨著正邪盛衰的變化，各型之間常發(fā)生轉(zhuǎn)變，應(yīng)隨著病情變化辨證施治。由于肺癌患者正氣內(nèi)虛，抗癌能力低下，．虛損情況突出，因此，治療中應(yīng)注意維護正氣，保護胃氣。
近年來國內(nèi)對肺癌辨證分型施治或在其基礎(chǔ)上與化療合用進行了有關(guān)研究，取得了較好療效。如陳銳深等將肺癌分為肺郁痰結(jié)；肺虛痰熱、痰毒瘀滯、氣陰兩虛4型，以基礎(chǔ)方魚腥草、仙鶴草、貓爪草、山海螺、天冬、生半夏、浙貝母、葶藶子為主治療，若肺郁痰結(jié)者合異功散加減；肺虛痰熱合百合固金湯、瀉白散；痰毒瘀滯合千金葦莖湯或血府逐瘀湯；氣陰兩虛合生脈散加減。共治療95例，顯效6例，有效52例，占52．8％。吳紅宇等亦將肺癌分為4型：氣血瘀滯者用血府逐瘀湯加減，痰濕毒蘊型用導(dǎo)痰湯加減，陰虛熱毒型用沙參麥冬湯加減，氣陰兩虛型用生脈散加味，每日!劑，連服3個月、與化療合用(小細胞肺癌用CAO方案，非小細胞肺癌用MEP方案)共治療5()例，沒對照組23例單用化療治療，總緩解率治療組為70％，對照組為52．2％，有顯著性差異。
強調(diào)扶正法治肺癌的學(xué)者劉嘉湘，在辨證論治方面更有獨到見解，認為肺癌之虛有陰虛、氣虛、‘乇陰兩虛或陰陽兩虛之不同，肺癌之實不外乎毒聚、痰凝、氣滯、血瘀，提出以扶正為主，兼顧祛邪的治法，善用養(yǎng)陰清肺、益氣養(yǎng)陰類藥物，如南北沙參、天麥冬、百合、杏仁、玄參、石斛、生黃芪、黨參、太子參等，經(jīng)統(tǒng)計，所治療的晚期原發(fā)性肺腺癌171例，其5年生存率超過20％。，舒琦瑾等采用中藥辨證論治方法與介入治療同時應(yīng)用，共觀察21例晚期非小細胞肺癌患者，中醫(yī)辨證分為4型：肺
脾氣虛型者治以健脾益氣，用四君子湯加味；陰虛內(nèi)熱型治以養(yǎng)陰清肺，用沙參麥冬湯或生脈散加減；痰濁壅肺型者治以清肺化痰，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯或清金化痰湯加減。介入治療予細針瘤內(nèi)注射順鉑，與中藥加靜脈化療組療效對照，結(jié)果治療組有效率47．62％，對照組22．86％(P<0．05)；治療組無嚴重并發(fā)癥，毒副反應(yīng)輕微，病人耐受性好，生存質(zhì)量改善(P<0．05 o
， 四、專病專方
1；益氣活血方 北芪、雞血藤、女貞子、白術(shù)、茯苓、赤芍、砂仁、地龍、川貝、甘草，每日1劑，水煎服。臨床上王炳勝等觀察益氣活血方配合放療及介入化療治療晚期非小細胞肺癌效果。從放療開始服至放療結(jié)束后2周，其間與介入化療，共治療30例。設(shè)對照組30例單用放療治療。結(jié)果治療組CR+PR86．7％，對照組CR+PR76．7％(無明顯差異X=l。0019，P<0．05)；平均緩解期治療組6．6個月，對照組4個月；中位生存期治療組1 1個月，對照組7。2個月，均有顯著性差異(’P<0．01)。說明益氣活血中藥對晚期非小細胞肺癌在放化療基礎(chǔ)上，能明顯延長生存時間，提高遠期生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2．益肺抗瘤飲 黃芪、北沙參、天冬、女貞子、七葉一枝花、石上柏等組成。許玲等根據(jù)中醫(yī)學(xué)“養(yǎng)正積自除”理論研制出益肺抗瘤飲，經(jīng)實驗及臨床研究具有抑制肺癌細胞增殖、改善生存質(zhì)量作用。能抑制Ⅲ期肺癌患者遠處轉(zhuǎn)移，減少B16黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移；提高患者外周血中NK細胞活性和OK73、OKT4’值，增加肺轉(zhuǎn)移灶周圍．I、4淋巴細胞的數(shù)值。表明該制劑能通過增強機體非特異性和特異性免疫功能，調(diào)動患者自身的抗腫瘤能力，阻止癌細胞的擴散。 ．
3．柴胡桂枝湯 李虹等為了觀察柴胡桂枝湯抑癌效果，從實驗和臨床兩方面進行了研究。實驗觀察到該方對接種Lewis肺癌小鼠的腫瘤有明顯抑制作用，與單用環(huán)磷酰胺組差異顯著(P<0。025)。臨床上對肺癌患者用該湯劑加CAt，方案化療與單用CAP方案化療組比較，有效率中藥加化療組為70％，化療組為40％，治療前后患者血清Sll。一2R水平和NK細胞活性兩組差異顯著。認為柴胡桂枝湯有提高機體免疫力、抑制腫瘤生長的作用。 ．
4．金復(fù)康口服液 劉嘉湘等用益氣養(yǎng)陰為主中藥所制成的金復(fù)康口服液治療非小細胞肺癌96例，金復(fù)康加化療組52例，化療組25例，結(jié)果金復(fù)康組PR+NC為63．5％，加化療組PR+NC為71．2％，單用化療組PR+NC為6()．O％。治療后2年生存率金復(fù)康組為67．3％，加化療組為66．7％，單用化療組無2年生存者。 ．
5．夏枯草注射液 為夏枯草制劑。周榮耀等用本品治療肺癌合并惡性胸腔積液26例，同時設(shè)對照組用化療治療26．例。結(jié)果治療組有效率為85％，平均緩解期7個月，毒副反應(yīng)率為0—12％，對照組分別為46％、1．5個月、4％一35％，兩組間差異有顯著性(P≤O．05或0。01)。
6．香枳消痞湯 茯苓、麥芽、代赭石各30g，白術(shù)20g，厚樸、大腹皮、姜半夏各15g，生曬參、枳實、木香、陳皮、竹茹、生姜各10g，砂仁、炙甘草各5g。在化療前開始服，每日!劑，連眼6劑。該湯劑有健脾益氣、行氣降逆、顧脾護胃的作用，由香砂六君子湯與枳實消痞丸加減組成，用于預(yù)防順鉑所致的惡心嘔吐反應(yīng)，加恩丹西酮治療，共觀察5()例，與單用恩丹西酮治療50例對照，治療組有效率達96．o％，對照組為80．0％，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異(尸<()．05)。
7．扶正養(yǎng)陰方 生黃芪、生地、土茯苓、漏蘆、魚腥草各30g，黨參15g，熟地、天冬、麥冬、玄參、升麻各12g。熱盛加白花蛇舌草，野蕎麥根；咳甚加蒸百合、野百合；痰血加花蕊石、側(cè)柏葉；脾虛加茯苓、白術(shù)；氣滯加八月扎、綠萼梅；血瘀加三棱、莪術(shù)；但每個病例加用藥物不超過3味。每日!劑，連服!一3月。奉方具有扶正益氣、養(yǎng)陰清肺之功，采用扶正為主的治癌法則，用于晚期肺癌的治療。王維平等臨床觀察30例患者，治療后部分緩解4例，穩(wěn)定2()例，總有效率為8()．()％。同時觀
察顯示患者生存質(zhì)量有不同程度的提高，Karnofsky評分治療后較治療前提高10分以上者占．80.o％。對0一干擾素、自然殺傷細胞活性等免疫指標的觀察亦表明在治療后有明顯改善．提示扶正養(yǎng)陰方對肺癌的療效與調(diào)節(jié)機體免疫功能，保持內(nèi)在環(huán)境的穩(wěn)定有密切關(guān)系。
8．澤蘭虻蟲湯 澤蘭、生苡仁各30g，瓜蔞皮、合歡皮、百部各15g，川貝、郁金、苦杏仁、黃芩各12g，虻蟲3g。將上藥首煎取汁3~)ml，次煎取汁200ml，2次水煎液混合后分3次服，20天為1療程，停用2天后繼服，連用4個療程。如干咳無痰、痰血氣促者，加玄參、生地、天花粉；胸悶痰多者，加生南星、生半夏各30g，文火煮2小時后，去濾出液兌人湯藥中分服；胸水較多、呼吸困難者，澤蘭劑量加大至60—lOOg，或者虻蟲量為1．g。本湯劑具有活血利水、解毒化瘀、止咳平喘作用。楊丁友等用于肺癌合并胸腔積液的治療，臨床觀察56例，同時予卡鉑、足葉乙甙化療，結(jié)果顯示：顯效19例，有效26例，總有效率為80．3％。
9．扶正增效方 黃芪、白術(shù)、太子參、枸杞子、雞血藤、紅花、蘇木、茯苓、雞內(nèi)金、石斛、沙參、銀花。將方制成棕色細顆粒含糖沖劑，于放療前l(fā)周開始服用，每日40g(含生藥178g)，分2次服，直至放療結(jié)束。該方劑采用活血化瘀法以祛邪，用補腎健脾、補氣養(yǎng)血法扶正培本，輔以養(yǎng)陰生津、清熱解毒、健脾和胃之劑，與放療同用治療肺癌。郝迎陽等用扶正增效方觀察34例患者，設(shè)對照組35例單用放療治療，結(jié)果治療組有效率69．7％，顯著高于放療組40．7％(P<o．05)。該方在減少體重下降、倦怠無力的發(fā)生率、活動能力的評分方面均優(yōu)于單純放療組。同期進行的荷瘤動物及離體培．養(yǎng)細胞實驗研究證實，扶正增效方對C57BL小鼠Lewis肺癌及。一2肺腺癌細胞有放射增敏作用。
10．平肺方 基本組成為：魚腥草、桑白皮；貝母，、白及、五味子、白花蛇舌草。制成沖劑或口服液，每次劑量含生藥80克，每日2次內(nèi)服。本方具有補腎斂肺、散結(jié)消瘤的作用，李佩文等報道治療非小細胞肺癌109例，穩(wěn)定率高于對照組(戶<0．001)，生存質(zhì)量也明顯提高，對肺癌咯血有效率高達91％。
五、中藥成藥
`
1．鶴蟾片 仙鶴草、干蟾皮、天冬、人參、浙貝母、生半夏。每片0．4g，每次6片，每日3次，可連續(xù)服數(shù)月至1年。具有解毒除痰、涼血養(yǎng)陰、消瘀散結(jié)功能。適用于中晚期肺癌。廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科以鶴蟾片內(nèi)服為主，配合化療治療肺癌102例，顯效7例，有效63例，總有效率為16％，中位生存時間7．66月。 ．
2．金龍膠囊 鮮活壁虎，鮮活金錢白花蛇等。口服，每次2—4粒，每日3次。30一60天為l療程。具有扶正蕩邪、填精培元、破瘀散結(jié)、解郁通絡(luò)、消熱解毒功能。適用于中晚期肺癌，與放、化療聯(lián)合用藥或手術(shù)前后用藥。少數(shù)患者可能有過敏反應(yīng)，宜立即停藥，對癥處理。據(jù)北京鮮藥研制中心觀察，用金龍膠囊治療132例肺癌，總有效率為78．7％。
3．鴉膽子制劑 10％鴉膽子油乳劑，每次10~40ml，加5％葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，每日1次，30次為1療程。具有抗癌扶正、保護骨髓的作用。適用于中晚期肺癌，與放、化療聯(lián)合用藥。王致全等隨機將68例肺癌腦轉(zhuǎn)移者分為單純放療組和鴉膽子油乳劑加放療組。結(jié)果單純放療組的中位生存期為10個月，綜合治療組中位生存期為15個月。無論是生存質(zhì)量還是生存期，綜合治療組均較單純放療組有顯著提高。
4．欖香烯乳注射液 主要成分為莪術(shù)提取物：臼一欖香烯。①靜脈注射：200—500mg／0~，每日1次。5—10天為l療程，宜采用鎖骨下靜脈注射，或選取較粗靜脈血管，兩臂交替使用，先用250mg生理鹽水打通靜脈通路，為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生可于第1—5天加2mg地塞米松，從小壺沖人，再將本品稀釋于300—400ml生理鹽水中快速滴人，最后用250ml生理鹽水沖洗血管。②胸腔注射：用閉式引流盡量放盡胸水，按每次200~300mg／m2注入胸腔，每周1—2次，l一3次為1療程。具有扶正抗癌作用。適用于中晚期肺癌，特別是有胸膜轉(zhuǎn)移者，可單用或放、化療聯(lián)合應(yīng)用。該藥毒副作用較小，不發(fā)生骨髓抑制，無明顯心、肝、腎功能損害。常見毒副反應(yīng)有靜脈炎、發(fā)熱、局部疼痛、過敏反應(yīng)等。欖香烯乳注射液為非細胞毒性抗腫瘤藥物，對腫瘤細胞增殖周期有明顯影響，阻止細胞從S期向(j2、M期過渡，從而抑制腫瘤細胞生長，具有免疫保護、升白細胞及放、化療協(xié)同作用。近年來，臨床上對欖香烯乳注射液治療肺癌及并發(fā)癥的作用進行了大量研究。高同軍等用欖香烯乳注射液治療惡性胸腔積液65例，治療后CR30例(46．2％)，PR3]例(47．6％)，CR+PR為93．8％。呂麗萍等觀察31例，用欖香烯乳注射液胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，對照組27例用阿霉素治療，結(jié)果治療組總有效率高于對照組(P<0．05)。俞文萍等單用欖香烯乳注射液胸腔注射治療108例惡性胸水患者(其中肺癌89例)，但未設(shè)對照組，結(jié)果觀察到不良反應(yīng)為：發(fā)熱(73．0％)，食欲不振(64．8％)，胸痛(58．3％)，惡心(40．0％)，嘔吐(73．9％)，對癥治療后可緩解，總有效率為86．1％。王金萬等報道全國26家醫(yī)院對該藥治療惡性積液的Ⅲ期臨床觀察，其中惡性胸腔積液313例，治療劑量為200mg／m2，每周注射1—2次，連用1—2周，結(jié)果表明，欖香烯乳注射液對惡性胸腔積液的有效率為77．6％，對骨髓、肝、心臟及腎功能無毒性。秦叔逵等用該制劑治療晚期肺癌53例，其中原發(fā)性肺癌46例，轉(zhuǎn)移性肺癌7例，近期有效率為32．1％，生活質(zhì)量改善率為54．7％，不良反應(yīng)為輕中度藥物熱和靜脈炎．，柯傳慶等用欖香烯乳注射液聯(lián)合CAP方案治療肺癌30例，CAP方案按常規(guī)用藥，化療同時用該藥按300mg／m2加入5％葡萄糖500ml液體中靜滴，每日1次，連用10天，21天為1周期，3周期后評價療效，結(jié)果總緩解率：實體瘤為56．7％，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為75％，癌性疼痛為64。7％。
5．康萊特注射液 含薏苡仁油。①靜脈滴注：200ml砍，每曰1次，21天為1療程。②介入治療：．經(jīng)股動脈插管造影證實進入支氣管動脈，緩緩?fù)迫耍?00ml／7~，每4—6周1次，共2次。③胸腔注射：用閉式引流放盡胸水，胸腔內(nèi)注入200ml／7~，每周1次，3周為1療程，同時予靜脈滴注治療。如能同時靜脈給藥，介入前3天起靜脈滴注康萊特注射液，連續(xù)給藥2—3周，效果更好?？等R特注射液具有抗癌扶正作用。適用于氣陰兩虛、脾虛痰濕型中、晚期肺癌，可術(shù)前或與放、化療聯(lián)合應(yīng)用。近年來，對康萊特注射液治療肺癌作用常見臨床報道。劉嘉湘等做該藥的Ⅱ期臨床總結(jié)，對242例 原發(fā)性肺癌隨機分組對照治療觀察，用康萊特注射液靜脈滴注200ml／d，40天為!療程，結(jié)果表明腫瘤緩解率為2()．61％，對照組腫瘤緩解率為25．23％，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩者之間無顯著性差異(P<O．05)，對氣陰兩虛、脾虛痰濕性肺癌治療效果較好。朱莉貞等用康萊特注射液靜滴和聯(lián)合化療(EC方案或EAP方案)治療肺癌34例，對照組單用化療治療14例；結(jié)果單藥組PRl4．3％，聯(lián)合治療組PR25．9％，對照組CR+PR35．7％，病理類型間無明顯差異，聯(lián)合治療組與對照組療效無統(tǒng)計學(xué)差異(尸<0．05)，認為該藥與化療并用可減輕化療反應(yīng)，增強免疫功能。張海青等術(shù)前用康萊特注射治療原發(fā)性肺癌45例，對照組未治療30例，臨床觀察結(jié)果治療組有效率為20％，術(shù)后病理觀察腫瘤壞死面積達25％以上者占62．22％，對照組為26．67％，兩組差別顯著(尸<0．05)。劉展華等隨機分組臨床觀察中晚期肺癌182例，發(fā)現(xiàn)康萊特注射液在緩解病灶、改善證候和體重、提高生存質(zhì)量等方面有良好作用。
六、其他治法
1．針刺療法 取肺俞、心俞、尺澤、曲池穴，用毫針刺，用瀉法，每天1次，有清肺化痰的作用。對痰熱者加半??；喘甚者，加天突、定喘；胸痛甚者，取孔最穴，針尖循經(jīng)脈循行方向，用快速強刺激，留針30—60分鐘。
2。外治
(1)朱砂外敷液 朱砂7．5g，乳香15g，沒藥30g。用法：搗碎后放人500ml米酒中，密封浸泡2天，取少量澄清液備用。每次用棉簽蘸藥水搽于痛處，稍干后重復(fù)3—4遍。適用于胸痛劇烈者．
(2)甘遂砂仁糊 甘遂9g，砂仁10g。用法：共研細末，取大蒜頭搗爛，和藥末，水調(diào)成藥糊，將藥糊敷于臍上。適用于有胸腔積液者。
(3)消積止痛膏 取樟腦、阿魏、丁香、山奈、蚤休、藤黃等量，分研為末，密封備用。根據(jù)肺癌疼痛部位，將上藥按前后順序分別撒在膠布上，敷于患處，隨即用60℃左右的熱毛巾在藥膏上敷30分鐘。每天熱敷3次，5—7天換藥1次。
七、西醫(yī)藥治療
1．外科治療 肺癌除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導(dǎo)，依據(jù)不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學(xué)治療和中醫(yī)中藥等綜合治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。手術(shù)方式可分為局部切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)、全肺切除隆突切除和重建術(shù)。胸腔鏡下肺切除術(shù)和光動力學(xué)治療均為近年來開展的新方法。肺癌外科治療鱗癌優(yōu)于腺癌，小細胞癌最差。早期病例腫瘤切除后長期存活率高，總的術(shù)后生存率5年35％，]0年20％。
2．放射治療 放射治療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響。根據(jù)治療目的分為：根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療。放疔劑量要根據(jù)病理類型、病程長短、病期早晚、病灶大小、病人一般情況、腫瘤周圍組織的情況等多種因素決定。下述劑量可供參考：①鱗狀細胞癌：55—65GY／6—7周；②小細胞肺癌：50—60GY／5—6周；③腺癌：60一70GY／6 8周；④術(shù)前放療或亞臨床灶治療：35—45GY／3—4周。放射治療的照射反應(yīng)較為常見，在合適劑量治療下，一般不產(chǎn)生嚴重放射反應(yīng)。全身反應(yīng)可有倦怠、失眠、食欲減退、嘔吐等。并發(fā)癥有放射性肺炎、食管炎、心肌炎、脊髓炎、局部皮炎等。
3．化學(xué)治療 化學(xué)藥物治療是肺癌的一種全身性治療方法，它對局部肺內(nèi)病灶以及經(jīng)血道和琳巴道的微轉(zhuǎn)灶均有作用，適應(yīng)癥非常廣泛。小細胞肺癌有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，化學(xué)治療為首選；手術(shù)或放療后輔以化療來減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；誘導(dǎo)治療能使晚期患者病變縮小，爭取手術(shù)或放療；對已有遠道轉(zhuǎn)移者，化療結(jié)合對癥治療，可改善癥狀，延長生存期。對小細胞肺癌，目前公認的化療方案有CAV((”I、X、ADM、VCR)，EP(VP一16，PDD)和IEP(IFO、VP一16、PDD)方案。對非小細胞肺癌常用化療方案有CAP((、TX、ADM、PDD)、EP(VP一16，PIm)、TC(了AX、CBt，)方案。
4．免疫治療 從理論機制上看，免疫治療主要是發(fā)揮宿主的本身免疫功能，提高人體防御機制，殺傷腫瘤細胞或抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移灶形成，而無損于人體器官功能。但臨床現(xiàn)用的各種免疫法效果仍令人失望。，應(yīng)用較多的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑為卡介苗、短小棒狀桿菌、左旋咪唑、免疫核糖核酸、干擾素、白介素一H、LAK細胞及單克隆抗體等?？膳c化療、中藥聯(lián)合應(yīng)用，或給予腔內(nèi)治療等。
5．激光治療 用血卟啉衍生物(HPD)作為光敏劑和激光照射診治肺癌已廣泛應(yīng)用于臨床。HPI)按5mg／kg稀釋后靜滴，給藥后24—72小時經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)人激光，光導(dǎo)纖維末端距離病灶約0．5一!．5era，估計治療能量密度為200~400J／cm：，一般照射]一3次，能破壞癌組織使癌體縮小。
6．冷凍治療 經(jīng)支氣管鏡插入冷凍探頭，以液氮作冷凍劑可達一196℃，治療支氣管內(nèi)腫瘤均有一定療效。其作用機制在于低溫使病變組織的細胞內(nèi)外水分均結(jié)成冰晶而處于脫水狀態(tài)，使電解質(zhì)和酸堿度以及細胞膜的類脂蛋白復(fù)合體起了變化，加上血液凝滯致使細胞得不到營養(yǎng)而死亡。
7．高熱微波治療 高熱對腫瘤細胞具有選擇性的抑制作用，以41．5—450(`時較好，腫瘤細胞對高熱較正常細胞敏感，可提高放射性作用，增加化疔藥物的敏感性。高熱微波治療可使腫瘤細胞呼吸降低，I)NA、RNA及蛋白合成減少，擴大細胞膜滲透性而使細胞停止生長。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
肺癌治療的不同階段，可選擇不同的中醫(yī)藥治療方法，以促進機體各系統(tǒng)狀態(tài)的恢復(fù)，增強免疫功能，繼續(xù)發(fā)揮抗癌作用，以提高生存質(zhì)量，提高生存率。
]．中醫(yī)藥與手術(shù)治療結(jié)合 手術(shù)是目前肺癌治療的主要方法，中醫(yī)學(xué)認為手術(shù)易傷血耗氣，術(shù)后患者易表現(xiàn)為氣血雙虧、脾胃不和或營衛(wèi)失調(diào)。術(shù)前常給予扶正健脾藥物調(diào)理，改善營養(yǎng)狀況，常選藥物有：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、內(nèi)金、陳皮、女貞子等。術(shù)后常用益氣養(yǎng)陰、固肺健脾之法，常用荮物有：黃芪、人參、冬蟲夏草、五味子、白術(shù)、防風、內(nèi)金、麥芽、玉竹、沙參、陳皮等．，對術(shù)后不再行放、化療者，往往在術(shù)后2個月選用解毒散結(jié)抗癌中藥，以增強抗癌效果，常用藥物有：生南星、生政仁、白花蛇舌草、蜈蚣、蚤休、山慈姑等。
2．中醫(yī)藥與放射治療結(jié)合 肺癌放療后可引起一系列副作用及后遺癥，在放疔同時常用清熱養(yǎng)陰、健脾和胃之法以減輕放療副作用；放療后多選用健脾和胃、益氣活血、滋補肝腎之法來治療后遺癥及增強免疫功能，提高放療效果。中日友好醫(yī)院郝迎旭等用扶正增效方，其組成為黃芪、白術(shù)、太子參、拘杞、雞血藤、石斛、沙參、銀花、紅花、莪術(shù)等，配合放射治療肺癌，有效率(CR+PR)69．9％，明顯高于對照組的40．7％，并提高了患者]、2、3年生存率(79．4％、49。4％、23．3％)，較對照組提高
8．6％一22．9％。從漢防己中提取的漢防己甲素是一種有效的放射增敏劑，上海醫(yī)科大學(xué)附屬二院用漢防己甲素加放療治療，對小鼠w256抑瘤率顯著高于單純放療組。實驗研究觀察到，活血化瘀類中藥有改善微循環(huán)作用，能提高腫瘤組織血液的灌注量及血內(nèi)含氧量，減輕或解除腫瘤局部的乏氧狀態(tài)，而達到增加放射線對癌細胞的殺傷力。臨床上在辨證論治的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥如丹參、紅花、川芎、毛冬青、田七等治療放射性肺炎、放射性肺纖維化、放射性腦反應(yīng)等，均取得較好療效。
3．中醫(yī)與化學(xué)治療結(jié)合 化療是肺癌綜合治療的重要措施之一，因其毒性較大，損傷氣血，使肝腎虧損，脾胃失調(diào)，累及骨髓，易引起很多毒副反應(yīng)及合并癥，治療上以補益氣血、健脾和胃、滋補肝腎為主。
(1)消化道反應(yīng) 癥見惡心嘔吐，呃逆噯氣，納呆腹脹，大便稀溏或便秘，苔白膩，脈細滑。治宜健脾和胃理氣。常用方劑為二陳湯、香砂六君子湯加減，常用藥物：黨參20g，白術(shù)15g，佛手、陳皮、法半夏、砂仁、大棗各10g，木香5g。腹脹者，加香附、陳皮、枳殼各log；腹痛者，加延胡索、川棟子各15g；便溏者，加淮山藥、麥芽各30g，雞內(nèi)金15g。
(2)骨髓抑制 癥見面色咣白，頭暈失眠，氣短心悸，舌淡紅或淡白，脈細弱．，治療上宜健脾補腎，益氣養(yǎng)血。常用方劑為歸脾湯、補中益氣湯加減，常用藥物：黨參、黃芪、雞血藤、骨碎補各30g，女貞子、熟地、黃精、白術(shù)各15g，阿膠、枸杞子、大棗各lOg。畏寒肢冷者，加附片1()g，千姜5g；腰膝酸軟者，加杜仲、補骨脂、仙靈脾各15g。
(3)中毒性肝炎 表現(xiàn)為肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能改變，甚至出現(xiàn)黃疸。此為熱毒郁肝、疏泄不及所致，治宜疏肝利膽、清熱利濕。常用方劑為茵陳蒿湯合柴胡疏肝散加減，常用藥物：茵陳、虎杖、田基黃各30g，丹參、柴胡、梔子、丹皮各15g，白芍、郁金、五味子各lOg，大黃5g。還可加用清開靈注射液靜脈滴注，每日0—60ml，連用l0一15日。該針劑由牛黃、金銀花、黃芩等組成，有清熱解毒、改善全身狀況、整體調(diào)節(jié)的作用。
(4)脫發(fā) 許多化療藥物可引起頭發(fā)脫落，以蒽環(huán)類藥物多見，為化療藥物作用于毛囊，引起暫時性脫發(fā)。治宜補腎養(yǎng)血，活血生發(fā)。常用藥物：雞血藤、何首烏各30g，紫河車、丹皮、赤芍、黃精、仙靈脾、女貞子各15g，枸杞子、鹿角膠(烊化)、當歸各log。
九、常見并發(fā)癥的治療
肺癌在疾病發(fā)展、治療過程中，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，宜積極采用相關(guān)西醫(yī)藥治療原發(fā)病，與此同時加用中醫(yī)藥治療，可提高治療效果。
1。惡性胸水 肺癌惡性胸水確診后的平均生存期為2個月，因此積極治療惡性胸水對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量和延長生命有重要意義。臨床常見氣促胸悶，呼吸困難，脈沉細數(shù)。治宜寬胸理氣行水。
(1)寬胸理氣湯 葶藶子、大棗各30g，瓜蔞、茯苓、豬苓各20g，商陸、龍葵、陳皮各lOg。若咳喘甚者，加蘇子、北杏各12g；發(fā)熱加魚腥草30g，青天葵、地骨皮、白薇各15g；胸痛加田七末3—5g(沖服)。香附15g。
(2)澤蘭虻蟲湯 澤蘭、生苡仁各30g，瓜蔞皮、合歡皮、百部各15g，川D1、郁金、苦杏仁、黃芩各12g，虻蟲3g。20天為1療程，每療程之間停用2天，連用4個療程。臨床觀察56例，有效率為H)。3％。
． (3)夏枯草注射液 配合閉塞引流方法，于每天引流結(jié)束時胸腔內(nèi)推注夏枯草注射液3()一50ml(每m!含夏枯草生藥3nlg)，胸水完全引流盡后，拔管前推注夏枯草注射液60一80ral。周榮耀等臨床觀察26例，與胸腔化療組作對照，有效率85％，明顯優(yōu)于對照組的46％。
(4)欖香烯乳注射液 用閉式引流盡量放盡胸水，按每次200—30()mg／m2注入胸腔，每周1—2次，卜3次為!療程。該藥具有扶正抗癌作用，毒副反應(yīng)小，不發(fā)生骨髓抑制。王金萬等報道該藥治療惡性胸腔積液313例，有效率為77。6％。高同軍等用該藥治療惡性胸腔積液65例，治療后CR+PR為93．8％。俞文萍等單用欖香烯乳注射液治療89例惡性胸水患者，總有效率為86．1％。
2。腦轉(zhuǎn)移 肺癌患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時常見癥狀為：頭暈頭痛，視物不清，半身不遂，神識不清，甚則肢體抽搐，舌硬不語，舌暗紅或瘀斑，脈弦數(shù)或澀。治療上宜活血化瘀，利水祛痰，通經(jīng)活絡(luò)。常用藥物：豬苓30g，丹參、赤芍、地龍、僵蠶、鉤藤、石菖蒲各15g，木通、天麻各10g，蜈蚣5條，全蝎5g。若肢體抽搐，加石決明30g，龜板、菊花各15g；喉中痰鳴，惡心欲吐，加陳皮、姜半夏各10g，竹茹15g；氣虛乏力者，加黃芪30g，人參10g(另燉)。
(1)10％鴉膽子油乳劑 每次10--40ml，加入5％葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次，連用30天。該藥具有抗癌扶正、保護骨髓作用。王致全等觀察68例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，分為單純放療組和鴉膽子油乳劑加放療組，結(jié)果治療組中位生存期15個月，較對照組的10個月有提高，生存質(zhì)量也有改善。
(2)欖香烯乳注射液 每次200--500mg，每日1次，加入300--400ml生理鹽水中靜脈滴注。該藥為非細胞毒性抗腫瘤藥物，對腫瘤細胞增殖周期有明顯影響，具有免疫保護、升白細胞及放、化療協(xié)同作用。臨床上應(yīng)用該藥聯(lián)合化療治療晚期肺癌并腦轉(zhuǎn)移者，取得一定作用?？聜鲬c等報道用欖香烯乳注射液聯(lián)合CAP方案治療肺癌30例，結(jié)果總緩解率：實體瘤為56．7％，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為75％。
[研究述評] 。
(1)在肺癌綜合治療過程中，中醫(yī)藥治療對改善癥狀，減輕副反應(yīng)，提高生存質(zhì)量和延長生存期方面的價值，已得到國內(nèi)大部分學(xué)者的肯定。在療效評價方面，已趨向于達成這樣一種共識，即對中醫(yī)治療肺癌不能單純從瘤體縮小方面來評價，應(yīng)從其治療的總體療效水平來評價，中西醫(yī)結(jié)合療法是比任何單一療法更好的治療方法。
(2)在肺癌治療模式上，對初次治療邪盛者，宜應(yīng)用中西醫(yī)的各種方法，最大限度地打擊和消滅腫瘤，盡可能地保護機體的正氣；待腫瘤負荷減低后，應(yīng)加強扶正治療，促進骨髓、免疫功能及機體各機能狀態(tài)的恢復(fù)；如有必要，再轉(zhuǎn)為打擊腫瘤為主的鞏固治療，之后宜轉(zhuǎn)入長期的扶正治療階段。
(3)中藥預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移的研究近年來有了較快發(fā)展。由于臨床研究方面涉及到制劑、提取、辨證、機制闡明等問題，使這一工作的復(fù)雜性大為增加。在單味及復(fù)方補益類藥物研究中均發(fā)現(xiàn)有防轉(zhuǎn)移作用，能提高T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率，增強對瘤細胞的免疫監(jiān)視作用。活血化瘀類中藥的研究表明，對改善血液高凝狀態(tài)、抑制小鼠Lewis肺癌自發(fā)肺轉(zhuǎn)移有明顯作用。
(4)抗癌中藥的給藥途徑已發(fā)生極大變化，隨著抗癌中藥劑型改變，給治療方法帶來靈活性。對肺癌的治療已不局限在口服湯劑，還可進行介入治療、胸腔注射、靜脈給藥等。既提高治療效果，也減輕毒副反應(yīng)。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌仍是今后研究的方向。 ．
(5)中西醫(yī)結(jié)合在治療肺癌的研究上雖取得一定進展，但仍有一些問題值得我們進行審慎地思索。如中醫(yī)藥治療在肺癌綜合治療中的位置?中醫(yī)藥對肺癌綜合治療所產(chǎn)生毒副反應(yīng)防治研究的意義如何?中醫(yī)藥對肺癌現(xiàn)代療法的增敏研究意義如何?如何評定中醫(yī)藥治療效果?如何進行大規(guī)模的隨機臨床協(xié)作研究以提高研究的科學(xué)性等等，這些問題都是中西醫(yī)腫瘤研究者所面臨的機遇和挑戰(zhàn)。
