慢性支氣管炎
慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢支)是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長(zhǎng)期咳嗽、咯痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作為主要特征。本病系我國(guó)常見(jiàn)多發(fā)病之一，發(fā)病年齡多在40歲以上。隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸增加，50歲以上患病率高達(dá)15％或更多，吸煙患者明顯高于不吸煙者，常于氣候變冷時(shí)反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)，隨著醫(yī)療條件的不斷改善，人們生活水平的提高，本病似有逐年下降的趨勢(shì)，發(fā)病率約為3．2％(1992年國(guó)內(nèi)普查部分資料統(tǒng)計(jì))。初期癥狀輕淺而不易引起重視，待病
變持續(xù)進(jìn)展并發(fā)展成為慢性阻塞性肺氣腫以至肺原性心臟病時(shí)，治療效果往往欠佳。因此，積極開(kāi)展對(duì)慢支的早期防治具有重要意義。
結(jié)合臨床表現(xiàn)，本病一般屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、痰飲等病范疇，歷代醫(yī)家曾有過(guò)較詳細(xì)的記載。如《素問(wèn)．宣明五氣論》曰：“肺為咳”；《素問(wèn)》專(zhuān)列《咳論》一篇，提出了“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之著名論點(diǎn)，并對(duì)咳喘的病因病機(jī)進(jìn)行了較詳細(xì)的論述；漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中制麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛半夏湯等方治療咳喘，對(duì)后世頗具影響，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。唐宋時(shí)期對(duì)本病的治療亦有建樹(shù)。明代《景岳全書(shū)．咳嗽》說(shuō)：“咳嗽之要，止惟二證……一日外感，一日內(nèi)傷而盡之也!”實(shí)為見(jiàn)地之論。近幾十年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法防治慢性支氣管炎逐步取得了一些可喜的成果，臨床療效有了顯著的提高。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
本病的發(fā)生與發(fā)展，常與外邪的反復(fù)侵襲、肺脾腎三臟功能失調(diào)，致使肺氣上逆密切相關(guān)。
1．外邪侵肺 尤其是外感六淫，邪氣由口鼻侵入肺系，致使肺氣不降而上逆，發(fā)為咳嗽、咯痰。其中早期以風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥為多見(jiàn)，以邪實(shí)為主?！逗娱g六書(shū)?？人哉摗吩疲骸昂钤餄耧L(fēng)火六氣，皆令人咳嗽”。即是謂此而言。
2．煙毒侵襲 長(zhǎng)期吸煙、飲酒、過(guò)食辛辣等亦是導(dǎo)致本病的常見(jiàn)原因。尤其是煙毒侵襲，每易發(fā)為本病。
3．正氣內(nèi)傷 若肺氣虛弱、衛(wèi)外不固，每易遭受外邪入侵，以致咳嗽反復(fù)發(fā)作；或因年老體虛，脾肺腎氣虛，水津不布，痰飲內(nèi)停，阻遏于肺，引起長(zhǎng)期咳喘；急性發(fā)作往往由外邪(如風(fēng)寒、風(fēng)熱)引動(dòng)痰飲而致咳喘加?。欢⒎螝馓撚质钦兄峦庑叭肭值膬?nèi)在因素。故臨床每常表現(xiàn)為反復(fù)的外感及咳喘的急性發(fā)作。病情經(jīng)久不愈，常由脾肺損及于腎，致腎氣虧虛，攝納無(wú)權(quán)，故病情重者常伴有氣喘不能乎臥、動(dòng)則尤甚等腎不納氣之候。
總之，本病具有本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。早期以邪實(shí)為主，除六淫、痰濕之外，久則瘀血內(nèi)阻；后期正氣大傷，尤其傷及于腎。故其病程綿長(zhǎng)，經(jīng)久難愈。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
本病病因及發(fā)病原理尚未完全明了，一般認(rèn)為是由于機(jī)體內(nèi)外多種因素相互作用的結(jié)果。
1．病因
(1)感染因素 某些病毒、細(xì)菌、霉菌可引起呼吸道感染。已知的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒、。合胞病毒等；常見(jiàn)的細(xì)菌有流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等。
(2)過(guò)敏因素 許多抗原性物質(zhì)如塵埃、塵螨、細(xì)菌、花粉及化學(xué)氣體等，均可為致敏因素引起發(fā)病。特別是喘息型慢支病人與過(guò)敏因素關(guān)系較密切。
(3)理化刺激 長(zhǎng)期吸煙、刺激性煙霧、粉塵，有害氣體(如sch、N02、03、H4S)以及氣溫驟然變冷等，均可損害呼吸道粘膜，使呼吸道的防御功能降低而引起慢性炎癥√尤其是吸煙，時(shí)間愈長(zhǎng)，煙量愈大，患病率愈高。
(4)內(nèi)在因素 呼吸道局部防御和免疫功能低下及植物神經(jīng)功能失調(diào)是引起慢支的常見(jiàn)內(nèi)在因素。特別是老年人呼吸道組織退行性變和免疫功能低下更易受病原微生物的感染。此外，營(yíng)養(yǎng)因素(如維生素(：、A缺乏)對(duì)支氣管炎的形成也有一定的影響。
2．病理 慢支的主要病理改變是支氣管粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒?fàn)?、脫失，上皮?xì)胞空泡變性、壞死、脫落。支氣管壁各層和腺泡間質(zhì)中均有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。粘液腺增生肥大，杯狀細(xì)胞明顯增多，分泌功能亢進(jìn)。急性發(fā)作期，痰液積于支氣管腔，加上纖毛柱狀上皮的病變使纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，排痰困難，故有助于微生物繼發(fā)感染。如炎癥反復(fù)發(fā)作，遷延日久，可導(dǎo)致粘膜上皮的局灶性增生和鱗狀上皮化生，支氣管粘膜、腺體普遍萎縮。慢支病變持續(xù)發(fā)展，細(xì)支氣管管腔不完全阻塞，肺泡內(nèi)氣體積聚。彈性減弱或破裂等因素，最易導(dǎo)致肺氣腫，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，逐漸形成慢性肺原性心臟病。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
(1)國(guó)內(nèi)自20世紀(jì)50年代開(kāi)始即開(kāi)展慢支的中醫(yī)臨床及基礎(chǔ)方面的研究，尤其注重中西醫(yī)結(jié)合研究。有學(xué)者認(rèn)為，肺氣虛是發(fā)病的首要條件，肺氣虛的實(shí)質(zhì)包括呼吸道特異性和非特異性免疫功能低下，植物神經(jīng)功能失調(diào)等。肺合皮毛，肺虛者呼吸道局部抵抗力下降，各種病邪每常乘虛侵入，引起反復(fù)發(fā)病。病情發(fā)展至脾虛及腎虛，則是病變從呼吸系統(tǒng)逐漸波及到全身多系統(tǒng)的一個(gè)演變過(guò)程。此時(shí)呼吸道局部癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)消化、循環(huán)系統(tǒng)功能性及器質(zhì)性改變，內(nèi)分泌功能低下，自身免疫出現(xiàn)，
細(xì)胞能量代謝下降等病理生理及病理解剖的改變。這些改變反過(guò)來(lái)成為影響疾病過(guò)程的內(nèi)在因素，使正愈虛而邪愈盛，邪愈盛則正更虛，因此治療必須標(biāo)本兼顧才能逐步改變這種惡性循環(huán)。
(2)國(guó)內(nèi)曾以肺功能測(cè)定作為慢支等咳喘病辨證的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。如咳喘常經(jīng)歷肺氣未虛一肺氣虛一+脾肺兩虛一肺脾腎俱虛等幾個(gè)階段。每一階段均有相應(yīng)的肺功能改變：肺氣未虛，肺功能測(cè)定僅有小氣道通氣功能障礙，表現(xiàn)為50％肺活量最大呼氣流速(vs0)、25％肺活量最大呼氣流速(V25)、最大呼氣中段流速(MMEF)測(cè)值降低；肺氣虛時(shí)，表現(xiàn)出氣道全程的通氣障礙，除上述測(cè)值下降外，補(bǔ)呼氣量(ERV)、最大呼氣1秒量(FEV．)、最大呼氣流速(PEF)測(cè)值也顯著下降；當(dāng)發(fā)展到肺脾兩虛，表現(xiàn)出肺的彈性明顯減退以及氣道阻力增加，出現(xiàn)殘氣量(RV)、殘氣量與肺總量之比(RV／丁I．C：)增高及時(shí)間肺活量(FVC)、肺活量(VC)、深吸氣量(IC)的下降；最后發(fā)展至肺脾腎俱虛時(shí)，肺的彈性回縮力進(jìn)一步下降，除上述肺功能測(cè)定異常外，常有功能殘氣量(FRC)增高。這些既可作為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)本病的病理演變過(guò)程的客觀指標(biāo)，亦可為辨證論治提供理論依據(jù)。
[臨床表現(xiàn)]
本病發(fā)展緩慢，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎。
(一)癥狀
主要有慢性咳嗽、咳痰、喘息。開(kāi)始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過(guò)度勞累、氣候變化或受涼感冒后，則引起急性發(fā)作或加重。夏天氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)多可自然緩解。
l．咳嗽 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽。咳嗽嚴(yán)重程度視病情而定，一般是晨間咳嗽較重，白天較輕，晚上或睡前有陣咳或咯痰。
2．咳痰 由于夜間睡眠后管腔蓄積痰液，起床后或體位變動(dòng)引起刺激排痰，故常以清晨排痰較多。痰液一般為白色粘液或漿液泡沫樣。急性發(fā)作期伴有細(xì)菌感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和咳痰量亦增加?br> 3．喘息或氣促 部分患者有支氣管炎而出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。早期無(wú)氣促，反復(fù)發(fā)作數(shù)年并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有輕重不等的氣促，嚴(yán)重時(shí)則喘甚。
(二)體征
早期可無(wú)任何異常體征。急性發(fā)作期可有散在的干、濕羅音，多在背部或肺底部，咳嗽后可減少或消失。喘息型者可聽(tīng)到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時(shí)有肺氣腫體征，如桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬，叩診呈高清音，肝濁音界下移，心濁音界縮小或消失O＼旺涂陘吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。
(三)分型與分期
支氣管發(fā)生病變，若無(wú)氣道阻塞等并發(fā)癥時(shí)，稱(chēng)慢性支氣管炎；如在小氣道發(fā)生病變，稱(chēng)小氣道疾患；如合并不可逆性氣道阻塞，則稱(chēng)慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
1．分型 ‘
(1)單純型慢性支氣管炎 診斷符合慢支，具有咳嗽、咯痰兩項(xiàng)癥狀。
(2)喘息型慢性支氣管炎 診斷符合慢支，具有喘息、咳嗽、咯痰三項(xiàng)癥狀并伴哮鳴音(實(shí)際上應(yīng)診斷為慢性支氣管炎合并哮喘)。
2．分期
(1)急性發(fā)作期 指1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液性痰，痰量明顯增加，可伴體溫升高等其他炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘癥狀任何1項(xiàng)明顯加劇。
(2)慢性遷延期 病人有不同程度的咳、痰、喘，經(jīng)常波動(dòng)遷延不愈；或急性發(fā)作期咳、痰、喘、炎癥狀1月后仍未恢復(fù)至發(fā)作前水平。
(3)臨床緩解期 病人經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕咳和少量咯痰，保持兩個(gè)月以上
一L—O
[并發(fā)癥]
常見(jiàn)并發(fā)癥為慢性阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎(患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咳嗽增劇，膿性黃痰增多，血象增高。X線檢查協(xié)助確診)、支氣管擴(kuò)張、慢性肺原性心臟病等。具體詳見(jiàn)本章相關(guān)內(nèi)容。
[輔助檢查]
1．X線檢查 早期常無(wú)明顯變化，病程長(zhǎng)者兩肺紋理增加呈條索狀或網(wǎng)狀，尤以下肺野明顯。發(fā)展至肺氣腫時(shí)，則肺野透亮度增加，橫膈下降且平坦，活動(dòng)減弱，肋間隙增寬等。
2．肺功能檢查 早期無(wú)明顯改變。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流量一容量曲線在50％和25％肺容量時(shí)，流量明顯降低，其比第1秒用力呼氣量更為敏感；閉合容量可增加。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時(shí)，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少(<70％)，最大通氣量減少(<預(yù)計(jì)值80％)；最大流量一容量曲線減低更為明顯。
3．痰液檢查 涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。涂片中可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，已破壞的杯狀細(xì)胞；喘息型者常見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞。
4．血液檢查 急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多。緩解期一般無(wú)變化。
[診斷要點(diǎn)] 、
(1)臨床上以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴有喘息。
(2)咳嗽、咯痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上。
(3)排除心肺其他疾患引起的咳嗽、咯痰、喘息癥狀(如支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、心臟病、肺癌)時(shí)，可作出診斷；如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)亦可做出診斷。
[鑒別診斷]
1．支氣管哮喘 喘息型患者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。常有個(gè)人或家族過(guò)敏性病史。喘息型慢支多見(jiàn)于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽(tīng)到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別。哮喘并發(fā)慢支和(或)肺氣腫時(shí)，可診斷為COPD。
2．支氣管擴(kuò)張 具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多少不等的咯血史。肺部以濕羅音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪?趾)。X線檢查常見(jiàn)下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT等檢查可以鑒別。
3．肺結(jié)核 常有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。
4．肺癌 年齡常在40歲以上，特別是多年吸煙史；表現(xiàn)為刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，、經(jīng)抗菌藥物治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢一般可明確診斷。
5。矽肺及其他塵肺 有粉塵等接觸史。X線檢查可見(jiàn)矽結(jié)節(jié)，肺門(mén)陰影擴(kuò)大及網(wǎng)狀紋理增多，可作診斷。
[防治方法]
本病大多數(shù)情況下是本虛標(biāo)實(shí)并存，故整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)標(biāo)本兼顧，只不過(guò)是孰輕孰重罷了。一般于臨床緩解期以中醫(yī)藥治療為主，?？捎行У仡A(yù)防急性發(fā)作；急性發(fā)作期或慢性遷延期則應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。
一、緩解期的防治
此期本虛為主，絕大多數(shù)病人有不同程度的肺脾腎陽(yáng)氣不足征象(即使部分病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，但有一定的腎上腺皮質(zhì)與甲狀腺功能不足，故可認(rèn)為是“潛在腎虛”)，兼有痰濕未盡，用藥重在扶正固本，兼祛余邪。
(一)一般措施
1。加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善環(huán)境衛(wèi)生 如消除有害煙霧、粉塵等有害氣體對(duì)呼吸道的刺激；有吸煙嗜好者必須戒煙。
2．加強(qiáng)體育鍛煉，提高抗病能力 如堅(jiān)持跑步、散步、打太極拳或練習(xí)氣功；開(kāi)展耐寒鍛煉，從夏日開(kāi)始用冷水擦身，先從頭面四肢逐漸擦全身，氣溫降低時(shí)水溫可作適當(dāng)調(diào)整。體質(zhì)強(qiáng)者冬天也可以冷水擦身或淋浴。
3．及時(shí)抬療感冒等病 氣候變冷而受涼感冒是引起急性發(fā)作的基本誘因(60％一90％)，故及時(shí)治療感冒以及根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃體炎等上呼吸道感染對(duì)預(yù)防本病發(fā)作有重要意義。
4．預(yù)防感冒等病發(fā)生 本病脾肺氣虛，抗病能力弱，極易受涼感冒，采用下列措施可有效地控制感冒發(fā)生。
(1)因時(shí)增減衣被，慎防外邪侵入；室內(nèi)經(jīng)常保持空氣流通及陽(yáng)光照射；平素注意攝生，尤忌勞累或房事太過(guò)。
(2)玉屏風(fēng)散內(nèi)服 黃芪50g，白術(shù)、防風(fēng)各15g，按比例制成沖劑、散劑或片劑，成人每次lOg，每日2—3次，‘隔天服，連服半年左右?；蛴茫孩冱S芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、靈芝、陳皮，按4：2：2：2：2：2：2：1的比例制成糖漿，每次20—25ml，每日3次，連服3—6個(gè)月；②或用陳夏六君湯，或用參苓白術(shù)散加黃芪(量宜大)煎湯服之，隔日或3日1劑，連服3—6個(gè)月。臨床研究證實(shí)，體虛易感冒及慢支等患者，非特異性免疫功能偏低，服用玉屏風(fēng)散等方后，隨著各項(xiàng)非特異性免疫指標(biāo)的提高，各種虛象、反復(fù)感冒、慢支急性發(fā)作明顯減少；尤其是黃芪，能促進(jìn)人體白細(xì)胞干擾素的誘生能力，抑制細(xì)胞核糖核酸代謝；反復(fù)感冒者服黃芪制劑后，其分泌型免疫球蛋白A水平高于治療前或未服藥者(P<O．001)；能促進(jìn)氣虛癥狀的改善，食欲、體力等顯著好轉(zhuǎn)，感冒復(fù)發(fā)率明顯降低，病程縮短，從而起到預(yù)防慢支等病反復(fù)發(fā)作的效果。玉屏風(fēng)散等方既可與后述方劑同時(shí)或交叉服用，亦可將主要成分加入后述方中益氣固表，預(yù)防感冒的復(fù)發(fā)。
(3)艾灸 教會(huì)患者用艾條溫和灸雙足三里各10分鐘，石門(mén)5分鐘，以皮膚發(fā)紅為度，起床與睡前各1次，10天后改為每天1次，常年不斷。
(4)自我按摩 取足三里、迎香、太陽(yáng)、百會(huì)穴，經(jīng)常輕輕揉按，常年不斷。
(二)飲食調(diào)護(hù)
平素宜多吃蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮疏菜水果，以養(yǎng)肺清熱化痰；慎食辛辣、發(fā)物、酒類(lèi)等有刺激性的食物。并可視病情選用下列食療方服之：
1．四仁雞子粉 白果仁、甜杏仁各1份，胡桃肉、花生仁各2份，共研末，每天清晨取20g，雞蛋1枚，加調(diào)料沖服，常年不斷。
2．胡桃肉 臨冬前于每晚睡覺(jué)前把1—3個(gè)紫衣胡桃肉與1—3片生姜同細(xì)嚼，慢慢咽下J若加1—2片生曬參同嚼則效果更佳。 ／
3．靈芝湯 靈芝20g，桔梗lOg。第1天將兩藥煎片刻，取汁50ral；另用粳米50g，大棗15枚煮稀粥。先服靈芝湯，后進(jìn)大棗粥。靈芝與桔梗1劑可連煎服3天，每次取汁50ml；大棗粥則每天煮1次同服。
4．紫河車(chē)粉 取胎盤(pán)2—3具，洗凈，置溫箱烤干研粉，裝入膠囊。每次3一粒，每日2次，臨冬前早晚以米湯或溫開(kāi)水送服。胎盤(pán)所含胎盤(pán)脂多糖等，有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫力及興奮腎上腺皮質(zhì)等作用，經(jīng)常服用對(duì)預(yù)防慢支(尤其適用于喘息型)和支氣管哮喘的復(fù)發(fā)有良好效果。
(三)辨證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
1．肺脾氣虛
主癥：短氣乏力，聲低氣怯，偶咳，咳白痰，自汗，易感冒，或食少，或便溏，形瘦無(wú)華，舌淡，苔薄白；脈細(xì)弱。
治法：補(bǔ)益脾肺，兼化痰濕。
方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。黃芪30g，黨參、白術(shù)、茯苓、桔梗各15g，法半夏、陳皮、甘草、防風(fēng)、大棗各lOg。
并隨癥加減。如咳嗽痰多加紫菀、款冬花、靈芝；兼喘時(shí)加炙麻黃、蘇子等。方中黃芪、四君子湯益肺氣：補(bǔ)脾氣，正氣來(lái)復(fù)，自可增強(qiáng)抗病能力，杜絕“生痰之源”；陳皮、法半夏、桔梗等理氣化痰止咳以治標(biāo)。諸藥合用，功可補(bǔ)脾益肺，化痰濕，止咳嗽。
2．脾腎陽(yáng)虛
主癥：形寒肢冷，腰膝酸軟，時(shí)而咳嗽，少氣無(wú)力，動(dòng)則明顯，自汗易感冒，面色淡暗，便溏，納少，形瘦，小便清長(zhǎng)或尿后余瀝不盡。舌淡嫩或暗，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。
治法：溫補(bǔ)脾腎，兼化痰濕瘀血。
方藥：益腎健脾湯加減。淫羊藿、黃芪各30g，黨參、白術(shù)、黃芩、法半夏、茯苓各12g，補(bǔ)骨脂、巴戟天、山萸肉、丹參、桔梗各15g，甘草6g。方中黃芪、四君子湯補(bǔ)氣健脾，以復(fù)正氣；淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、山萸肉溫腎壯陽(yáng)，以培補(bǔ)先天；法半夏、桔梗、丹參等化痰止咳兼活血化瘀；黃芩清熱，兼可反佐。諸藥合用，可使正氣得以恢復(fù)，抗病能力不斷增強(qiáng)，從而減少本病的復(fù)發(fā)。本方是筆者長(zhǎng)期臨床觀察之經(jīng)驗(yàn)方，用于緩解期的防治頗有效驗(yàn)，臨證時(shí)可視情加減。如喘甚加炙麻黃；瘀血甚加用赤芍、當(dāng)歸、紅花等。
以上方藥，水煎服，每日l(shuí)劑。可于緩解期連服2—5個(gè)月，一般連服2—3年。療程愈長(zhǎng)，療效愈好。于緩解期采用中醫(yī)藥辨證論治，各地總結(jié)了不少成功的經(jīng)驗(yàn)。如有的分為3型，有的分為4型，但總以脾肺氣虛、脾腎陽(yáng)虛為主線；治療總以補(bǔ)脾益肺溫腎為主法；而且服藥周期較長(zhǎng)。臨床證實(shí)具有良好的預(yù)防復(fù)發(fā)效果。
(四)專(zhuān)病專(zhuān)方
1．扶正化痰湯 熟地、丹參各30g，生黃芪、胡桃肉各20g，淫羊藿、五味子、茯苓、地龍各15g，陳皮、半夏各lOg，生甘草5g。并隨癥加減。每13]劑，煎取汁150~200m1，早晚各服1次，連服2個(gè)月為1個(gè)療程。臨床根據(jù)“冬病夏治，扶正固本”的法則，用本方對(duì)慢性支氣管炎緩解期患者進(jìn)行臨床觀察，通過(guò)1年多的隨訪，證實(shí)具有良好的預(yù)防復(fù)發(fā)效果。
2．補(bǔ)腎活血湯 山萸肉、黃精、杜仲、枸杞、淫羊藿、茯苓、丹參、川芎、紅花、枳殼各15g，黨參30g，當(dāng)歸lOg，甘草5g，每日l(shuí)劑，連服2—3個(gè)月(最好在6月份開(kāi)始服藥)，臨床證實(shí)療效顯著?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，慢性支氣管炎患者多有免疫功能低下、內(nèi)分泌功能減退，老年患者多見(jiàn)腎上腺和性腺功能衰退等，均屬中醫(yī)學(xué)腎虛范疇，說(shuō)明慢性支氣管炎患者不同程度存在著腎虛，即使早期尚未出現(xiàn)腎虛癥狀時(shí)，通過(guò)現(xiàn)代理化檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺、甲狀腺、性腺等多靶腺功能的紊亂，微觀辨證仍屬輕微腎虛證。而慢性支氣管炎病理改變中出現(xiàn)的肺泡毛細(xì)血管基底膜增厚，血栓形成和肺泡壁纖維組織彌漫性增生等均可屬中醫(yī)學(xué)“瘀血”范疇。由此說(shuō)明緩解期慢性支氣管炎患者同時(shí)存在著腎虛和血瘀兩種現(xiàn)象。據(jù)此，擬補(bǔ)腎活血湯，用山萸肉、黃精、杜仲、枸杞、淫羊藿均有補(bǔ)腎作用，黨參、稼苓等健脾益氣，共達(dá)補(bǔ)益脾腎之功效；根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，以上藥物均有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)阿分泌功能的作用。丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸等有活血化瘀作用；現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥物具有擴(kuò)張血管、減
輕血管阻力、對(duì)抗組織缺血與缺氧、防止血小板凝集、改善血液流變學(xué)的作用，從而改善了肺的微循環(huán)。全方共奏補(bǔ)益脾腎、理氣活血之功效。 ．
3．扶正固本丸(片) 有工號(hào)、Ⅱ號(hào)兩種。工號(hào)由黃芪18g，黨參、補(bǔ)骨脂各9g，白術(shù)、防風(fēng)、云苓、陳皮、半夏各6g，甘草4．5g，紫河車(chē)1．5g組成，按比例制成浸膏片或水丸，每片0．3g，每日3次，每次4片，從1]月份開(kāi)始服至次年3月份，連服3—5年或更長(zhǎng)時(shí)間(急性發(fā)作時(shí)則按常規(guī)用中西藥治療)。本方肺脾腎三臟同治又重在補(bǔ)益脾肺，適用于脾肺氣虛易感冒、痰濕未盡者。若氣陰兩虛，則用Ⅱ號(hào)(黨參、白術(shù)、麥冬、補(bǔ)骨脂各9g，茯苓、五味子、炙甘草各4．5g，按比例制成浸膏片或水丸，每片0．3g)益氣兼以滋陰。實(shí)驗(yàn)研究表明：服藥后患者痰菌酶含量增加(P<0．001)，提示上方具有增強(qiáng)人體非特異性抗體作用，同時(shí)對(duì)肺功能亦有明顯改善。
4．補(bǔ)腎鶴齡丸 熟附子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉桂、黃芪、黨參、白術(shù)、葛根各lOg，丹參、赤芍、川芎各15g。上藥經(jīng)加熱濃縮制成煎膏，加適量蜂蜜為丸，每丸含生藥9g。每次1丸，每日2次，連服3個(gè)月；．為鞏固療效，于第4個(gè)月開(kāi)始每日晚上服1丸，連服1年后停藥。急性發(fā)作期適當(dāng)加用西藥及中藥對(duì)癥(或辨證)治療。本方具有補(bǔ)脾氣、溫腎陽(yáng)、扶正固本、活血化瘀之功效，適用于反復(fù)上呼吸道感染的老年慢支患者。臨床觀察168例，總有效率達(dá)89．9％。 ．
5．補(bǔ)腎防喘片(溫陽(yáng)片) 補(bǔ)腎防喘片含附片、生地、熟地各6g，山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子各9g，陳皮1．5g；另配合用滋陰片：含生地、熟地、天冬各6g，山藥、黃精各9g，女貞子]5g，陳皮1．5g。兩方均按比例制成浸膏片，每1劑可服用兩天(其中補(bǔ)腎防喘片已研制成成藥)。從9月底開(kāi)始服用補(bǔ)腎防喘片，一直服至次年4月初，其余半年停藥。急性發(fā)作期或慢性遷延期停用，待感染控制、痰量減少后再續(xù)服。各型慢支(包括無(wú)癥狀的“潛在腎虛”)均可服用，尤適用于脾腎陽(yáng)虛患者。治療過(guò)程中若有口干、大便干結(jié)或其他熱性癥狀則加服滋陰片，以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)(兩者比例宜為7：3)。肺腎陰虛可加大滋陰片比例。一般連續(xù)服藥3年以上。
臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，慢支病人大多都有輕微的潛在的腎上腺皮質(zhì)與甲狀腺功能低下。其中陽(yáng)虛者有較明顯的下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸與甲狀腺皮質(zhì)軸功能紊亂。經(jīng)服補(bǔ)腎防喘片后，內(nèi)分泌功能都明顯提高。說(shuō)明慢支病人有潛在陽(yáng)虛，經(jīng)不起寒冬各種因素的刺激；而預(yù)先服用溫陽(yáng)藥，可改善腎上腺皮質(zhì)與甲狀腺功能，也就提高了抵抗力，即可防止寒冷空氣對(duì)呼吸道刺激，從而預(yù)防本病的急性發(fā)作。
6．加味右歸丸與姜棗糖合劑 ①夏至即6月22日前后服加味右歸丸：黃芪50g，人參、鹿茸、熟地、附片、山藥、杜仲、山萸肉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞、巴戟天、五味子、炙甘草各30g，肉桂20g，干胎盤(pán)1具。按比例共研細(xì)末，蜜和為丸，每丸9g。每次1丸，每日3次。約服3個(gè)月余。．②于]O月1日前后服姜棗糖合劑1個(gè)月：生姜1500g(有內(nèi)熱者減量)，大棗、冰糖各1500g，先搗碎生姜，水煎去渣取汁適量，后將大棗、冰糖人姜汁水中煎煮至大棗爛熟為度。將此合劑分30次服，每晚睡前服1次。以上為1年全療程?？蛇B服3—5個(gè)療程。此乃根據(jù)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”理論，結(jié)合慢支緩解期臨床特點(diǎn)而制定的以溫腎益氣健脾為主的方劑，適用于脾腎陽(yáng)虛者。據(jù)臨床觀察，服本方1—2周即自覺(jué)精神體力改善，1月左右達(dá)高峰，且無(wú)化熱化火現(xiàn)象。因體質(zhì)增強(qiáng)，食欲增進(jìn)，陽(yáng)虛等癥狀消退，故進(jìn)入秋冬季節(jié)患者感冒次數(shù)與急性發(fā)作明顯減少。即使發(fā)作程度也輕，易于控制。 此外，患者若有瘀血征象(唇青、舌暗等)，可于以上方中加入當(dāng)歸、丹參、紅花等活血化瘀之品，或配合服用丹參片、三七片，則防發(fā)效果更好。 ．
(五)針灸及其他治法 。
1．針灸療法 取穴足三里、三陰交、肺俞、脾俞等穴，常規(guī)針?lè)ɑ蚓姆?，有增?qiáng)體質(zhì)、預(yù)防慢支復(fù)發(fā)的效果。
2．穴位敷貼 常用冬病夏治消喘膏：白芥子、延胡索各21g，甘遂、細(xì)辛各12g，共研末(此為1人1年的用量)，于夏季三伏天開(kāi)始使用。每次以1乃藥末，加生姜汁調(diào)成稠膏狀，分?jǐn)傆?塊直徑約5cm的油紙或塑料布上，貼于背部肺俞、心俞、膈俞(均為雙側(cè))穴上，后用膠布固定；貼4一／6小時(shí)。每隔10天貼1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次。連貼3—5年。宜晴天中午前后貼，陰雨天貼效果欠佳。貼藥后不宜過(guò)多活動(dòng)。本法對(duì)喘息型慢支、支氣管哮喘有良好的防發(fā)作用，療效隨貼藥年限的延長(zhǎng)而逐漸提高。敷貼前后的皮泡液巨噬細(xì)胞吞噬能力、皮泡液中IgA、IgG含量和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率等測(cè)定表明，本法能增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能；貼藥后血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少，說(shuō)明可降低機(jī)體的過(guò)敏狀態(tài)；血漿皮質(zhì)醇有非常顯著的提高，說(shuō)明本法能使下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能得到改善。亦可先在肺俞、心俞、膈俞等穴位上拔罐5—10分鐘，后將參術(shù)白芥散(白芥子、細(xì)辛、甘遂、吳茱萸、蒼術(shù)、青木香、川芎、雄黃、丁香、肉桂、皂角各等份，紅參1／10量，麝香、冰片適量，共研細(xì)末，上藥每10g加海龍1條研末。密封備用。)于入伏、數(shù)九各敷貼3次，方法同上方。1年6次為1療程，連續(xù)貼穴兩個(gè)療程以上。
關(guān)于敷貼療法，報(bào)道甚多。如楊氏等用白芥子、洋金花、甘遂、細(xì)辛為主，另分別加入砒霜、麝香與安息香組方制成泥丸，選患者雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞針刺后以傷濕止痛膏進(jìn)行穴位固定，于初、中、末伏第1天各貼藥1次，3次為1療程。3方分別治療110、106、112例，顯效21、22、22例，好轉(zhuǎn)69、64、67例，總有效率分別為81．8％，81、1％，79．5％，治療后淋轉(zhuǎn)率及IgA均上升，較治療前有極顯著差異(P<0．01)。楊氏采用指針配合穴位貼藥(白芥子20g，甘遂、細(xì)辛各15g，延胡索25g，干姜10g研末用鮮姜汁調(diào)成梧桐子大藥丸)，亦取得滿(mǎn)意效果。劉氏用洋金花30g，甘遂10g，細(xì)辛15g，白芥子35g，研末，生姜汁調(diào)糊，選肺俞、心俞、膈俞于三伏天針刺后貼敷，連續(xù)3次為1療程，經(jīng)治298例，痊愈33例，顯效69例，好轉(zhuǎn)154例，總有效率為85．9％。范濟(jì)平等也采用該法，但貼敷藥有寒熱之分，寒型用白芥子、地龍、細(xì)辛各20g，延胡索、甘遂各20g，冰片、樟腦各10g，麝香1g，附子60g組方；熱型用上方去附子加天竺黃60g。共研細(xì)末，鮮姜汁調(diào)糊制餅貼穴，經(jīng)治759例，痊愈256例，顯效329例，好轉(zhuǎn)49例，總有效率為83．5％。
3．穴位按摩 常用砒椒散(白砒1．5g，白胡椒9g，研末)用四層紗布包好，酒精適量浸漬散藥使之微濕潤(rùn)，取少許作按摩用。取穴：①肺俞(雙)、膻中；②大椎、天突。1天1組，交替按摩。上藥可供1人用10—15天。初伏開(kāi)始，連按3個(gè)月；每穴不超過(guò)30秒鐘；皮膚出現(xiàn)小水泡，涂龍膽紫數(shù)次即愈。
4．穴位封閉 取雙側(cè)尺澤和足三里，交替注射核酸酪素或當(dāng)歸注射液，每次每穴0。5ml。整個(gè)療程共8周，第1階段為1次／2日，共2周；第2階段1次乃日，共2周；第3階段1次倜，共4周。
5．穴位熏灸 先用七星針在心俞、肺俞、定喘、大椎等穴上敲打后，再以2分厚的鮮姜片貼在穴位上，進(jìn)行隔姜艾條熏灸，每穴3壯。療程可參照“穴位按摩”。臨床上可視情選用上述方法1—2種，并配合方藥內(nèi)服及飲食調(diào)護(hù)等綜合療法，常可獲得較好療效。
(六)西醫(yī)藥治療
常采用免疫療法，如三聯(lián)菌苗，一般在發(fā)作季節(jié)前開(kāi)始應(yīng)用，每周皮下注射1次，劑量自0，1ml開(kāi)始，每次遞增0．1ml，直至lml為維持量，療程至少3個(gè)月以上。有效者應(yīng)堅(jiān)持每年發(fā)病季節(jié)前使用，持續(xù)2—3年?；蚪臃N死卡介苗，每ml含死卡介苗75mg，每周在病人的前臂處劃痕接種1—2次?；蛴煤怂崂宜?，每周肌注或皮下注射2次，每次2~4ml，在發(fā)病前開(kāi)始用藥，連續(xù)用3—6個(gè)月，可減少感冒和慢支發(fā)作。
二、急性發(fā)作期與慢性遷延期的治療
發(fā)病階段以邪實(shí)為主，兼有肺脾腎虛損之候。用藥重在祛邪，或兼顧扶正。
(一)一般措施
包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、防止受涼、注意保暖和排痰；喘息嚴(yán)重者可持續(xù)低流量給0等。 ．
． (二)辨證論治 ，
1。寒痰犯肺
主癥：惡寒發(fā)熱，身痛無(wú)汗，咽癢，咳嗽，咯白痰；重者伴咳逆喘氣，痰稀白而量多；苔白滑；若兼煩躁、口渴口苦、苔黃等候，此則為“寒包熱”之征。
治法：疏風(fēng)散寒，內(nèi)化痰飲，止咳平喘。
方藥：以風(fēng)寒犯肺為主者，用止嗽散合三拗湯加減：炙麻黃、杏仁、紫菀、百部、荊芥、防風(fēng)各12g，桔梗、白前、冬花各15g，甘草6g，生姜3片。方中麻黃、杏仁、紫菀、冬花等味止咳化痰，荊芥、防風(fēng)、生姜等疏風(fēng)散寒。若外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰飲，外寒引動(dòng)內(nèi)飲而喘息者，用小青龍湯加減以外散風(fēng)寒，內(nèi)化痰飲：炙麻黃、蘇子、法半夏、地龍各lOg，細(xì)辛、桂枝、干姜各6g，白芥子12g，丹參、紫菀、冬花、桔梗各15g，黃芪30g。臨床所見(jiàn)，此證多因風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)飲所致，但常有化熱趨勢(shì)，或?yàn)椤昂鼰帷?，治療上除以小青龍湯散寒化飲之外，尚可加用黃芩、銀花、魚(yú)腥草清化熱痰。
2．熱痰蘊(yùn)肺
主癥：咳嗽胸悶，或氣息粗促，或發(fā)熱面赤，痰黃粘稠，不易咳出，口干，口苦口臭，飲水不多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，化痰止咳。
方藥：清金化痰湯加減：桔梗、炙麻黃、杏仁、梔子各12g，黃芩、桑白皮、瓜蔞、浙貝各15g，銀花、蒲公英、魚(yú)腥草各30g，黃芪20g。并隨癥加減。方中黃芩、銀花、蒲公英、魚(yú)腥草等清熱解毒；桔梗、麻黃、杏仁、桑皮、瓜蔞、浙貝等止咳平喘化痰。諸藥合用，共奏清熱化痰止咳之功，頗合熱痰蘊(yùn)肺證之病機(jī)特點(diǎn)。 、
以上兩證為基本證候，所用方藥亦為基本方，每日l(shuí)劑，重者每日2劑，并可隨證加減：喘甚者加蘇子、葶藶子、萊菔子各lOg；熱盛而大便干結(jié)加生大黃lOg(后下)瀉熱通便；痰多，屬寒痰者加法半夏、南星、白芥子、干姜等；屬熱痰量多者加用葦莖、冬瓜仁各i5 20g。遷延階段，兼見(jiàn)脾肺氣虛加黨參、白術(shù)、茯苓各10一20g；兼陽(yáng)虛腎不納氣加巴戟天、淫羊藿各10—15g(無(wú)論寒痰熱痰)；兼瘀血者加丹參、當(dāng)歸、紅花各10一15g。但加減不宜太多太雜。
此外，方中均用黃芪，旨在兼顧正氣，托毒排痰。，寒痰中常加用黃芩和金銀花，因大多數(shù)病例有“寒包熱”或化熱趨勢(shì)，用之乃可兼清其熱，同時(shí)又可制約諸溫?zé)崴幹栽铩Ｇ鍩峤舛舅幩幚碜饔脧V泛，其抗感染作用并不全是對(duì)病原微生物的抑殺，更主要的是具有加強(qiáng)機(jī)體抗病免疫力、中和細(xì)菌毒素及降低毛細(xì)血管通透性等作用，故特大量用之。急性發(fā)作期邪實(shí)為主，即便出現(xiàn)有本虛之候，為抓主要矛盾，一般不宜過(guò)早過(guò)多選用溫補(bǔ)之品(尤其是熱痰)。而慢性遷延階段(特別是病程長(zhǎng)、正氣較衰者)則可適當(dāng)加用一L些益氣溫腎之品，扶正即所以祛邪。
(三)對(duì)癥治療
除辨證治療外，對(duì)癥治療也十分重要。為加強(qiáng)化痰、止咳、平喘、抗炎等作用，可在辨證施治方基礎(chǔ)上，對(duì)于病情較重者，加用一些中成藥或中藥注射液(或西藥)，以增強(qiáng)療效，盡快控制病情。
1?？寡?br> (1)中藥注射劑 ①魚(yú)腥草注射液：肌注，8rag(4m1)／次，每日2次；或用40一80ml加入5％葡萄糖液500nil內(nèi)靜脈滴注，每日1次。②復(fù)方魚(yú)腥草注射液30ml(含生藥魚(yú)腥草60g，金銀花6R，茜草20g。丹參8g)加入5％葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次。③清肺注射液：主要成分為黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃。每次50--80ml，方法同上。④醒臚靜注射液：每次20—40ml靜脈滴注，用法同復(fù)方魚(yú)腥草注射液。⑤清開(kāi)靈注射液：由膽酸、水牛角、珍珠母、板藍(lán)根、黃芩苷、梔子、金銀花等組成。功可清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開(kāi)竅。肌肉注射，每日2—4m1。重癥患者靜脈滴注，每日40—60ml，以]O％葡萄糖注射液200ml或生理鹽水lOOml稀釋后使用。⑥穿琥寧注射液：肌肉注射每次40~80mg，每日2次；靜脈滴注每日0．16一o．2g，分2次稀釋后滴注。⑦雙黃連粉針劑：由銀花、黃芩、連翹組成。每次每公斤體重60mg，每日1次。先用適量注射用水溶解，再用生理鹽水或5％葡萄糖液500ml稀釋?zhuān)o脈滴注。 ／
上述中藥注射液具有較好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫等方面的作用。臨證時(shí)可選用1—2種，配合辨證論治方或?qū)７?，以增?qiáng)抗炎功效。
(2)清肺解毒液直腸點(diǎn)滴 取魚(yú)腥草4000g蒸餾水提取芳香水500ml，其藥渣與蒲公英4000g、葶藶子1500g、赤芍500g同煎兩次，煎液濃縮醇沉過(guò)濾，回收乙醇，稀釋至9500ml，并與魚(yú)腥草蒸餾液、混勻，裝入lOOml的鹽水瓶中滅菌備用。每次取lOOml作直腸點(diǎn)滴，滴速30滴份鐘。藥液溫度38℃一40℃，每日1—2次。
(3)復(fù)方魚(yú)腥草合劑超聲霧化 魚(yú)腥草、白毛夏枯草、野菊花各500g，加水后2次蒸餾，收集蒸餾液1000ml，加入吐溫3ml，微溫?fù)u勻，再加入氯化鈉8．5g，然后過(guò)濾，分裝封ISl。用超聲霧化儀口腔霧化吸人治療，每次用本品lOml，10次為1療程。本方功可清熱解毒、平喘止咳，長(zhǎng)期使用無(wú)副作用?？谇混F化吸人時(shí)對(duì)支氣管粘膜上皮的細(xì)菌有直接作用，因而取效比口服或肌注快且好。 ，
2．止咳平喘 實(shí)證宜選用先聲咳喘寧、消咳喘、小青龍口服液等；正虛為主則可選用金水寶、肺寶、人參蛤蚧丸等；喘息急發(fā)，可用椒目膠丸截喘，每次服600 1000mg，每日3次，或用中藥?kù)F化劑以控制發(fā)作(藥物備制及功效見(jiàn)本章“支氣管哮喘”)。
3．化痰 寒痰或濕痰宜用陳夏六君子丸、二陳丸等；熱痰則多選用牛黃蛇膽川貝末、清肺化痰丸；痰稠難咯可用鮮竹瀝lOml口服，每日2—3次。
(四)專(zhuān)病專(zhuān)方
1．化痰止咳湯 桔梗、浙貝、杏仁各lOg，前胡、百部、桑白皮、白前各15g，紫菀12g，陳皮、甘草各6C，魚(yú)腥草(后下)20g。并隨證加減，水煎服，每日1劑，連服10一20天。本方對(duì)急性支氣管炎亦有效。
2．金水六君煎 熟地、茯苓各15g，當(dāng)歸、陳皮、半夏、紫菀、桔梗各lOg，甘草6g，生姜3片。并隨證加減：若咳喘痰多稀白，可加蘇子、白芥子、葶藶子等降氣化痰；若咳嗽痰黃兼有熱象者，可加桑白皮、杏仁、魚(yú)腥草、半枝蓮、浙貝母清化痰熱；若陽(yáng)虛寒盛，氣喘息短，可加細(xì)辛、五味子、干姜、山萸肉、補(bǔ)骨脂等固攝真陽(yáng)，納氣平喘；若體虛自汗，納少便溏，可加黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒山藥等益氣健脾；若喘憋明顯，可加地龍、炙麻黃等解痙平喘。每日1劑，水煎2次，早晚分服。多篇報(bào)
道證實(shí)本方對(duì)喘息型慢性支氣管炎有較好療效。
3．活血養(yǎng)肺湯 黃芪、丹參、菟絲子各15g，紅花6g，半夏、貝母、補(bǔ)骨脂、冬花各9g。．并隨癥加減：風(fēng)熱痰瘀證加金銀花、石膏各30g，黃芩9g，甘草6g；風(fēng)寒痰瘀證者加細(xì)辛6g，白芥子15g，黃芩各9g；肺虛痰瘀證加黨參、白術(shù)各15g，茯苓9g，阿膠lOg。水煎服，每日1劑。周氏探討了活血養(yǎng)肺法為主治療慢性支氣管炎。對(duì)108例慢支的病人采用活血養(yǎng)肺法純中藥湯劑治療(治療組)，并設(shè)對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照，同時(shí)觀察其中醫(yī)體征的臨床變化，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)和X線檢查。結(jié)果：治療組
臨控率為63．0％，總有效率為95．3％；對(duì)照組臨控率為22．2％，總有效率為68．9％(P<0．01)。兩組比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為活血養(yǎng)肺法對(duì)慢性支氣管炎的治療具有良好的臨床運(yùn)用價(jià)值。
4．化痰平喘湯 麻雀20只，白糖適量；當(dāng)歸、川芎、枸杞、茯苓、青皮、杏仁、法半夏、地骨皮、五味子、川貝、冰糖各9克，高麗參、甘草各6g(15歲以下劑量減半)。將麻雀去毛及內(nèi)臟(留肺)，腹內(nèi)填入白糖，用精白面粉包好蒸熟，每天早晚空腹各服1只；每天中藥1劑。服麻雀與服中藥間隔3分鐘。1O天為1療程，重者可服2個(gè)療程以上。本方適用于咳喘發(fā)作伴有脾腎不足者。
5．加減定喘湯 白果、冬花、桑白皮、地龍各15g，炙麻黃、法半夏、蘇子、黃芩、杏仁各12g，甘草5R。若寒邪偏重，加制附片12g(先煎)，細(xì)辛3g；熱邪偏盛，去法半夏，加魚(yú)腥草15g，梔子12g，銀花18g，川貝母5g。水煎分兩次服，日1劑，15天為1療程。共治療68例，總有效率達(dá)94．1％。
6．加減小青龍湯 麻黃、細(xì)辛、五味子、杏仁、法半夏、黃芩各lOg，白芍、佛耳草、黛蛤散各15g，干姜5g，紫石英20g。并隨證加減，日服]劑。適用于老慢支急性發(fā)作期外寒內(nèi)飲兼郁熱的治療。
7．補(bǔ)腎活血化痰湯 鹿角霜20g，補(bǔ)骨脂、熟地各15g，丹參30g，肉蓯蓉、桃仁、山慈菇各lOg，肉桂、麻黃各3g，炮姜、五味子各5g。并隨證加減。每日]劑水煎服?？却刂坪笤倮m(xù)服1個(gè)月(隔日1劑)。
8。溫脾補(bǔ)腎平喘湯 黨參(或紅參)、補(bǔ)骨脂、茯苓、法半夏、白芍各15g，白術(shù)、淫羊藿、地龍、熟地各30g，干姜、水蛭各6g。隨證加減，每日1劑水煎服。直至癥狀控制為止。臨床結(jié)果表明發(fā)作期用溫補(bǔ)法效亦好。
9．溫陽(yáng)補(bǔ)腎化痰湯 陳皮、半夏各lOg，茯苓、黨參、女貞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿各12g，黃芪、生熟地各15g，山茱萸9g。若濕熱較重者加黃芩12g，全瓜蔞30g；陽(yáng)虛較重者去半夏，加附片6—9g。水煎服，每日1劑，分3次服，連續(xù)服用4—6個(gè)月。主治激素依賴(lài)型慢性喘息型支氣管炎。
專(zhuān)方專(zhuān)藥為主治療本病目前臨床應(yīng)用較多。如劉慧芳用補(bǔ)腎健脾清肺平喘方(川貝母、山萸肉、冬蟲(chóng)夏草、枳殼、葶藶子、五味子、茯苓、麻黃、白果、蛤蚧、生地、沙參、天冬)治療慢支并肺氣腫105例，結(jié)果臨床控制62例，有效32例，無(wú)效11例，總有效率為89。52％。劉康平用洋金花酊劑(取洋金花15g或其籽20一25g研極細(xì)末，倒人500m[60。糧食白酒中搖勻，密封存放7日后用)，每次1—2ml，每日3次，服500ml為1療程。治療118例，結(jié)果治愈42例，顯效34例，有效3]例，無(wú)效11例，總有效率為90。7％。沈祖法用一支黃花40g，制大黃5g，炙麻黃8g，生甘草3g，生石膏、鴨跖草、生赭石各30g，枳實(shí)lOg，制膽星15g，并隨證加減，治療105例喘息型慢支急性發(fā)作期患者，結(jié)果臨床控制82例，顯效11例，好轉(zhuǎn)、無(wú)效各6例，總有效率為94．3％。黎志遠(yuǎn)以金水六君煎隨證化裁治療慢支120例，5劑為1療程，連服1—4個(gè)療程，結(jié)果顯效64例，有效52例，總有效率達(dá)96．6％。楊德放以金匱腎氣湯為主方加減治療老年慢支32例，結(jié)果顯效8例，好轉(zhuǎn)20例。張麗玲等以安喘舒片(由淮山藥、黃芪、黨參、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、茯苓、地龍等組成)防治慢支112例，連續(xù)服用3個(gè)月，治愈22例，顯效49例，有效39例，與用其他藥物治療的96例相比，兩組療效之間差異有高度顯著意義(P<O．005)。萬(wàn)適之用止嗽達(dá)痰片(含陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、制大黃、黃芩、沉香、竹瀝、姜汁)治療老年慢支80例，結(jié)果控制]O例，顯效24例，有效44例，總有效率為97．5％。其中單純型較喘息型療效為好；對(duì)本病的主要癥狀咳嗽、咯痰、氣急的有效率分別為95％、96％、90％。
(五)針灸及其他治法
]．針灸療法 取肺俞、風(fēng)門(mén)、列缺、孔最、天突。發(fā)熱配合谷、大椎；痰多配豐隆、足三里；喘促加定喘穴。每日l(shuí)一2次，留針30分鐘。
針灸是治療慢支的傳統(tǒng)方法，近年來(lái)與其他方法合用明顯提高了臨床療效。如陳氏等選肺俞、膏肓俞、天突、膻中、足三里、豐隆穴，針~ilDH溫針灸，每日或隔日1次，10次為1療程，連續(xù)2個(gè)療程，共治療246例，隔3—6個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)，結(jié)果臨床控制82例，好轉(zhuǎn)107例，總有效率為76．8％。
2．耳針療法 取平喘、腎上腺、交感、肺等耳穴，多用王不留行子埋穴。亦可針刺以上耳穴。另?yè)?jù)報(bào)道，尉氏取雙耳支氣管、腎上腺、前列腺，痰多加脾，羅音加肺，5天更換1次，5次為1療程，共治100例，臨床控制47例，顯效43例，好轉(zhuǎn)6例，近期總有效率達(dá)96％。
3．穴位敷貼 藥用新制咳喘膏：白芥子20g，甘遂、白芷、細(xì)辛各15g，川烏、草烏各12g，共研細(xì)末。用時(shí)取35g(小孩酌減)，以姜汁調(diào)成膏狀分成7塊或8塊(咳7喘8)，攤于5cm×5cm方型硬紙上。急性期：第1日貼雙大杼、肺俞、心俞及膻中，喘加氣海；第2日貼大椎、身柱、靈臺(tái)、華蓋及雙中府；第3日貼雙魚(yú)際、涌泉。緩解期：咳者貼雙大杼、肺俞、心俞及膻中，喘加氣海。一般第1次貼6—8小時(shí)，第2次貼4—6小時(shí)，第3次貼4小時(shí)，3次為1療程，間隔1O一15日。本方對(duì)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病等均有良好療效。陳氏報(bào)道：夏季入伏后在體表俞穴處采用電流輸導(dǎo)貼藥法治療慢支192例，方法是選定喘、肺俞、隔俞、腎俞、章門(mén)及云門(mén)，虛證補(bǔ)太淵、足三里、風(fēng)門(mén)，實(shí)證瀉偏歷、璇璣、中脘，痰多瀉合谷。用中國(guó)經(jīng)絡(luò)診療儀，按穴位逐一輸入直流電脈沖刺激，每穴2分鐘，然后按患者乎素易寒易熱的不同貼以婦
科萬(wàn)應(yīng)膏及麝香虎骨膏，3—6天治療1次，4次為l療程。結(jié)果當(dāng)即呼吸恢復(fù)正常胸悶減輕消除者185例，至冬季159例未再發(fā)病。
4．其他治法 常采用丹參注射液、川芎嗪注射液加入糖鹽中靜脈滴注(常規(guī)用量。急性發(fā)作期亦可運(yùn)用)，結(jié)果提示中藥活血化瘀注射液可能對(duì)慢支氣道內(nèi)非特異性炎有抑制作用。 ：
(六)西醫(yī)藥治療
1．控制感染 視主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥物敏感性試驗(yàn)選用抗菌藥物。輕者可口服，較重者用肌注或靜脈滴注。常用的有青霉素、紅霉素、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。
2．祛痰、鎮(zhèn)咳 對(duì)急性發(fā)作患者在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新。對(duì)老年體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。
3．解痙、平喘 常選用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服或用沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴銨(異丙托品)等吸入劑或霧化吸人。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可試用糖皮質(zhì)激素(潑尼松20~40mg／d)。
．4．氣霧療法 生理鹽水氣霧濕化吸人或加溴已新、異丙托溴銨，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。
(七)中西醫(yī)結(jié)合治療
急性發(fā)作期或慢性遷延期采用西藥抗感染、中藥綜合調(diào)治是目前治療本病的基本思路之一。我們?cè)谂R床實(shí)踐中亦如此。有報(bào)道：于發(fā)作期用止咳化痰平喘方(紫蘇、杏仁各log，半夏15g，桑白皮、當(dāng)歸各20g，黃芩12g，烏梅、五味子各9g，米殼、炙甘草各6g，并隨證加減)煎服，西藥抗感染等；緩解期用參蛤膠囊(人參或西洋參、蛤蚧等量，研粉裝膠囊)加藻酸雙酯鈉治之。共治療103例，結(jié)果總有效率為92．23％。
朱氏采用中西醫(yī)結(jié)合方法，西藥常規(guī)處理，中藥擬小青龍湯加減，共治療213例，總有效率達(dá)98％。馮氏對(duì)老年慢性支氣管炎患者除常規(guī)應(yīng)用抗生素、祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑及低流量吸氧外，按照臨床分期給予不同湯劑，即急性發(fā)作期予以固本蠲飲湯(生黃芪、益智仁、鹿角、生麻黃、白芥子、蘇子、姜半夏、杏仁、茯苓、僵蠶、干姜、細(xì)辛、白芍、甘草)，緩解期給予六君子湯(人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏)或金匱腎氣丸(桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉)。共觀察82例，結(jié)果總有效率達(dá)97．6％。這是由于慢支急性發(fā)作時(shí)，急性感染是引起病理及癥狀的主要原因，早期、足量的應(yīng)用抗生素控制感染是首要任務(wù)，同時(shí)配合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，低流量吸氧、祛痰，有助于血氧含量的提高，緩解缺氧引起的癥狀，加速炎癥的吸收。又因?yàn)槔夏耆说拇x及免疫特點(diǎn)，需改善老年人的內(nèi)環(huán)境，調(diào)整老年人的免疫力，以提高抗生素、祛痰劑的作用效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性發(fā)作期屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，老年人的體質(zhì)差，陰陽(yáng)氣血更屬虧耗，故應(yīng)給予補(bǔ)虛及祛邪扶正，改善內(nèi)環(huán)境，提高免疫力，給予治標(biāo)治本的固本蠲飲湯。在慢性支氣管炎的緩解期，感染已基本控制，臨床癥狀減輕或不明顯，西藥治療效果已不明顯，按照中醫(yī)辨證施治，此期常常以肺脾腎虛弱為主要癥狀，應(yīng)采用扶正固本的治療原則，給予六君子湯或金匱腎氣丸，可以達(dá)到扶正固本的目的，提高病人的免疫力及抗病能力，預(yù)防和減少急性發(fā)作、防止病情的發(fā)展。
[研究述評(píng)]
(1)大量臨床資料表明，中醫(yī)辨證，西醫(yī)辨病，中西醫(yī)結(jié)合防治慢性支氣管炎，其方法來(lái)自于中西醫(yī)，其療效又顯著優(yōu)于中醫(yī)藥或西醫(yī)藥，是一可取的途徑。從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合界即注重采用中西醫(yī)結(jié)合防治本病，并取得了一些可喜成果。如臨床緩解期重在扶正固本，采用多種方法，防治結(jié)合，以防止本病的急性發(fā)作，充分顯示出中醫(yī)藥的良好效應(yīng)；急性發(fā)作期與慢性遷延期則主張中西藥合用(如中藥清熱化痰平喘或溫化寒痰，西醫(yī)主要以抗生素控制感染)，發(fā)揮協(xié)同作用，
以提高臨床療效。 ．
(2)中西醫(yī)認(rèn)識(shí)本病各自的長(zhǎng)處在于，病因?qū)W方面，西醫(yī)對(duì)外因分析較為仔細(xì)，中醫(yī)則對(duì)內(nèi)因的認(rèn)識(shí)較為深刻；病理學(xué)方面，西醫(yī)對(duì)局部病變研究深入，中醫(yī)則對(duì)整體變化的認(rèn)識(shí)比較全面；在診治方面，西醫(yī)藥對(duì)病原體有較強(qiáng)的針對(duì)性，而中醫(yī)從整體觀出發(fā)對(duì)扶正固本具有獨(dú)到認(rèn)識(shí)和治療方法……。治療時(shí)若能互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，自可有利于臨床療效的提高。
(3)本病臨床緩解期常肺脾腎三臟同補(bǔ)。然諸多報(bào)道證明補(bǔ)腎陽(yáng)尤為關(guān)鍵。每選溫而不燥、性質(zhì)緩和的巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子等藥，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)可提高腎上腺和甲狀腺功能，增強(qiáng)抗病能力，從而起到預(yù)防本病急性發(fā)作的作用。急性發(fā)作期雖有寒痰、熱痰之分，但熱痰居多，用清熱解毒之品一般量應(yīng)大，藥味可適當(dāng)多選。同時(shí)配合選用抗生素，?？奢^有效地控制病情發(fā)展。
(4)中醫(yī)防治本病手段的多樣化乃是一大特色，除常規(guī)辨證用藥外，尚有飲食調(diào)護(hù)、專(zhuān)病專(zhuān)方、穴位敷貼、穴位封閉、超聲霧化等等。這些各具特點(diǎn)的方法的綜合運(yùn)用，為治療本病創(chuàng)造了有利條件。特別是穴位敷貼、穴位按摩等療法，更以簡(jiǎn)便易行、遠(yuǎn)期療效較高、副作用小等特色而為廣大患者樂(lè)于接受。
需要說(shuō)明的是，各地大多以1一2種療法防治慢支。我們體會(huì)是，若能視情綜合運(yùn)用多種治法，則可進(jìn)一步提高防治本病的臨床療效。
(5)防治慢支的成藥甚多。由于本病病程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期用藥防治，而湯劑煎服常給患者帶來(lái)諸多不便，而成藥則應(yīng)用方便。但由于成藥的處方固定使辨證施治的靈活性受到了一定限制。因此，如何使兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，乃是今后需要研究的課題。 ’
(6)今后除繼續(xù)進(jìn)行中藥劑型改革、方法創(chuàng)新外，應(yīng)大力開(kāi)展中醫(yī)基礎(chǔ)現(xiàn)論的研究，以期在本病的病因、病機(jī)及防治上有新的突破，使慢支的中醫(yī)藥防治出現(xiàn)一個(gè)新局面，療效進(jìn)一步地得到提高。
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