1 學(xué)術(shù)源流
中醫(yī)學(xué)雖無高脂血癥的病名，但歷代醫(yī)家對高脂血癥的臨床癥狀和體征均有詳細(xì)的描述，多把高脂血癥歸屬于痰濁、血瘀、胸痹、眩暈、肥胖、污血、中風(fēng)等病的范疇。《內(nèi)經(jīng)》日： “肝之積，日肥氣”，《素問·寶命全形論》云： “土得木而達(dá)”，明確指出肝主疏泄對調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，津血輸布代謝的著重要作用； 《素問·通評虛實(shí)論》日： “凡治消癉仆擊，偏枯痞厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也” ，高粱之疾即高脂血癥及其并發(fā)癥，系指體內(nèi)肥脂之氣蓄積過多，致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水谷不能化生津液，濕聚脂積，氣血瘀阻，導(dǎo)致高脂血癥。
李東垣《脾胃論》說： “肝木忘行，胸脅痛，口苦樂干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難”，已認(rèn)識到肝對血脂代謝的影響。唐容川《血證論》日： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化” 。張志聰《張氏醫(yī)通》謂：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，解析了肝在脂質(zhì)代謝中的作用。《傅宗翰醫(yī)術(shù)集錦》云： “葉天士常謂：肝和脾升，膽和胃降，蓋膽為中精之府，能凈脂化濁；肝乃藏血之臟，職司疏泄。若肝膽失疏，則脾胃升降失常，而運(yùn)化停滯，清濁難分；膽郁不暢，則清凈無能，脂濁難化” ，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于人體內(nèi)脂質(zhì)代謝主要在肝臟完成的理論相吻合。
近代醫(yī)家在總結(jié)高脂血癥臨床和實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)識到從肝論治高脂血癥的重要性。陳如桂?認(rèn)為高脂血癥為肝氣疏泄無權(quán)，氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)蘊(yùn)或瘀血阻滯所致。佟麗娟[21認(rèn)為肝失調(diào)達(dá)，肝氣久郁化熱，劫耗肝陰，肝陰不足，影響膽汁的分泌與排泄，致使脾胃消化功能失調(diào)，化生精微物質(zhì)的功能減弱，導(dǎo)致本病。龔一萍【3】認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)的運(yùn)行失常，橫逆犯脾，肝脾失調(diào)導(dǎo)致陰陽氣血失和，痰濁叢生，阻滯血脈而發(fā)病。
2 生理基礎(chǔ)
肝是五臟之一，位于季肋之下，從五行分類則居其首，以六經(jīng)排列又居其末，它不僅是一個解剖概念，更重要的是一個生理功能活動系統(tǒng)的代名詞。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， “氣化”為“生、長、化、收、藏” ，是維持人體生命活動的基本形式，而氣化主要靠肝的疏泄功能來完成， 《讀醫(yī)隨筆·周學(xué)?！吩疲?“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。朱丹溪日： “氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉”。更進(jìn)一步指出肝主疏泄功能正常與否與全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、津液脂濁輸布的重要作用有關(guān)。
膏脂為津液之濁，津從濁化為膏，凝則為脂，《靈樞·五癃津液別》云： “五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”。清· 張志聰指出： “中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”。說明膏脂由水谷所化生，與津液同源，是人體的組成成分，其生理作用有賴于肝氣條達(dá)，諸臟調(diào)和，才能使氣血生化有源，膏脂才能隨津液輸布暢達(dá)，發(fā)揮其正常的生理效應(yīng)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)血脂的合成轉(zhuǎn)換、脂蛋白代謝等脂質(zhì)代謝理論相類似。
因此，肝的疏泄功能主要有：①主疏泄人體氣機(jī)，以利氣血津液膏脂的運(yùn)行；②木達(dá)則土?xí)常欣嘀倪\(yùn)化；③主疏利膽汁，膽附于肝，主藏“精汁” ，凈濁化脂，以助脾胃對膏脂的受納運(yùn)化。若肝主疏泄功能正常，不僅可使脾胃升降有序，運(yùn)化有度，脂質(zhì)精微化生有節(jié)。還可保障膽汁分泌和排泄正常，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的升降有序，飲食消化和吸收正常，使精微得以上輸，濁陰得以下降，胃“游溢精氣”和脾“散精”功能正常發(fā)揮，使脂質(zhì)精微在體內(nèi)代謝輸布正常，避免高脂血癥的發(fā)生。
3 病理基礎(chǔ)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝居于中焦，易上侮肺金，中乘脾胃，下竭腎陰，上逆沖心，旁及膽府，引發(fā)諸臟功能失調(diào)，百病變生。另外肝在疾病傳變過程中傳變模式多種多樣，易受到時令氣候、體質(zhì)、飲食條件以及情志變化等因素的影響，表現(xiàn)出各種特殊的傳變形式而引發(fā)各種內(nèi)科雜癥，故有“肝為百病之賊”之名。
肝與脾關(guān)系在生理上相互促進(jìn)，在病理上相互影響。肝病首先傳脾，可使脾胃升清降濁的功能失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生而發(fā)病，同時脾病也可及肝，使肝主疏泄功能失常而發(fā)病。《素問·經(jīng)脈別論》說： “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” ，均指出了脾胃的納、化、運(yùn)功能及升降之性有賴于肝主疏泄功能的正常發(fā)揮。肝主疏泄功能正常，一方面可使脾胃升降有序，運(yùn)化有度，維持脂質(zhì)精微在體內(nèi)的正常生成輸布；另一方面可保障膽汁(肝之余氣)分泌和排泄正常，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的升降，飲食的消化和吸收，使精微得以上輸，濁陰得以下降，胃“游溢精氣”和脾“散精”功能正常發(fā)揮，使脂質(zhì)精微在體內(nèi)能正常代謝。若肝失條達(dá)，肝脾失調(diào)，氣血失和，脾胃的運(yùn)化受納和升清降濁失常，失其“游溢精氣”和“散精”之職，使氣血生化紊亂，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)輸布不利，久則脂濁滯留于營血，停于血脈，形成高梁之疾，正如《靈樞·百病始生篇》日： “若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>
肝與腎的關(guān)系有“乙癸同源”之屬和“水木同府”之說，系指肝藏陰血，又為剛臟，腎藏陰精，又主命門相火，兩臟之陰精可以相互為用，兩臟之相火又相互影響?！额愖C治裁》云： “凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之” 。今腎水不足，而肝腎之陰精與相火同源，必致肝腎之陰均不足，而“肝者，將軍之官，相火內(nèi)寄，得真水以涵濡，真氣以制伏”(《臨證指南醫(yī)案》)，若肝失所養(yǎng)或肝腎虧損，疏泄不及，氣郁化火，內(nèi)耗陰血，致津液虧損，熱灼津液，或痰或濁引發(fā)高脂血癥；或肝火旺而下爍腎陰，久則水不涵木，木克脾土，膏脂不能散精于肝、上歸于肺，下泄于腎，而滯留于血脈，必致高脂血癥。
因此，肝失疏泄不僅直接造成脂質(zhì)的生成和輸布障礙，還影響氣血的運(yùn)行，使絡(luò)道失和。血中之膏脂失于轉(zhuǎn)化和排泄， “清營之血”變?yōu)椤拔鄯x之血”，積于體內(nèi)，久則引發(fā)痰瘀等病理產(chǎn)物，繼而影響后天脾胃的納運(yùn)、三焦的氣化、膽腑清凈和先天腎之藏精功能，進(jìn)一步造成膏脂的吸收、輸布、代謝異常，使?jié)嶂瑑?nèi)生，侵及血脈，導(dǎo)致血脂升高而發(fā)病。可見，高脂血癥的病機(jī)是肝失疏泄，延及脾腎為本，脂濁內(nèi)生為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。
4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究
肝臟作為脂質(zhì)代謝的中心，在內(nèi)源性和外源性脂質(zhì)代謝中均發(fā)揮著重要作用，肝臟的脂質(zhì)代謝水平直接反映著人體血液中血脂及脂蛋白代謝的水平。肝臟不僅參與除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成，而且還參與各種脂蛋白的降解作用 。研究發(fā)現(xiàn) ，肝臟決定并影響著脂蛋白代謝酶的活性，長期進(jìn)食高脂肪、高膽固醇食物，導(dǎo)致大量的外源性脂質(zhì)不能被及時排出體外，久則易使肝臟總脂解酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、脂蛋白脂酶和肝脂酶等生物酶活性降低，引發(fā)體內(nèi)脂質(zhì)代謝率紊亂而發(fā)生高脂血癥。Braschi" 在轉(zhuǎn)人HL基因小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：HL活性增加與HDL—C、PL降低呈正相關(guān)性；Zarnbon[引在治療家族性動脈粥樣硬化癥時發(fā)現(xiàn)，通過降低血漿中HL脂酶活性，冠狀動脈狹窄明顯好轉(zhuǎn)。
細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)代謝的正常與否還取決于HDL的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)和肝細(xì)胞攝取LDL的平衡。肝臟是人體低密度脂蛋白受體較為密集的器官，其LDLR表達(dá)的變化決定著人體膽固醇的代謝。人血中70％的膽固醇是由低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白攜帶的，循環(huán)中約75％LDL在肝臟中被清除，其中90％是通過LDLR途徑清除的 】。清道夫受體SR—B1是主要分布在肝臟的功能性HDL受體，肝SR—B1通過介導(dǎo)對血漿HDL—C的選擇性攝取，使外周組織過多的膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁排出體外，維持機(jī)體膽固醇平衡¨引?？梢?，肝清道夫受體B1(SR—B1)和LDLR作為調(diào)控脂質(zhì)代謝的關(guān)鍵性基因之一，不僅是調(diào)節(jié)脂肪、糖代謝和脂肪細(xì)胞分化的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，而且其功能正常與否直接關(guān)系到體內(nèi)脂質(zhì)代謝的狀況。Ueda等n¨發(fā)現(xiàn)小鼠肝SR—B1的表達(dá)增加時，其對飲食引起的脂肪性血栓發(fā)生率比轉(zhuǎn)基因小鼠下降2倍以上；另使LDL受體缺陷小鼠的肝細(xì)胞過量表達(dá)SR—B1，發(fā)現(xiàn)喂飼高膽固醇食物后，AS損傷明顯低于未過量表達(dá)SR—B1的小鼠，而在LDL受體缺陷小鼠中降低SR—B1的表達(dá)，AS損傷明顯大于對照組。
綜上所述，從血漿中與脂蛋白代謝有關(guān)的酶到肝細(xì)胞膜上各種與脂質(zhì)代謝相關(guān)的受體，從細(xì)胞內(nèi)與脂蛋白代謝有關(guān)的酶到細(xì)胞核中與脂質(zhì)代謝相關(guān)的一些轉(zhuǎn)錄因子，多在肝臟的調(diào)控下參與了脂質(zhì)代謝的不同階段。因此，以肝臟作為研究脂質(zhì)代謝的切入點(diǎn)，通過升高肝SR—B1基因表達(dá)加速RCT，促進(jìn)機(jī)體富余膽固醇酯的清除；通過提高肝LDLR基因的表達(dá)，降低LDL濃度已成為逆轉(zhuǎn)脂代謝紊亂新的治療靶點(diǎn)。
5 治療原則
在臨床上，因高脂血癥早期診斷比較困難，從高脂血癥發(fā)病的源頭(脂質(zhì)代謝紊亂)論治不易掌握，且療效有限。若從高脂血癥中醫(yī)進(jìn)展的終期(脂肪肝一肝硬化一死亡、動脈粥樣硬化一致心腦血管疾病一死亡)論治，療效不僅欠佳，且因痰濕濁瘀已生，陰陽氣血已傷，難有逆流回天之力。因此，從肝論治高脂血癥就是針對疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療，是治其本；調(diào)肝降脂法則是抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾，是標(biāo)本兼治的具體體現(xiàn)。
研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)肝降脂治療可明顯疏通血脈，促進(jìn)血液循環(huán)，加快血脂轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，降低血脂，使高脂血癥患者血清混濁和血液流變學(xué)異?，F(xiàn)象明顯改變，降低患者發(fā)生脂肪肝、肝硬化和心腦血管疾病的幾率。藥理研究表明：清肝化濕類中藥可使膽汁分泌增多，膽固醇的吸收減少而降低血脂、疏肝清肝類中藥能保護(hù)因血脂異常而造成的肝損害，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。
雖然高脂血癥發(fā)病原因主要是由于肝失疏泄，引發(fā)他臟氣化功能失常，飲食不歸正化，膏脂轉(zhuǎn)輸障礙，侵及血脈而成。治療強(qiáng)調(diào)調(diào)肝降脂的治則，但還應(yīng)注重臟腑相關(guān)整體性的治療，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》日： “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪??夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之??此治肝補(bǔ)脾之要妙也” ，才能使五臟各司其職，配合默契，達(dá)到“五臟元真通暢，人即安和”的目的。
