肝之藏血與疏泄
2016-09-07
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編者按
肝為魂之處，血之藏，筋之宗，在五行屬木，主動主升，被稱為“將軍之官”。
肝的生理功能為主疏泄、主藏血，與人的情志活動有關，并促進人體的消化和氣、血、水的正常運行。
故肝為剛臟，體陰而用陽；肝喜條達而惡抑郁。肝在志為怒，在液為淚。主筋，其華在爪，開竅于目。
其經脈絡于膽，與膽相表里。今天我們跟著于崢老師詳細了解肝的兩大生理功能。
藏象學說認為：肝藏血，主疏泄……。《臨證指南醫(yī)案·肝風篇》曰：“經云：東方生風，風生木，木生酸，酸生肝。故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升…”它高度概括了肝的生理功能。
所謂“體”，一般是指實體或實質，“用”是指作用和機能。肝為藏血之臟，血為陰，故肝體為陰。肝主疏泄，內寄相火，為“風木之臟”，病理上容易動風化火，肝又主管筋的活動，這些功能作用以及病理的變化，若以陰陽來歸類是屬陽的。
因此，肝的生理功能主要分兩個方面：一則為肝藏血，一則為肝主疏泄。所謂肝主疏泄，即肝有疏通氣血的作用；而肝藏血，是說肝有調節(jié)血流量的作用。
1、肝藏血
“肝藏血”，主要是指肝臟具有貯藏血液和調節(jié)血量的功能。唐·王冰注《素問》說：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”
人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血流量。當人在休息和睡眠時，機體的血液需要量相應減少，多余的血液則藏于肝；當運動或工作時，機體的血液需要量就增加，肝臟將其貯藏的血液排出，以供應機體活動的需要。
故《素問·六節(jié)臟象論》說：“肝為罷極之本”。所渭“罷極”就是耐受疲勞的意思。指肝是為運動提供能量的源地。當人勞動時，肝臟把自己貯藏的血液供給全身，使肢體包括腦發(fā)揮作用。
故《素問·五臟生成篇》說：“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?div style="height:15px;">
《張氏醫(yī)通》對肝化生血氣理論有了更進一步的認識，認為“血之與氣異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化，其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運，如霧上蒸于肺而為氣。
氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，說明水谷精微與腎中精氣匯集于肝，在肝中滋生成血液的新成分。此外，肝主升發(fā)，五行屬木，通于春氣。
《素問·四氣調神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！贝簽樗募局?，內應于肝，肝氣升發(fā)能化生為物，生升有由則血氣沖和。從治療學角度亦可反證肝能生血。
如唐容川在《血證論·吐血》中指出：“肝為藏血之臟，……司主血海，沖、任、帶三脈又為肝所屬，故補血者，總以補肝為要。”中藥中的補血藥多數以入肝經為主，如當歸、白芍、熟地、何首烏、阿膠等。
若肝不能生血，則補血就不必“以肝為要”。所以說，肝能生血，受藏于肝之血復行于周身之時，與入肝之血相比已有了新的變化，并成為肝藏魂、華爪、充筋、罷極的物質基礎。
肝主藏血，肝血充足，貯調相宜，則心有所主；是以心氣推動血液運行周身，需要肝氣的條達。若肝氣郁滯，氣樞失和，則宗氣不暢，心血為之郁阻，常致胸痹、心痛等；《血證論》曰：“肝主藏血，血生于心。
下行胞中是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，尤不隨之而安。肝經主其部分，故肝藏血焉。至其所能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！?div style="height:15px;">
2、肝主疏泄
另一個方面是“肝主疏泄”，包括調暢氣機、促進全身氣血水液運行、促進脾胃消化、分泌膽汁和調暢情志等作用。
中醫(yī)理論認為人體各臟腑組織器官的正常生理活動和新陳代謝要靠氣不斷地升降出入運動來完成，人們通常把這種氣的升降出入運動稱為氣機。肝的疏泄功能正常，則氣的升降出入正常，氣血水液運行通暢，保證了各臟腑器官的供給。肝還有分泌膽汁和促進脾胃消化的作用。
肝主疏泄的理論源于《內經》，后世醫(yī)家多沿其論述，至金元以后方臻于完善并進一步發(fā)展，指導臨床治療多種疾病，愈來愈被廣大醫(yī)家所重視。
《內經》中采用取類比象之法，用木之舒展條達、升發(fā)宣散的特性來形容肝的疏泄功能，如《素問·寶命全形論》云：“土得木而達?！薄端貑枴の暹\行大論》云：“東方生風，風生木……在藏為肝，其性為暄，其德為和，其用為動，其色為蒼，其化為榮，其政為散，其令宣發(fā)”。
“疏泄”一詞的提出，最早出現(xiàn)在《素問·五常政大論篇》，當中云：“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，力物以榮”。
王冰注曰：“生氣上發(fā)，故土體疏泄；木之專政，故蒼氣上達。達，通也，出，行也。”張介賓注云:“木氣動，生氣達，故土體疏泄而通也。蒼氣，木氣也?！保ā额惤洝み\氣類》）。
由此可見，這里的“土疏泄”意指木氣條達，土得木制化而疏通，與《素問·藏氣法時論》的“土得木而達”是同一意思，隱含了肝木具有條達、疏通的作用。
清代醫(yī)家葉天士說:“肝為風木之藏，……其性剛，主動，主升，……”（《臨證指南醫(yī)案》）。周學海指出：“肝之性喜升而惡降，喜散而惡斂?！保ā蹲x醫(yī)隨筆》）。
①疏暢氣血
《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳”。人賴氣血以煦之、濡之、而氣血相貫于全身，則有賴于氣機之疏通暢達。
肝主疏泄，能調暢全身氣機。其氣疏泄正常，則氣機暢達，氣血和調，經脈通利。
《素問·五臟生成》篇王冰注曰:“氣行則血流”，《血證論》也說：“以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁，則血臟通暢”?？梢?，肝之疏泄正常與否，與氣血運行息息相關。肝失暢泄，或為抑郁、或為亢奮，則勢必影響氣機而致血行失常。
肝氣郁滯血行障礙，或為瘀血疼痛，或為癥積痞塊；其升發(fā)太過，則血隨氣逆而致吐血、衄血等血從上溢之變。張景岳說：“怒動于肝，則肝逆而上，氣逼血升，故甚則嘔血。”若肝氣亢而無制，血隨氣涌，上蒙清竅，可發(fā)為氣厥，即《素問·生氣通天論》所謂:“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。
②助脾胃納化水谷
脾為倉廩之本，主運化，其氣升，胃為水谷之海，主受納，其氣降。二者陰陽相合，升降相因，為氣血生化之源。
然脾胃之升降，精微之納化，又賴肝之疏泄相助，肝氣條達，氣機調暢，是保障脾胃正常運化功能的重要條件。
唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！比魵庥魝危栊故殻芍缕⒉簧?，胃不降濁，影響納化功能，出現(xiàn)脘腹脹痛，納呆，噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥。
林佩琴說：“肝木性升散，不受郁遏，郁則經氣逆，為噯，為嘔吐，為暴怒脅痛，為饗泄……皆肝氣橫決也”。病理情況下，肝病常累及于脾，故有“見肝之病，當先實脾”的著名論斷。
③疏泄膽汁
膽附于肝葉間，內藏膽汁，與肝相連，其經脈互相絡屬而相為表里。膽汁乃精汁，由肝之精氣所化，《千金方·膽腑脈論》曰：“膽腑者，主肝也，肝合氣于膽”。
《東醫(yī)寶鑒·內景篇》云:“肝之余氣瀉于膽，聚而成精”。膽汁的分泌排泄取決于肝主疏泄的功能。肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄通暢，利于飲食物的消化吸收；反之則易出現(xiàn)脅下脹痛，口苦，納食不化甚至黃疸等癥狀。
④協(xié)助津液代謝
津液的生成、輸布和排泄，均依賴于氣機的升降出入運動，氣機流通則津液代謝正常，肝臟正是通過其疏利調達臟腑氣機的作用，來協(xié)助體內津液的代謝活動的。
首先，肝氣可以疏利三焦之水道?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決讀之官，水道出焉”，《難經·三十一難》說:“三焦者，水谷之道路”，這就指出的水谷，特別是水液的運行，必須借助于三焦為通路，肝臟則可以調楊三焦之氣機，疏利上下之水道，使津液運行無阻，出入流通。
其次，肝的疏泄功能還可以調節(jié)肺、脾、腎等臟的氣機升降，協(xié)助它們對津液代謝所發(fā)揮的各別作用。如肺主宣降，有通調水道之能，肝氣升發(fā)上達，肺氣清肅下行，兩者升降配合得宜，津液則敷布周身，下輸膀胱。
脾司運化，有轉輸水精之職，肝主疏泄正常，脾土運化健旺，水液自能及時消化轉輸，上歸于肺。腎合膀胱，有分清泌濁之權，肝的疏泄功能可以輔助腎之氣化，使膀胱水竅開闔自如，小便的貯藏與排泄皆不失其常。
⑤調暢情志
《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！薄捌咔椤笔乔橹净顒拥目偡Q，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種，是人對客觀事物或現(xiàn)象作出的不同情志反應。
七情分屬于五臟，稱為“五志”，是精神活動的一部分?！鹅`樞·本神篇》說：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。指肝有貯藏血液和調節(jié)情志的功能。
肝氣條達，則氣血調和，氣機調暢，情志舒展，既不抑郁也不亢奮。若肝氣疏泄不利，條達失宜，氣機失調，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害。
情志抑郁不舒，可見郁郁不樂，欲哭、寡言少歡，多疑善慮等，情志亢奮，可見急躁易怒，失眼多夢等?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小芭瓊巍?、“喜傷心”、“思傷脾”、“悲傷肺”、“恐傷腎”的記載。
元代醫(yī)家朱丹溪認為：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“惱怒肝郁”，“氣郁不舒，木不條達”，“郁動肝致病……疏泄失職”。所以肝氣的疏泄功能正常，氣機調暢，則氣血和調，心情舒暢，情志活動正常；反之則引起情志活動的異常。
⑥司生殖沖任
肝的疏泄功能正常與否，于人之繁衍至關重要?！鹅`樞·經脈》曰：“肝者，筋之合也；筋者，聚于陰器?！?div style="height:15px;">
《雜病廣要》曰：“陽痿皆耗散過度，傷于肝筋所致。經云足厥陰之經，其病傷于內，則不起是也?！睂δ凶优啪?，朱丹溪《格致余論》曰:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，功能正常則精液排泄通暢有度，反之則排精不暢。
《醫(yī)學正傳》說：“女屬陰、得氣多郁?！比羟橹静皇婊虮┡瓊危问д{達，疏泄失常，則致沖任失調，?？梢鹪陆洸徽{，痛經，閉經諸證。唯肝氣和平，則血海寧靜，周身之血亦隨之而安。
肝的基本功能就是肝藏血，主疏泄。肝在人體臟腑中具有重要作用。《讀醫(yī)隨筆》云：“醫(yī)者善于調肝，乃善治百病。”肝主一身之里，即“八臟貴肝”就是對其功能的高度概括。
肝藏血，血屬陰，肝必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用。而“用陽”，則是從肝的生理機能來看，肝主疏泄，性喜條達，內寄相火，主動，主升，按陰陽的屬性來概括則屬于陽，是以陽為用。
總而言之，肝臟是儲藏血液，調暢全身氣機，推動血液和津液運行的一個重要臟器，對五臟六腑的生理活動和病理變化有較大影響，其生理特點對臨床治療多種疾病具有重要的指導意義。
