沈林教授認(rèn)為，醫(yī)案研究是學(xué)習(xí)中醫(yī)進(jìn)而登堂入室的鑰匙。通過(guò)對(duì)劉教授幾例臨床醫(yī)案的學(xué)習(xí)與探討，深入研究了劉教授的辨證論治消化道疾病的心法，總結(jié)了劉教授豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
案1 陳某，女， 52 歲，于2004 年9 月14 日初診。胃脘痞塞如堵，呃逆頻作，半年余未能緩解?？诟勺骺?，夜寐不寧，苔薄淡黃，舌面中裂，脈細(xì)。胃鏡示: 胃底部1cm × 1cm 潰瘍。治擬降逆和胃，理氣暢中。藥用: 旋覆花( 包煎) 10g，代赭石15g，橘皮6g，炒竹茹10g，北沙參15g，麥冬15g，白芍10g，丁香5g，柿蒂10g，木香6g，砂仁( 包煎) 3g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，水煎服7 劑。二診頑固性呃逆已緩解，近日吃牛肉后，胃脘痞脹，苔薄白，脈細(xì)弦，治擬理氣暢中。上方去柿蒂，旋覆花，代赭石。加蘇梗10g，烏梅6g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麥芽15g，調(diào)理半月而愈。
案2 黃某，男，54 歲，于2004 年11 月30 日初診。胃癌術(shù)后半年余，經(jīng)6 次化療，一般情況尚好。唯呃逆頻作，胃脘痞堵，苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)。治擬建中和胃，降逆調(diào)中。藥用: 旋覆花( 包煎) 12g，代赭石15g，丁香5g，柿蒂10g，炙黃芪15g，桂枝10g，白芍15g，全當(dāng)歸10g，蘇梗10g，淡吳萸3g，淮山藥15g，石見(jiàn)穿15g，炙雞內(nèi)金10g，白花蛇舌草20g，炙甘草5g，紅棗15g，14劑。二診呃逆次數(shù)減少，胃脘疼痛，苔薄白，脈細(xì)。上方加高良姜5g，制香附10g， 14 劑。三診胃已不痛，呃逆偶作，此胃氣虛弱，氣機(jī)上逆。
藥用: 旋覆花( 包煎) 12g，代赭石15g，丁香5g，柿蒂10g，炒竹茹10g，化橘紅10g，白芍10g，全當(dāng)歸10g，桂枝5g，白花蛇舌草30g，法半夏10g，枳殼10g，石見(jiàn)穿15g，沉香( 后下) 3g，炙甘草5g，14 劑。四診呃逆已止，食欲尚好，苔薄白，脈細(xì)。上方加雞內(nèi)金10g，紅棗15g，7 劑。
按:呃逆，是指因氣逆動(dòng)膈，致喉間呃呃有聲，聲短而頻，不能自控的病證。古稱“噦”，又稱“噦逆”，至明代以后稱“呃逆”，俗稱“打嗝”。西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆范疇，其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胃、食管手術(shù)后或其他原因引起的膈肌痙攣，屬呃逆范疇。呃逆的病因較為復(fù)雜，其病機(jī)主要由于胃氣上逆動(dòng)膈。非器質(zhì)性的呃逆經(jīng)治可愈，因其他臟器疾病而引起的呃逆難以治愈。若偶然發(fā)作，大多輕微，不治自愈，但兼見(jiàn)于其他疾病，發(fā)作不止者，常難以自愈，給患者帶來(lái)極大的痛苦。呃逆多由其他疾病引發(fā)，病情輕重與原發(fā)病輕重、患者體質(zhì)有很大關(guān)系。文獻(xiàn)中有術(shù)后呃逆、中風(fēng)呃逆、腦血管病呃逆等名稱，嚴(yán)重者稱頑固性呃逆。劉教授認(rèn)為，呃逆病位在膈，主要病機(jī)是胃氣上逆動(dòng)膈，多涉及脾胃肝臟器功能失調(diào)因脾失運(yùn)化，停濕化痰，胃失通降，氣壅上逆; 肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故易形成呃逆。臨床可見(jiàn)寒熱虛實(shí)等多種證型，而且呃逆并非單獨(dú)發(fā)生，常見(jiàn)之于中醫(yī)多種病證之中，所以論治呃逆還必須針對(duì)其他病證的病機(jī)，配合相應(yīng)方藥才能奏效。
案1 患者基礎(chǔ)病有胃潰瘍，但為呃逆所苦，半年不愈，四診合參，患者系肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，致胃失和降，而生痞滿，呃逆，但同時(shí)患者還存在胃陰不足，夾有虛熱的病機(jī)。故治療取益胃湯，丁香柿蒂竹茹湯，旋覆代赭湯之意，組合用方，共奏養(yǎng)陰清熱，降逆和胃之功。旋覆代赭湯源自《傷寒論》，是仲景為治療誤治后心下痞硬，噫氣不除而設(shè)，其中旋覆花苦，辛，咸，微溫，歸肺，脾，胃，大腸經(jīng)。主消痰行水，降氣止嘔是治療嘔逆上氣的一味引藥下行之品，藥諺有“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”之說(shuō)。代赭石味苦甘，性微寒，歸肝心經(jīng)，主平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆，涼血止血?！侗静菪戮帯吩?“代赭石，雖能旋轉(zhuǎn)逆氣，然非旋覆花助之，亦不能成功，二味并用為佳”。張錫純?cè)凇?a class="channel_keylink" >醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論胃氣不降治法時(shí)，特別推崇代赭石，認(rèn)為“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順，治胃氣不降，非重用代赭石不能奏效也”。劉教授在治療頑固性呃逆時(shí)一般都在辨證的基礎(chǔ)上加用這兩味藥，取得了滿意的療效。丁香柿蒂竹茹湯乃丁香柿蒂加竹茹，橘皮而成，主治氣郁有痰的呃逆，沙參、麥冬生津養(yǎng)胃，白芍柔肝斂肝，木香健脾理氣，砂仁和胃行氣，谷麥芽疏肝理氣。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱，降逆和胃之功。該案也體現(xiàn)了劉教授組合用方治療頑癥的學(xué)術(shù)風(fēng)格。
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