商洪濤 劉沈林
劉沈林教授秉承孟河余韻，飽讀明清醫(yī)案，精研《普濟(jì)方》要旨，師從著名中醫(yī)學(xué)家張澤生、徐景藩，第四批全國(guó)名老中醫(yī)專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師。對(duì)消化系統(tǒng)疾病的辨證論治造詣?lì)H深。認(rèn)為消化系統(tǒng)疾病的治療必須以辨證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合脾胃理論以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)診療技術(shù)，運(yùn)用健脾和胃、疏肝理氣、養(yǎng)陰生津、溫運(yùn)中陽(yáng)、化瘀散結(jié)、寒溫并用等多種方法綜合治療，方能取得良效。筆者作為劉教授的博士研究生及學(xué)術(shù)繼承人，侍診多年，輒錄醫(yī)案數(shù)則以饗讀者。
案一
曹某，女，66歲，2004年12月7日初診。患者大便秘結(jié)難解，脘腹痞脹，舌苔白膩質(zhì)淡，脈細(xì)。證屬脾胃氣機(jī)不和，腑行不暢。
木香10g 砂仁3g （后）陳皮6g 法半夏10g 云茯苓12g 川樸10g 火麻仁15g 郁李仁15g 瓜簍仁15g 檳榔15g 白芍10g 枳實(shí)10g 7劑
案二
張某，男，35歲。2004年12月7日初診。大便秘結(jié)二年未緩解，脘腹痞脹，苔薄白質(zhì)紅，細(xì)裂，脈細(xì)弦。治當(dāng)潤(rùn)腸通腑。
大生地15g 玄參15g 白芍10 全當(dāng)歸10g 桃仁10g 枳實(shí)10g 檳榔15g 火麻仁15g 郁李仁15g 厚樸10g 臺(tái)烏藥10g 川牛膝10g 7劑
案三
陳某，男，51歲，經(jīng)胃腸鏡檢查患糜爛性胃炎，結(jié)腸炎。胃脘部痞脹，食欲不振，大便秘結(jié)，小腹或有隱痛，苔薄白質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦，中虛氣滯，腑氣不暢。治擬健脾理氣，潤(rùn)腸通腑。
白芍10 全當(dāng)歸10g 火麻仁15g 郁李仁15g 法半夏10g 檳榔15g 川樸10g 青陳皮5g（各） 木香10g 太子參15g 淮山藥15g 決明子15g 14劑
案四
趙某，女，50 歲，2005年10曰17日初診，結(jié)腸癌術(shù)后半年余，化療6次，白細(xì)胞下降，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。大便干結(jié)如羊糞，數(shù)日一行。伴胸脅脹滿，噯氣少食，倦怠乏力，口干，舌質(zhì)淡紅，中裂。苔根微膩，脈細(xì)。術(shù)后正虛，脾虛肝郁。治擬調(diào)肝運(yùn)脾，養(yǎng)陰和胃。佐以化濕解毒。
全當(dāng)歸10g 白芍10g 太子參15g 炒白術(shù)10g 淮山藥15g 炒木瓜15g 麥冬15g 木香6g 砂仁（后）3g 瓜蔞仁15g 白花蛇舌草30 g 五味子5g 川連3g 干姜3g 敗醬草15g 炒谷麥芽各15g 水煎服 7劑
二診藥后大便通暢，諸証好轉(zhuǎn)，口干，舌質(zhì)淡紅，苔根膩，仍宗原法調(diào)治。原方去川連、干姜、白花蛇舌草。加佩蘭10g 蘆根30g 車前草15g 水煎服 7劑
三診大便日行一次 ， 成形，偶有偏結(jié)不暢，口干，舌尖紅，苔根膩，原法再入。
全當(dāng)歸10g 白芍10g 太子參15g 炒白術(shù)10g 淮山藥15g 炒木瓜15g 麥冬15g 木香6g 瓜蔞仁15g 白花蛇舌草30 g 炒谷麥芽各15g 南沙參15g 蘆根3og 石見穿15g 炙甘草5g 水煎服 7劑
按：便秘雖屬大腸傳導(dǎo)功能失常，但與臟腑氣血關(guān)系密切，發(fā)病原因多變?！毒霸廊珪吩疲骸按蟊忝亟Y(jié)一癥，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之說。”《謝映廬醫(yī)案》在《便閉》中也說：“治大便不通，僅用大黃、巴豆之藥下之，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有舒風(fēng)潤(rùn)燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補(bǔ)中益氣之法；陰氣凝結(jié)，則有開冰解凍之法，且有導(dǎo)法，熨法；無往而非通也，豈僅大黃、巴霜已哉。”可見，便秘一癥，病機(jī)復(fù)雜，臨床經(jīng)常有頑固難愈者，須仔細(xì)辯證，對(duì)證用藥，方能取效。導(dǎo)師認(rèn)為，便秘一癥，病位在腸，涉及脾胃，肝腎多臟，性質(zhì)可分寒熱虛實(shí)，風(fēng)痰燥濕多端，與氣血津液關(guān)系密切，治法有通因通用，塞因塞用。具體運(yùn)用則須靈活辯證，不可拘泥一法。
案一、案二 、案三患者都有便秘、脘腹痞脹之癥狀，但苔脈尚有細(xì)微差別，案三還有食欲不振，小腹或有隱痛的癥狀，所以具體辨證亦有差別，案一以香砂六君丸合麻仁丸加減以調(diào)理脾胃，潤(rùn)腸通腑。案二以增液湯合麻仁丸加減以養(yǎng)陰潤(rùn)腸通腑。案三以歸芍六君湯合麻仁丸加減以柔肝健脾理氣，潤(rùn)腸通腑。此三案可體現(xiàn)導(dǎo)師辨證之細(xì)致入微，用藥之靈活貼切。
案四患者便結(jié)如羊矢，數(shù)日一行，從癥狀、苔脈看，夾雜有濕熱、陰傷津枯無疑。若從尋常思路則可能以養(yǎng)陰化濕通腑入手，導(dǎo)師卻獨(dú)具法眼，另辟蹊徑。蓋患者系中老年女性，癌癥術(shù)后，又經(jīng)化療，肝氣郁結(jié)，正氣受戕，而有胸脅脹滿，倦怠乏力，噯氣食少等肝郁脾虛的表現(xiàn)。戴元禮云：“郁者，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)傳化者不得傳化，此為傳化失常，六郁之病也。”故肝氣郁結(jié)，橫逆侮土，升降逆亂。運(yùn)傳失常，糟粕不 能順降而滯于腸道。加之手術(shù)創(chuàng)傷，化療藥物刺激，脾胃更傷，土虛木賊，漸成便秘。是以調(diào)肝運(yùn)脾為主，佐以養(yǎng)陰和胃，化濕解毒。方用歸芍六君加減，柔肝健脾，伍用川連、干姜，暗合理中丸、瀉心湯之意，苦降辛開，使脾升胃降，木氣調(diào)達(dá)，則糟粕順降，大便暢通也。縱觀全方無一味硝黃之流，而數(shù)月壅滯之舟，競(jìng)順流而下，讀來真有“輕舟已過萬重山”之快意，此等圓機(jī)活法，非爐火純青者不能也。
呃逆
案一
陳某，女，52歲，于2004年9月14日初診。胃脘痞塞如堵，呃逆頻作，半年余未能緩解。口干作苦，夜寐不寧，苔薄淡黃，舌面中裂，脈細(xì)。胃鏡示：胃底部1cm×1cm潰瘍。治擬降逆和胃，理氣暢中。
旋復(fù)花（包）10g 代赭石15g 橘皮6g 炒竹茹10g 北沙參15g 麥冬15g 白芍10g 丁香5g 柿蒂10g 木香6g 砂仁3g（包） 炒谷麥芽(各)15g 水煎服 7劑
二診頑固性呃逆已緩解，近日吃牛肉后，胃脘痞脹，苔薄白，脈細(xì)弦，治擬理氣暢中。上方去柿蒂，旋復(fù)花，代赭石。加蘇梗10g 烏梅6g 焦楂曲（各）15g 調(diào)理半月而愈。
案二
黃某，男，54歲，于2004年11月30日初診。胃癌術(shù)后半年余，經(jīng)6次化療，一般情況尚好。唯呃逆頻作，胃脘痞堵，苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)。治擬建中和胃，降逆調(diào)中。
旋復(fù)花12g（包）代赭石15g 丁香5g 柿蒂10g 炙黃芪15g 桂枝10g 白芍15g 全當(dāng)歸10g 蘇梗10g 淡吳萸3g 淮山藥15g 石見穿15g 炙內(nèi)金10g 白花蛇舌草20g 炙甘草5g 紅棗15g 14劑
二診呃逆次數(shù)減少，胃脘疼痛，苔薄白，脈細(xì)。上方加高良姜5g 制香附10g 14劑
三診胃已不痛，呃逆仍作，此胃氣虛弱，氣機(jī)上逆。
旋復(fù)花12g（包）代赭石15g 丁香5g 柿蒂10g 炒竹茹10g 化橘紅10g 白芍10g 全當(dāng)歸10g 桂枝5g 白花蛇舌草30g 法半夏10g 枳殼10g石見穿15g 沉香3g（后） 炙甘草5g 14劑
四診呃逆已止，食欲尚好，苔薄白，脈細(xì)。上方加雞內(nèi)金10g 紅棗15g 7劑
按：呃逆，是指因氣逆動(dòng)膈，致喉間呃呃有聲，聲短而頻，不能自控的病證。古稱“噦”，又稱“噦逆”，至明代以后稱“呃逆”，俗稱“打嗝”。西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆范疇。其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胃、食管手術(shù)后或其他原因引起的膈肌痙攣，屬呃逆范疇，。呃逆的病因較為復(fù)雜，其病機(jī)主要由于胃氣上逆動(dòng)膈。非器質(zhì)性的呃逆經(jīng)治可愈，因其他臟器疾病而引起的呃逆難以治愈。若偶然發(fā)作，大多輕微，不治自愈：但兼見于其他疾病，發(fā)作不止者，常難以自愈，給患者帶來極大的痛苦。呃逆多由其他疾病引發(fā)，病情輕重與原發(fā)病輕重、患者體質(zhì)有很大關(guān)系。文獻(xiàn)中有術(shù)后呃逆、中風(fēng)呃逆、腦血管病呃逆等名稱，嚴(yán)重者稱頑固性呃逆，而對(duì)于什么是頑固性呃逆沒有明確定義。另外，頑固性呃逆的發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，缺乏大規(guī)模、專門的實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)于治療呃逆的不同方法也缺少系統(tǒng)的比較。
導(dǎo)師認(rèn)為，呃逆病位在膈，主要病機(jī)是胃氣上逆動(dòng)膈.多涉及脾胃肝臟器功能失調(diào)因脾失運(yùn)化，易停濕化痰，胃失通降，易氣壅上逆；肝失疏泄，易氣機(jī)郁滯，故易形成呃逆.臨床可見寒熱虛實(shí)等多種証型，而且呃逆并非單獨(dú)發(fā)生，常見之于中醫(yī)多種病證之中，所以說論治呃逆還必須針對(duì)其他病證的病機(jī)，配合相應(yīng)方藥才能奏效。
案一
患者基礎(chǔ)病有胃潰瘍，但為呃逆所苦，半年不愈.四診合參，患者系肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃.致胃失和降，而生痞滿，呃逆.但同時(shí)患者還存在胃陰不足，夾有虛熱的病機(jī).故治療取益胃湯，丁香柿蒂竹茹湯，旋復(fù)代赭湯之意，組合用方，共奏養(yǎng)陰清熱，降逆和胃之功. 旋復(fù)代赭湯源自《傷寒論》，是仲景為治療誤治后心下痞硬，噫氣不除”而設(shè).其中旋復(fù)花 苦，辛，咸，微溫.歸肺，脾，胃，大腸經(jīng).主消痰行水，降氣止嘔.是治療嘔逆上氣的一味引藥下行”之品.藥諺有“諸花皆升，旋復(fù)獨(dú)降”.之說.代赭石味苦甘，性微寒.歸肝心經(jīng)，主平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆，涼血止血.《本草新編》云:“代赭石，雖能旋轉(zhuǎn)逆氣，然非旋復(fù)花助之，亦不能成功，二味并用為佳”.張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論胃氣不降治法時(shí)，特別推崇代赭石，認(rèn)為“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順，治胃氣不降，非重用代赭石不能奏效也”.導(dǎo)師在治療頑固性呃逆時(shí)一般都在辯證的基礎(chǔ)上加用這兩味藥，取得了滿意的療效.丁香柿蒂竹茹湯乃丁香柿蒂加竹茹，橘皮而成，主治氣郁有痰的呃逆.沙參、麥冬生津養(yǎng)胃，白芍柔肝斂肝，木香健脾理氣，砂仁和胃行氣，谷麥芽疏肝理氣.諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱，降逆和胃之功.該案也體現(xiàn)了導(dǎo)師組合用方治療頑癥的學(xué)術(shù)風(fēng)格.
案二
患者基礎(chǔ)病是胃癌術(shù)后，呃逆難愈。四診合參，證屬中陽(yáng)不振，升降失常。故以黃芪建中湯合旋復(fù)代赭湯、丁香柿蒂湯意加減，意圖建中和胃，降逆調(diào)中。
上述兩案均以呃逆為主要表現(xiàn)，都存在氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)，但一有陰虛夾熱，一有中陽(yáng)不振，故組方同中有異，因辨證準(zhǔn)確而殊途同歸，皆能應(yīng)手而愈，足堪啟迪后學(xué)。
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