《傷寒論》第38條:大陽中風,脈浮緊,發(fā)熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆、筋惕肉run(目+閏),此為逆也。其誤用常有過汗亡陽之虞,后果十分嚴重,故現(xiàn)代中醫(yī)藥教材亦歸之為發(fā)汗峻劑,或者僅僅作為麻黃湯的附方甚至是加減看待而已,無法揭示大青龍湯的真正內(nèi)涵。故而大青龍湯不為一般中醫(yī)臨床醫(yī)生所重視,并常慮及過汗亡陽造成不良后果,所以較少應用此方。
胡希恕名家研究室、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院馮世綸教授為經(jīng)方大師胡希恕先生學術傳人,臨證遵循胡老學術思想,臨床中先辨六經(jīng),后辨方證,所處亦多為《傷寒》、《金匱》之方。筆者有幸侍診馮世綸老師,在臨床中他多次提及:方證對應應用大青龍湯時,方中麻黃用量雖然多達10克、18克,如服藥后不覆被取汗,亦不能汗出;小兒外感應用大青龍湯,方藥用成人量,每服四分之一量,每隔3~4小時服藥1次,皆須溫覆,總以汗出為度,無汗出則更進,汗出則停。若汗出而病尚不解者,隨證治之。由于平素沒有體會,故極少應用大青龍湯,也沒有認真隨訪,所以當時亦不能領會此說。通過最近對兩例馮世綸老師醫(yī)案的觀察和隨訪求證,方知所言不虛。
案1 趙某某,女,4歲。2012年11月21日初診。
鼻塞流涕、咳嗽3天?;純含F(xiàn)鼻塞,流涕,咳,有痰,微盜汗,晚上踢被子,大便偏干,二日一行。苔白根膩,脈細數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽陽明合病,辨方證為大青龍加半夏厚樸薏苡仁敗醬草桔梗湯證。處方:麻黃10克,杏仁10克,桂枝10克,炙甘草6克,桔梗10克,清半夏15克,厚樸10克,生苡仁18克,敗醬草18克,生石膏45克,生姜3片,大棗4枚。3劑,水煎服。
12月8日來診,其母言上藥服完3劑,藥盡病愈。
案2 李某某,男,3.5歲。2012年12月3日初診。
發(fā)熱、咳嗽1天?;純鹤蛭绾笃鸢l(fā)熱,頭痛,鼻塞,流清涕,面紅,頸項汗出,手心熱、腳底涼、納差,咳嗽,二便可。苔白脈細數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病,辨方證為大青龍合半夏厚樸去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷葉湯證。處方:麻黃18克,桂枝10克,杏仁10克,炙甘草6克,清半夏15克,桔梗10克,厚樸10克,蘇子10克,生苡仁18克,炙杷葉10克,生石膏45克,生姜3片,大棗4枚。2劑,水煎服。
12月6日電話隨訪,其母言下午服藥1次(四分之一劑),溫覆,即汗出熱退,頭痛已,晚上及第二天上午續(xù)服2次(共服四分之三劑),諸證已。
體 會
大青龍湯為麻黃湯(太陽傷寒病證)與越婢湯(太陽陽明合病證)的合方,故屬太陽陽明合病之方。《傷寒論》條文原意當為解太陽之表,清陽明里熱,并祛在表之水濕,常用于太陽病發(fā)熱、無汗而煩躁的太陽陽明合病證。本方含有麻杏石甘湯、桂枝去芍藥湯之意,可參照諸方所主證而活用之。
上述兩個病案,其表證一般根據(jù)鼻塞、流清涕即可判定,但案1無發(fā)熱,說明太陽表證尚輕,故用麻黃10克;案2有發(fā)熱,說明太陽表證較重,故用麻黃18克以加大發(fā)汗的力度。陽明里熱,則根據(jù)《傷寒論》陽明病篇第182條“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”,第188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者,其人濈然微汗出也”,第196條“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也”,第201條“陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發(fā)作有時。但浮者,必盜汗出”等條文悟出:盜汗、自汗、多汗以及睡覺踢被子這些癥狀屬于未達到胃家實的陽明外證,故臨床上可歸于陽明里熱的表現(xiàn)。馮世綸在理解條文的基礎上,注重這些我們平素不易察覺的條文細節(jié)癥狀來判別陽明病,發(fā)展了陽明外證的辨證要點。故上述兩例病案辨為太陽陽明合病,予以大青龍湯加味治療,方證對應而取效。
關于大青龍湯的應用
大青龍湯應用于太陽陽明合病證,雖然《傷寒論》第38條冠以“太陽中風”,但臨床首先必須除外的,恰恰是太陽中風證,而當為太陽傷寒合并陽明證。只要具備上述之太陽傷寒合并陽明證者,即可應用。
至于《傷寒論》第39條、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第23條以大青龍湯治療水氣病,不在本文討論范圍,從略。
關于應用大青龍湯的注意事項
《傷寒論》第38條中的“若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆、筋惕肉run(目+閏),此為逆也”,所指實為太陽中風證誤用大青龍湯過汗亡陽的變證,而非大青龍湯證過汗的變證。故太陽中風合病陽明證者,不可應用大青龍湯,切記!
若出現(xiàn)咽干、咽痛等少陽變證,則不可繼續(xù)應用麻黃劑發(fā)汗,須重新辨六經(jīng)、辨方證隨證治之,但臨證須圓機活法,若確屬表證明確而津不傷之輕微咽干、咽痛者亦可小汗之,醫(yī)者臨證時必當細細體會。尤在涇及胡希恕在解讀《傷寒論》第83條“咽喉干燥者,不可發(fā)汗”時亦對“咽干、咽痛不可發(fā)汗”作了相關論證,可以參照。
關于發(fā)汗劑的應用原則
桂枝湯方后注云:溫覆令一時許,遍身zhizhi(執(zhí)+水)微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若不汗出,乃服至二三劑。很多醫(yī)者僅局限于有“將息如桂枝湯法”之方后注的方劑使用,而不能舉一反三,靈活運用,故臨床中常見汗不如法,而有過汗亡陽或不得汗出以致病不解的現(xiàn)象。馮世綸老師根據(jù)臨床觀察,上述方法可應用于所有發(fā)汗解表劑。由于個體的差異,在急重證的治療中,用藥劑量確難掌握,馮世綸老師亦用上法,處以大劑量方藥,少量頻服,以知為度,中病即止,常以此而獲良效,而尤宜于小兒臨床應用。