《傷寒論》第38條：大陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉run（目+閏），此為逆也。其誤用常有過汗亡陽之虞，后果十分嚴重，故現(xiàn)代中醫(yī)藥教材亦歸之為發(fā)汗峻劑，或者僅僅作為麻黃湯的附方甚至是加減看待而已，無法揭示大青龍湯的真正內(nèi)涵。故而大青龍湯不為一般中醫(yī)臨床醫(yī)生所重視，并常慮及過汗亡陽造成不良后果，所以較少應用此方。
胡希恕名家研究室、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院馮世綸教授為經(jīng)方大師胡希恕先生學術傳人，臨證遵循胡老學術思想，臨床中先辨六經(jīng)，后辨方證，所處亦多為《傷寒》、《金匱》之方。筆者有幸侍診馮世綸老師，在臨床中他多次提及：方證對應應用大青龍湯時，方中麻黃用量雖然多達10克、18克，如服藥后不覆被取汗，亦不能汗出；小兒外感應用大青龍湯，方藥用成人量，每服四分之一量，每隔3~4小時服藥1次，皆須溫覆，總以汗出為度，無汗出則更進，汗出則停。若汗出而病尚不解者，隨證治之。由于平素沒有體會，故極少應用大青龍湯，也沒有認真隨訪，所以當時亦不能領會此說。通過最近對兩例馮世綸老師醫(yī)案的觀察和隨訪求證，方知所言不虛。
案1 趙某某，女，4歲。2012年11月21日初診。
鼻塞流涕、咳嗽3天?；純含F(xiàn)鼻塞，流涕，咳，有痰，微盜汗，晚上踢被子，大便偏干，二日一行。苔白根膩，脈細數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽陽明合病，辨方證為大青龍加半夏厚樸薏苡仁敗醬草桔梗湯證。處方：麻黃10克，杏仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，桔梗10克，清半夏15克，厚樸10克，生苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生姜3片，大棗4枚。3劑，水煎服。
12月8日來診，其母言上藥服完3劑，藥盡病愈。
案2 李某某，男，3.5歲。2012年12月3日初診。
發(fā)熱、咳嗽1天?；純鹤蛭绾笃鸢l(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，面紅，頸項汗出，手心熱、腳底涼、納差，咳嗽，二便可。苔白脈細數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病，辨方證為大青龍合半夏厚樸去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷葉湯證。處方：麻黃18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，清半夏15克，桔梗10克，厚樸10克，蘇子10克，生苡仁18克，炙杷葉10克，生石膏45克，生姜3片，大棗4枚。2劑，水煎服。
12月6日電話隨訪，其母言下午服藥1次（四分之一劑），溫覆，即汗出熱退，頭痛已，晚上及第二天上午續(xù)服2次（共服四分之三劑），諸證已。
體 會
大青龍湯為麻黃湯（太陽傷寒病證）與越婢湯（太陽陽明合病證）的合方，故屬太陽陽明合病之方。《傷寒論》條文原意當為解太陽之表，清陽明里熱，并祛在表之水濕，常用于太陽病發(fā)熱、無汗而煩躁的太陽陽明合病證。本方含有麻杏石甘湯、桂枝去芍藥湯之意，可參照諸方所主證而活用之。
上述兩個病案，其表證一般根據(jù)鼻塞、流清涕即可判定，但案1無發(fā)熱，說明太陽表證尚輕，故用麻黃10克；案2有發(fā)熱，說明太陽表證較重，故用麻黃18克以加大發(fā)汗的力度。陽明里熱，則根據(jù)《傷寒論》陽明病篇第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，第188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也”，第196條“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”，第201條“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時。但浮者，必盜汗出”等條文悟出：盜汗、自汗、多汗以及睡覺踢被子這些癥狀屬于未達到胃家實的陽明外證，故臨床上可歸于陽明里熱的表現(xiàn)。馮世綸在理解條文的基礎上，注重這些我們平素不易察覺的條文細節(jié)癥狀來判別陽明病，發(fā)展了陽明外證的辨證要點。故上述兩例病案辨為太陽陽明合病，予以大青龍湯加味治療，方證對應而取效。
關于大青龍湯的應用
大青龍湯應用于太陽陽明合病證，雖然《傷寒論》第38條冠以“太陽中風”，但臨床首先必須除外的，恰恰是太陽中風證，而當為太陽傷寒合并陽明證。只要具備上述之太陽傷寒合并陽明證者，即可應用。
至于《傷寒論》第39條、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第23條以大青龍湯治療水氣病，不在本文討論范圍，從略。
關于應用大青龍湯的注意事項
《傷寒論》第38條中的“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉run（目+閏），此為逆也”，所指實為太陽中風證誤用大青龍湯過汗亡陽的變證，而非大青龍湯證過汗的變證。故太陽中風合病陽明證者，不可應用大青龍湯，切記！
若出現(xiàn)咽干、咽痛等少陽變證，則不可繼續(xù)應用麻黃劑發(fā)汗，須重新辨六經(jīng)、辨方證隨證治之，但臨證須圓機活法，若確屬表證明確而津不傷之輕微咽干、咽痛者亦可小汗之，醫(yī)者臨證時必當細細體會。尤在涇及胡希恕在解讀《傷寒論》第83條“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”時亦對“咽干、咽痛不可發(fā)汗”作了相關論證，可以參照。
關于發(fā)汗劑的應用原則
桂枝湯方后注云：溫覆令一時許，遍身zhizhi（執(zhí)+水）微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。很多醫(yī)者僅局限于有“將息如桂枝湯法”之方后注的方劑使用，而不能舉一反三，靈活運用，故臨床中常見汗不如法，而有過汗亡陽或不得汗出以致病不解的現(xiàn)象。馮世綸老師根據(jù)臨床觀察，上述方法可應用于所有發(fā)汗解表劑。由于個體的差異，在急重證的治療中，用藥劑量確難掌握，馮世綸老師亦用上法，處以大劑量方藥，少量頻服，以知為度，中病即止，常以此而獲良效，而尤宜于小兒臨床應用。
