小兒反復(fù)呼吸道感染(RP(FI)指根據(jù)不同年齡段，呼吸道感染年次數(shù)在8次左右者?I。現(xiàn)代醫(yī)學認為PRTI的發(fā)病機制主要與免疫功能紊亂和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關(guān)，治療多采用抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑及補充營養(yǎng)物質(zhì)的方法。隨著近年來研究的深入，中醫(yī)對其病因病機的認識也逐步完善，目前多數(shù)學者認為其病機為正氣虛弱、邪毒留伏，治療上也注意扶正祛邪兼顧l3 。筆者根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為痰瘀互結(jié)伏于體內(nèi)是PRTI病根難斷的一個重要因素，應(yīng)引起高度重視。
病因病機
1，肺脾腎功能虛弱為病理基礎(chǔ)Pd~'lI多因稟賦不足、養(yǎng)護失宜，致肺、脾、腎三臟功能不足，抵抗力低下，稍有不慎外邪便從皮毛或口鼻入侵犯肺；肺氣失宣，肅降失調(diào)，則治節(jié)無權(quán)，水液停聚而生痰濁，內(nèi)貯于肺而使其功能更加虛弱。小兒“脾常不足”，飲食不知自節(jié)，脾胃易傷致運化失健，土不養(yǎng)金，則衛(wèi)外不固而易感。充盛的腎氣為小兒生長發(fā)育之原動力，小兒“腎常虛”，動力不足，影響其他臟腑功能的發(fā)揮，以致整個機體缺乏生機，遂成易感。肺脾腎功能不足，三焦水道失疏，水聚成痰，注于血脈，壅塞脈道，使脈絡(luò)瘀阻，每遇誘因，便外呼內(nèi)應(yīng)發(fā)為呼吸道感染?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，PRTI的免疫功能失調(diào)與體液免疫_4j和細胞免疫、細胞因子活性、代謝酶等_5～一有關(guān)，免疫球蛋白有不同程度降低，這與肺脾腎虛弱之病機頗為吻合。
2．痰瘀互結(jié)為重要的病理環(huán)節(jié)PRTI多數(shù)表現(xiàn)為病根難斷，普遍存在間斷性咳嗽、咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、肺部聽診呼吸音粗糙、苔膩、脈滑、指紋紫滯等癥狀和體征，大多有血小板黏附率及聚集率增高、微循環(huán)障礙等血瘀表現(xiàn)t 。此乃邪氣羈留，阻于脈絡(luò)，使血運不暢形成瘀血，反之瘀血阻絡(luò)，又使津液難行，聚為痰濁，如此惡性循環(huán)，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，痰瘀互結(jié)伏于肺，伺機作祟。如《臨證指南醫(yī)案》所云：“近幾年宿病，邪必在絡(luò)? ? 痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”。目前研究表明痰瘀是炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及人體物質(zhì)代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，是局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙的反應(yīng)l8 。
3，多夾積滯為發(fā)病特點 胃主受納，脾主運化，一納一化，食物得以消化。PRTI脾胃虛弱，納化失和，腐熟運化不及，飲食稍增便可停聚不消，積而不化，氣滯不行而成積滯。積滯進一步損傷脾胃，病理 因虛致滯和因滯致虛常同時存在，互為因果，相互影響，致生化乏源，土不養(yǎng)金而衛(wèi)外不固，易遭外邪侵襲。研究證明積滯患兒免疫系統(tǒng)功能低下而易發(fā)生PRT1。
分期辨治
1．感染期，驅(qū)邪為主，兼以扶正 RRTI感染期以邪實為主，每次發(fā)病的直接原因大多與外感有關(guān)。因此在感染前期應(yīng)及時驅(qū)散外邪，并根據(jù)正虛的體質(zhì)特點兼以扶正。筆者臨床以疏風散邪、宣肺化痰、理氣活血，兼益氣(或養(yǎng)陰)扶正為常法，以敗毒散為基本方進行加減。感染后期雖為正虛邪戀，但治療上仍應(yīng)因勢利導(dǎo)，引邪外出，使所剩外邪從表而解，同時要積極清除伏邪，兼以扶正。故以清除余邪、化痰祛瘀、兼以扶正為法，以五積散為基本方進行加減。同時，還要及時消除其他相關(guān)癥狀，以邪去正復(fù)為度。應(yīng)注意除邪務(wù)盡，否則會影響本病的治療，留下反復(fù)發(fā)作的隱患。
2．恢復(fù)期，標本兼治，廓清伏邪 咖根本原因為肺脾腎三臟虛弱，但臨床責之于肺脾虛弱的十有八九，治療上往往側(cè)重健脾補肺而忽略補。腎，所以療效難以長久鞏固。筆者認為，。腎虛是PRTI的本質(zhì)所在，因此治療時須注重補腎，方能取得可靠療效。筆者常用山茱萸補。腎扶元，其既能補腎強體，又可收斂固澀，補而不留邪，恰合正氣已虛而痰瘀或外邪未凈之病機，《醫(yī)學衷中參西錄》贊其“救脫之力十倍于參芪，大能收斂元氣，振作精神，且斂正氣而不斂邪氣，與他酸斂之藥不同”。據(jù)研究山茱萸對非特異性免疫功能有增強作用，還具有抗炎、抑制血小板聚集、保護心臟等作用_】 。此外，還可用山藥、白術(shù)補脾益氣，生津益肺，補腎固本。山藥具有滋補、助消化、止咳、祛痰、脫敏的作用l】 。山茱萸、山藥相須為用，更助益。腎固本之功，有不熱不燥、補而不滯的特點；白術(shù)能提高機體免疫功能，對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用¨ ，《本草求真》日“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津，且其性最溫，服之能健脾}肖谷，為脾臟補氣第一要藥也”。用黃芪補脾益肺，其能助衛(wèi)氣，固皮表，補中氣，升清氣，《珍珠囊》日其“治虛勞，補肺氣，?實皮毛，益胃氣”，現(xiàn)代研究l】‘。提示黃芪能顯著提高機體非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫功能，對多種病毒有抑制作用，可改善血液流變性，促進造血功能，還有強心、保肝、改善腎功能、抗應(yīng)急、解毒、鎮(zhèn)靜、止痛等作用。上藥共奏調(diào)補腎、肺、脾三臟功能。
3．化痰活血貫穿始終痰濁瘀血作為病理產(chǎn)物，塒機體的損害是多方面的 《醫(yī)學正傳》日：“氣得邪而郁，津液稠粘，為痰為飲，積久滲人脈中，血為之濁(瘀)，此陰滯于陽也 血得邪而郁，隧道阻隔，或溢或結(jié)，積久滲出脈外，氣為之亂，此陽滯于陰也。百病皆由于此”。明代兒科名家萬全認為，人之為病十病九痰，倡導(dǎo)以治痰之方配伍活血化瘀之品。筆者經(jīng)20年的臨床實踐，認為痰瘀伏肺是RRTI的鼠根，把化痰活血貫穿于治療的全過程，方可取得滿意療效。感染期須用效專力重的理氣化痰、活血化瘀藥物，如半夏、膽南星、瓜萎、貝母、竹茹、桃仁、紅花、川I芎之類，以期盡快控制感染，緩解癥狀。恢復(fù)期多用痰瘀同治的藥物化痰祛瘀，常用的有桔梗、桃仁、山楂、紅花、紫草、地龍、黃芪、桂枝、僵蠶、白茅根、大黃、香附、郁金、瓦楞子等，這些藥物的共同特點是有化痰活血的作用，現(xiàn)代藥理研究絕大多數(shù)有抗感染、抗炎及改善微循環(huán)的作用，臨證可根據(jù)癥狀的不同選擇相適應(yīng)的藥物。
討論
RRTI的病理特點為本虛標實，本虛指正氣虛，主要為肺脾腎功能虛損；標實指邪實，主要有風邪、痰濁、瘀血等，而痰瘀是貫穿在病程始終的病理產(chǎn)物，成為損傷人體正氣、阻礙氣機運行的主要因素，又是進一步推動疾病發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，是RRTI纏綿難愈的重要病理因素 本虛與標實之間又是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪、生濕、斂痰致瘀而使邪實，所謂“因虛致實”，邪實反過來又進一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，形成惡性循環(huán)。在不同階段，標本虛實主次不一，或重在標實，或重在本虛，或虛實并重。故治療上須慎守病機，明察邪正消長變化，抓主要矛盾而靈活施治，做到藥因證用，法隨病變，祛邪務(wù)盡，補勿滋膩。扶正需調(diào)補肺脾腎，尤重補腎運脾；邪要注意徹底清除痰瘀伏邪，應(yīng)將祛痰活血貫穿治療始終，這是防治RRTI的關(guān)鍵之一。否則，只注重體質(zhì)虛弱一味妄補，而伏邪未得徹底清除，一來伏邪繼續(xù)傷正，二來滋補之藥助邪滋生，使氣機更加拂壅，一遇外邪侵襲便誘動伏邪，病即發(fā)作。
一般來講，感染初期，外邪橫行束縛肺衛(wèi)，急需疏風散邪、宣肺理氣；此時邪勝正未大虛，以驅(qū)邪外出為第一要務(wù)，固護正氣只需生黃芪一味即可。在感染中后期，正氣漸虛，仍應(yīng)以驅(qū)邪為主，邪不去則正不安，切忌過早補益，免遭閉門留寇之患?；謴?fù)期標本兼治，以調(diào)補肺脾腎為主，祛除痰瘀為輔。補益須重視補腎固本，蓋腎為人體陰陽之本，腎陰對機體起著滋養(yǎng)、濡潤作用，腎陽起著推動、溫煦作用，二者相互為用，維護著機體陰陽的相對平衡。補脾之法，貴不在補而在運，切不可一味追求滋補脾胃，當補中寓消，消中有補，否則偏補則易礙滯氣機，峻消則易損脾傷正，犯“虛虛實實”之戒。對于內(nèi)伏之痰瘀，化痰活血之品應(yīng)貫穿始終，尤其當舌苔厚膩、舌質(zhì)紫暗、瞼下青紫時，當重用理氣化痰、活血化瘀藥物，如紅花等。
