西醫(yī)學(xué)對癌痛的認(rèn)識(shí)(4) 癌痛的治療方法
治療癌痛目的是解除疼痛并使患者盡可能具有最佳功能。對晚期癌癥患者，在勉強(qiáng)維持生命的時(shí)刻，也應(yīng)盡一切努力提高他們的生存質(zhì)量，減輕痛苦，給予心理上的最大滿足，盡最大努力控制癌痛和治療所帶來的并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在對疼痛作出詳盡而全面的評估并確定疼痛級(jí)別的基礎(chǔ)上，制訂出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。只要通過系統(tǒng)地、正確地治療，絕大多數(shù)癌痛都能得到良好的控制。
附表4 各項(xiàng)指標(biāo)的記分
指標(biāo) 記分
食欲
幾乎不進(jìn)食 1
食量<正常的1/2 2
是兩位正常的1/2 3
適量略少 4
適量正常 5
疼痛
劇烈疼痛需經(jīng)常服鎮(zhèn)痛藥 1
慢性疼痛需經(jīng)常服藥 2
慢性疼痛需服藥 3
輕度能忍耐 4
無痛 5
對治療的態(tài)度
對治療不抱希望 1
對治療半信半疑，信心不足 2
希望看到療效，又怕副作用 3
希望看到療效，上樂觀，積極配合 4
樂觀，積極配合 5
精神
很差 1
較差 2
有影響，但時(shí)好時(shí)壞 3
尚好 4
正常：與病前相同 5
家庭理解與配合
全不理解 1
差 2
一般 3
家庭理解及照顧較好 4
家庭理解及照顧好 5
治療的副作用
Ⅳ度 1
Ⅲ度 2
Ⅱ度 3
Ⅰ度 4
0度 5
睡眠
難入睡 1
睡眠很差 2
睡眠差 3
睡眠略差 4
大致正常 5
同事的理解與配合
全不理解，無人照顧 1
差 2
一般 3
少數(shù)人理解，照顧 4
多數(shù)人理解，照顧 5
日常生活情況
臥床 1
能活動(dòng)多半時(shí)間需臥床 2
能活動(dòng)但有時(shí)需臥床 3
正?；顒?dòng)，不能工作 4
正常活動(dòng)，能工作 5
疲乏
經(jīng)常疲乏 1
自覺無力 2
輕度疲乏 3
有時(shí)輕度癥乏 4
無疲乏感 5
對癌的認(rèn)識(shí)
失望，全不配合 1
不安，勉強(qiáng)配合 2
不安，配合一般 3
不安，但能較好配合 4
樂觀 5
面部表情
1
2
3
4
5
控制癌痛主要依靠藥物治療，但化療，放療或外科手術(shù)，有時(shí)也可作為最初治療的一部分。如果疼痛是來自一個(gè)明顯的急性情況，如病理性骨折或內(nèi)臟栓塞，可根據(jù)病人的具體情況，采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＨ绻弁淳窒拊谀承┨厥馍窠?jīng)節(jié)段，出現(xiàn)各種類型的神經(jīng)痛時(shí)，則可以阻斷或破壞傳入神經(jīng)纖維達(dá)到止痛目的。采用物理療法，電療，尤其是針灸、氣功和中藥止痛，有時(shí)可獲得非常滿意的止痛效果。心理治療和精神安慰，也可使伴有精神癥狀的患者減輕疼痛。如果有適應(yīng)癥，應(yīng)首先給予抗癌治療，并同時(shí)給予對癥治療。包括藥物治療．物理治療、心理治療及局部封閉等。如果疼痛沒有得到很好的控制，則應(yīng)當(dāng)使用強(qiáng)鴉片類藥物。必要時(shí)可與非鴉片類止痛藥及輔助藥物聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)疼痛局限在一個(gè)皮膚感覺區(qū)或在單側(cè)時(shí)，神經(jīng)松解術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)可能有效。如表5所示。
一、藥物治療
使用止痛藥物是治療癌癥疼痛的主要手段。如能使用正確的藥物，恰當(dāng)?shù)膭┝?，并有恰?dāng)?shù)拈g隔時(shí)間，絕大多數(shù)患者都可獲得止痛效果。所用的主要藥物是非鴉片類止痛劑，鴉片類止痛劑和輔助性藥物。世界衛(wèi)生組織提出的三階梯療法中的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)止痛劑主要是阿斯匹林、可待因和嗎啡。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該熟悉一、兩種可替代的藥物以便用于那些不能忍受標(biāo)準(zhǔn)制劑的患者。同時(shí)，還應(yīng)該了解如何應(yīng)用輔助性藥物，如抗抑郁藥、抗癲癇藥和皮質(zhì)類固醇。以便根據(jù)患者的不同情況，隨癥加減應(yīng)用。癌痛治療中兩個(gè)重要概念是“按階梯”用藥和“按時(shí)”用藥。
“按階梯”用藥：是指選用止痛藥時(shí)應(yīng)由弱到強(qiáng)，逐漸遞增。（見表6）
疼痛初步治療
抗癌治療
放射治療
激素治療
化學(xué)治療
手術(shù)治療
對癥治療
非鴉片類藥物
輔助藥
弱鴉片類藥物
強(qiáng)鴉片類藥物
局部封閉
物理治療
心理治療
疼痛未緩解
繼續(xù)并調(diào)整應(yīng)用
強(qiáng)鴉片類藥物±輔助藥
疼痛局限或在單側(cè)
疼痛傳導(dǎo)通路阻斷
繼續(xù)在醫(yī)院或家里的綜合性治療
附表5 癌癥疼痛的序貫治療方法
疼痛緩解
強(qiáng)鴉片類藥
±弱鴉片類藥
±輔助藥
疼痛持續(xù)或加劇
弱鴉片類藥
±非鴉片類藥
±輔助藥
疼痛持續(xù)或加劇
非鴉片類藥
±輔助藥疼痛
附表6 止痛階梯圖
疼痛
第一步，應(yīng)用一種非鴉片類藥如阿斯匹林；第二步，當(dāng)使用非鴉片類藥物不能止痛時(shí)，就應(yīng)該加入弱鴉片類藥物如可待因；第二步，當(dāng)以上復(fù)合用藥仍不能解除疼痛對，應(yīng)該用強(qiáng)鴉片類藥物如嗎啡。鴉片類藥物加上阿斯匹林可獲很更好的止痛效果，特別是對骨痛患者。在同一時(shí)問只能用每組藥物中的一種。若一種藥物已不再有效時(shí)，不要換用具有類似藥力的另一種替代藥物，而應(yīng)改用一種止痛效果強(qiáng)而肯定的藥。
“按時(shí)”用藥：止痛藥應(yīng)該有規(guī)律地“按時(shí)”給予，而不是等到疼痛在現(xiàn)之后才給藥。止痛劑應(yīng)由小劑量開始，逐漸增加,直到能控制患者疼痛，使患者感到舒適為止。下一次給藥應(yīng)在前一劑量的藥效完全消失之前給予，這樣就有可能連續(xù)不斷地解除疼痛。有些患者需要用補(bǔ)救劑量來對付間歇性或突發(fā)性疼痛。這些劑量是在常規(guī)計(jì)劃額外使用的，通常一劑是4小時(shí)常規(guī)劑量的50-100%。
在治療輕到中度疼痛時(shí)，阿斯匹林和撲熱息捕是最常用的非鴉片類止痛劑。這些化合物阻及非類固醇抗炎藥物(NSAIDS)具有末梢作用機(jī)制。包括阿斯匹林在內(nèi)的TSAIDS通過阻止前列腺素的生物合成來解除疼痛，它們同時(shí)具有抗炎和抗發(fā)熱作用。對于那些不能忍受阿斯匹林的骨痛患者應(yīng)考慮其它一種非類固醇抗炎藥。對非骨痛患者而又不能忍受阿斯匹林者，撲熱息痛是最佳替代藥物。也可選用消炎痛、布洛芬等止痛劑。
阿斯匹林和撲熱息痛應(yīng)日夜定時(shí)每4-6小時(shí)給藥的次。阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)劑量是500 - 600毫克，撲熱息痛的標(biāo)準(zhǔn)劑量是650-1000毫克。超過此劑量時(shí)不會(huì)得到相加的止痛效果，但卻能增加副作用。阿斯匹林和其它NSAIDS最重要的副作用是胃腸道反應(yīng)，如燒心、消化不良、惡心、嘔吐以及貧血、便血等。個(gè)別患者可偶發(fā)急佳過敏反應(yīng)。撲熱息痛的主要毒性是肝腎損傷。肝功能不好，嗜酒或營養(yǎng)不良的病人應(yīng)避免使用大劑量的撲熱息痛。
這一類止痛藥物有一最高限度的止痛效果。若將劑量增加到規(guī)定水平以上，不但不能增加止痛效果，相反可能會(huì)增加副作用。
當(dāng)一種非鴉片類藥物與或不與輔助藥物共用，不能再控制疼痛時(shí)，一種用于輕度到中度疼痛的鴉片類止痛藥就應(yīng)該與非鴉片類藥聯(lián)合應(yīng)用。這類藥物中最重要的鴉片類止痛藥是可待因、氨酚待因和丙氧吩。可待因更好，而丙氧吩是一種用的替代藥物。30毫克口服劑量的可待因的止痛效果大約相當(dāng)于650毫克的阿斯匹林。當(dāng)這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，止痛效果等于或超過60毫克可待因的效果?？纱蚩蓡为?dú)應(yīng)用。不論兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用還是可待因單用，可待因的劑量不要超過每4小時(shí)120毫克。50-100毫克的丙氧吩與1-2片阿斯匹林或撲熱息痛聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，具有優(yōu)于每一種藥單獨(dú)使用的止痛效果。按每4-6小時(shí)重復(fù)口服在2-3天內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。大劑量用藥有時(shí)會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良后果，如幻覺和精神錯(cuò)亂。
叔丁啡是一組被稱作部分激動(dòng)劑的鴉片類藥物的代表，對輕到中度疼痛是一種有效的止痛藥。這種藥只能在舌下含化和注射方式給予，它的用量每天限制在1.2-3毫克。推薦的劑量是每8小時(shí)舌下含0.4毫克或肌肉注射0.3毫克。超過此劑量可能引起煩躁不安。叔丁啡不應(yīng)與其它鴉片類止痛藥一起使用，否則很可能抵消它們的止痛效果。
這些藥物特別是可待因的主要副作用是便秘。也可能發(fā)生惡心和嘔吐。還可能產(chǎn)生身體依賴性和耐受性。但這可不是這些藥物用于治療疼病時(shí)的一個(gè)常見問題。
當(dāng)用于輕度到中度疼痛的止痛劑不再能控制疼痛時(shí)，就要給患者應(yīng)用強(qiáng)鴉片類止痛劑，如嗎啡。標(biāo)準(zhǔn)的劑量取決于疼痛的程度和以前的用藥情況。若以前沒有用過鴉片類止痛劑（如可待因），可以每次口服5毫克開始，每4小時(shí)1次。多數(shù)患者每次需口服10毫克或更多。如果在用藥24小時(shí)之后，還不能完全止痛，應(yīng)在開始的劑量上增加50%。如果在使用第一劑量后沒有疼痛而出現(xiàn)過分嗜睡，第二次給藥應(yīng)減少50％。對伴有肝、腎功能或營養(yǎng)不良的患者，嗎啡開始劑量也需減少。
嗎啡的有效止痛劑量變化相當(dāng)大，小到每次4毫克，大到每次200毫克不等。能起到止痛怍用的劑量即為合適的劑量。在大多數(shù)患者，每4小時(shí)用5-10毫克嗎啡就可以控制疼痛。如果能買到嗎啡的長效口服制劑，服一次藥，可維持6-12小時(shí)的止痛效果。
要安全而合理地應(yīng)用鴉片類止痛劑，需要對其臨床藥理學(xué)有所了解。鴉片類止痛劑的應(yīng)用可伴發(fā)身體依賴性和耐受性。這是對連續(xù)使用這些藥物的正常藥理學(xué)反應(yīng)。身體依賴性特點(diǎn)是當(dāng)治療突然停止時(shí)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。耐受性的特征是隨著藥物的重復(fù)應(yīng)用，藥效降低，需增加劑量才能維持止痛效果。身體依賴性和耐受性并不妨礙醫(yī)生有效地應(yīng)用這些藥物。心理依賴是一種行為形式，以一種不可遏止的要獲得藥物為特征。由于對于心理依賴（也稱成癮性）過度擔(dān)心，使醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)用鴉片類劑量不足，廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，心理依賴極少發(fā)生于接受這些藥物治療的慢性疼痛的癌癥病人。如果疼痛原因通過抗癌治療而得到了成功的解除，則止痛劑可以停用。為避免戒斷癥狀，應(yīng)在幾天到幾周的時(shí)間內(nèi)逐漸將劑量減小以至停用。
鴉片類止痛劑的主要副作用是便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈和精神錯(cuò)亂。便秘最多見。
開始用鴉片類藥物治療中度到重度疼痛的病人中有50%發(fā)生惡心和嘔吐。
開始時(shí)嗜睡常見，但若劑量保持不變，一般在5天內(nèi)癥狀就會(huì)消失。老年患者，在治療均頭幾天可能出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、頭暈和煩躁不安。
臨床上明顯的呼吸抑制癥狀，在癌癥病人中很少見。但那些用藥后過份鎮(zhèn)靜的患者可能發(fā)生呼吸抑制。這可能發(fā)生在最初測定劑量時(shí)，或由于代謝機(jī)能不全所致。使用一種鴉片類藥物的拮抗劑鈉絡(luò)胴可使呼吸抑制立即好轉(zhuǎn)。
大多數(shù)需要用鴉片類止痛劑治療的中度以上疼痛的患者，嗎啡是首選藥物。對不能耐受嗎啡的少數(shù)患者，可使用一種化學(xué)結(jié)構(gòu)截然不同的替代藥。
美散痛是一種合成的鴉片類止痛劑，效果一般與嗎啡類似，不管經(jīng)何種途徑給藥，都可被很好地吸收?？诜淖饔么蠹s是注射藥效的一半?？赡馨l(fā)生血中蓄積的問題，特別是年老和衰弱者。使用7-14天后才能獲得最大限度的止痛作用和產(chǎn)生副作用。如果單獨(dú)使用一次性劑量，美散痛的藥效稍強(qiáng)于嗎啡，但使用重復(fù)劑量時(shí)，它的效用就大出好幾倍。它的止痛范圍與嗎啡相同，但比嗎啡作用時(shí)間長，有效止痛作用可持續(xù)6-8小時(shí)。禁用于高齡或癡呆病人，以及有精神錯(cuò)亂癥狀，有明顯呼吸和肝、腎功能衰竭的患者。
羥甲左嗎南的療效比口服嗎啡強(qiáng)5倍，能解除疼痛6小時(shí)。和美散痛一樣，它可能因重復(fù)使用而發(fā)生血液的積蓄和鎮(zhèn)靜作用。使用鹽酸二氧嗎啡酮較少發(fā)生蓄積和鎮(zhèn)靜作用，它具有3 - 4小時(shí)的持續(xù)作用時(shí)間，比嗎啡藥效強(qiáng)6倍，但有需多次服用的缺點(diǎn)。
杜冷丁是一種合成曲鴉片婁止痛劑。其療效在解除嚴(yán)重疼痛時(shí)強(qiáng)于可待因，次于嗎啡。有效止痛時(shí)間約3小時(shí)，比嗎啡時(shí)間短。使用大劑量，特別是在每3小時(shí)使用100毫克以上的劑量時(shí)，以及在有腎功能損害的患者，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性明顯。癥狀包括震顫、抽搐、激動(dòng)不安和驚厥。杜冷丁不能用于使用單氨氧化酶抑制劑的患者，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)高血壓或低血壓危象。在使用苯巴比妥或氯丙味的患者應(yīng)當(dāng)注意，因?yàn)檫@些藥物能增加杜冷丁的毒性。
輔助藥物包括一系列不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的化合物，它們分別用于以下三種情況：
(1)用于治療特殊類型的疼痛，如神經(jīng)性疼痛或者用于增強(qiáng)止痛能力，如用皮質(zhì)類固醇治療神經(jīng)壓迫痛。
(2)用于減輕癌痛患者經(jīng)常發(fā)生的其它癥狀，如失眠，抑郁和焦慮。
(3)用于治療止痛劑引起的副作用，如惡心、嘔吐。
由神經(jīng)損傷而引起的件經(jīng)性疼痛，鴉片類藥物常常是無效的。對神經(jīng)性疼痛較有效的藥物是抗驚厥藥、抗抑郁藥和皮質(zhì)類固醇?？贵@厥藥是那些作用機(jī)理包括對自發(fā)性神經(jīng)元放電抑制的藥物。它們已被有效地用于對特種神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)痛）的治療中。在癌癥中象酰胺咪嗪和丙戊酸這一類藥物可用于治療傳入神經(jīng)阻滯性疼痛的刺痛部分。酰胺瞇嗪以100毫克每天兩次的劑量開始，以后按每周200毫克的速度慢慢增加。它的主要副作用是惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，頭暈、嗜睡和精神錯(cuò)亂。若患者最近接受過化療，使用酰胺咪嗪有增加引起白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)性。丙戊酸具有較長的血漿半衰期，可比較方便地在睡前給以單一劑量，以500毫克開始，如果必要，劑量可每3-4天增加一次，直到每日總量為1.0-1.5克。酰胺咪嗪和丙戊酸不宜用于少年兒童。
對淺表燒灼性疼痛，三環(huán)類抗抑郁藥是首選藥物?？挂钟羲帲ㄖ饕前⑦涮媪趾捅溧海┦褂玫陀谥委熞钟舭Y的劑量，就能產(chǎn)生止痛效果。阿咪替林還有催眠作用，能幫助病人改善睡眠狀況。副作用包括口干、便秘、尿潴留、頭暈和精神錯(cuò)亂。在極少數(shù)病例中，此藥可引超高度興備狀態(tài)。阿咪替林不能應(yīng)用于青光眼病人。這兩種藥的開始劑量是1O-50毫克，有效劑量每天可達(dá)150毫克。
皮質(zhì)激素類具有抗炎特性，可用于骨痛、神經(jīng)壓迫痛、脊髓壓迫痛及顱內(nèi)壓增高引起的頭痛。也可用于改善心情和刺激食欲。臨床常用強(qiáng)的松和地塞米松，劑量可根據(jù)病情而定，強(qiáng)的松每天20-40毫克，地塞米松每天4-18毫克。用藥過程中應(yīng)注意這類藥物可能引起的副作用。
有25％的癌癥患者出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，常需要抗抑郁藥物。癌癥患者常有許多恐縣和焦慮，對高度焦慮或深度抑郁患者除止痛藥外，還要增加一種適當(dāng)?shù)挠绊懢竦乃幬?。氯丙嗪可以用來減輕使疼痛加劇的焦慮。它還具有止吐和抗精神癥狀的特性，但它與鴉片類藥物聯(lián)用時(shí)，卻不能產(chǎn)生相加的止痛效果。副作用包括低血壓、視力模糊、口干、心動(dòng)過速、尿潴曾、便秘和椎體外系癥狀。
氟哌丁苯最常用于治療急性精神病，在癌癥中，用來治療有精神錯(cuò)亂狀態(tài)的病人。它是一種比氟丙哌更有效的止吐藥，較少鎮(zhèn)靜作用。有較少的膽堿能和心血管作用。焦慮常見于疼痛患者，一旦疼痛被控制，焦慮就會(huì)減輕。為處理急性焦慮和恐慌，可給患者用安定。盡管它對任何肌肉痙攣引起的疼痛有效，但與鴉片類藥物聯(lián)用時(shí)并不產(chǎn)生相加的止痛效果。副作用包括嗜睡、體位性低血壓和肌張力減退。另一種抗焦慮藥是羥嗪，具有抗組織胺特性，并可以對抗惡心和肌肉痙攣。與嗎啡聯(lián)用時(shí)可以增加止痛效果。副作用包括鎮(zhèn)靜作用、高度興奮和多灶性肌痙攣。
如果患者在使用鴉片類止痛劑時(shí)發(fā)生惡心、嘔吐，可用針灸、穴位封閉或降逆止嘔的中藥治療?；蛴梦笍?fù)安、嗎丁啉、樞復(fù)寧、氯丙嗪等藥對癥治療。
對防止便秘，在患者開始使用鴉片類止痛劑時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食和服用緩瀉藥。絕大多數(shù)患者在應(yīng)用鴉片類止痛劑的同時(shí)，使用一定劑量如番瀉葉之類的促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，可以預(yù)防鴉片類藥物所引起的便秘。
二、神經(jīng)阻滯治療
某些癌性疼痛呈局限性或是通過神經(jīng)傳遞產(chǎn)生。采用神經(jīng)阻滯止痛不產(chǎn)生大的副作用，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以顯著改善病人的全身情況，并且可避免長期大量使用麻醉性止痛藥而發(fā)生酎藥或其它副作用。對脊神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，一般于蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注射局麻藥、神經(jīng)破壞藥或小量嗎啡較封閉周圍神經(jīng)或交感神經(jīng)有效，但對于長期服鎮(zhèn)痛藥難以止痛的晚期癌癥，但嫌不夠理想。阻滯用藥分暫時(shí)性和永久性兩種。前者包括利多卡因、丁卡因及嗎啡類；后者則多用純酒精或5-10％石炭酸甘油。用半永久性神經(jīng)破壞藥作阻滯時(shí)，硬膜外的效果遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔注射的效果確切可靠。
（一）腦神經(jīng)阻滯 主要有三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和屬于迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)。
1、三叉神經(jīng)阻滯 因舌癌引起的疼痛，可自口腔外阻滯下腭神經(jīng)，用22G 7厘米長針刺入，有觸電感后，注射局麻藥0.5毫升，待知覺消失，再注射等量的純酒精。因上鄂部癌所致的面部廣泛疼痛，可避開癌腫，用21G 10厘米長針，按前方及側(cè)方所作引導(dǎo)線方向深刺約8厘米，當(dāng)出現(xiàn)觸電感并經(jīng)×線判定證實(shí)針進(jìn)卵圓孔達(dá)到半月神經(jīng)節(jié)后，用2％利多卡因或卡波卡因0.1毫升注入。注藥前須抽吸沒有血或腦脊液逸出。待半側(cè)面部麻木無其它不適時(shí)，再注入等量的純酒精。
2、舌咽神經(jīng)阻滯 如癌腫位于咽喉部或舌的后1／3處，可自口腔內(nèi)莖狀突起的咽側(cè)阻滯舌咽神經(jīng)。先注入1-2毫升局麻藥，肯定準(zhǔn)確無誤后再注入等量純酒精。
3、迷走神經(jīng)阻滯 喉癌疼痛可自舌骨大角與甲狀軟骨上角之間進(jìn)針，注射局麻藥1-2毫升阻滯喉上神經(jīng)，出現(xiàn)麻醉后再注入等量純酒精。
(二)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 在蛛網(wǎng)膜下腔注射少量神經(jīng)破壞藥，使含感覺纖維的脊神經(jīng)后根出現(xiàn)選擇性長效阻滯。目前多采用酒精或石炭酸甘油，石炭酒甘油濃度為10%，屬重金屬溶液，一次用費(fèi)為0.2-0.3毫升。如治療過程中出現(xiàn)耐藥，可以換用酒精。有人在腰2-3注入蛛網(wǎng)膜下腔含嗎啡0.5-1.0毫克的0.1%生理鹽水稀釋液，一次止痛可達(dá)20小時(shí)。有人報(bào)道，癌癥手術(shù)病人麻醉前在蛛網(wǎng)膜下腔注射碼啡0.05-1.0毫克可減少鎮(zhèn)疼麻醉藥用量的1/2及增強(qiáng)硬膜外麻醉效果。但在0.5-1.0毫克組呈現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，如惡心為30％，嘔吐為12％，尿潴留需導(dǎo)尿占50%。遼有發(fā)生呼吸抑制情況的。有人用B-內(nèi)啡呔3毫克注入蛛網(wǎng)膜下腔治療癌性疼痛，90%有效，止痛效果持續(xù)約33小時(shí)。
1、頸胸腰部蛛網(wǎng)膜下（胸2-腰5）石炭酸甘油阻滯適用于頸部癌、肺癌、乳癌、食管癌、胃癌、胰腺癌疼痛。疼痛部位的診斷要以脊神經(jīng)支配區(qū)壓痛點(diǎn)為準(zhǔn)，患者主訴僅供參考。按相應(yīng)的棘突間隙穿刺，以22G 8厘米長針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出后，注入5 -10%石炭酸甘油0.2-0.3克。Mchta對于耐藥病人以0.5毫克硝酸銀加到4％的石炭酸甘油4毫升中，在X線光下注藥，用量不超過0.15毫升，但只限于腰骶部的疼痛。kafz認(rèn)為，注射部位不應(yīng)高于腰1-2水平，患者取半俯臥位，使背根處于最高點(diǎn)。Gcrbershagen的資料表明酒精與石炭酸作用無明顯優(yōu)劣之分。一般藥量為0.5毫升，續(xù)注總最不超過2毫升。應(yīng)不斷測驗(yàn)平面。至達(dá)到預(yù)定要求范圍則停止，并保持注射時(shí)體位1小時(shí)。目前不步作者認(rèn)為15分鐘已足夠，止痛欠佳約占25%。注藥后可能出現(xiàn)一時(shí)性下肢無力，可影響一兩天步行，很少有嚴(yán)重合并癥。關(guān)鍵是針刺部位應(yīng)選在劇烈疼痛所在的神經(jīng)支配區(qū)中心節(jié)段作穿刺點(diǎn)，病人患側(cè)向下，后斜臥45。，針尖不可過深，致使神經(jīng)破壞藥接觸馬尾神經(jīng)纖維，但必須在腦脊液通暢滴出后注藥，以期降低直腸膀胱失禁發(fā)生率。穿刺部位越低。離馬尾起點(diǎn)越遠(yuǎn)，發(fā)生神經(jīng)合并癥的可能就越小，藥量開始以0.25-0.3毫升為宜，注入石炭酸甘油后，病人感到局部發(fā)熱，疼痛消失和知覺改變，針刺痛覺消失而觸覺和運(yùn)動(dòng)正常。如果針刺部位選擇欠妥，調(diào)整體位或能改善率果。但不如更換穿刺點(diǎn)再行注藥為更好。每次注藥量宜限在0.5毫升以內(nèi)，注藥后保持體位半小時(shí)至1小時(shí)，以求藥物固定。術(shù)后病人應(yīng)臥床24小時(shí)，以免發(fā)生腰穿后頭痛。對高位腰神經(jīng)支配的疼痛，可在腰2-3或腰3-4穿刺，取頭低位注藥，以免和骶神經(jīng)發(fā)生接觸造成大小便失禁。
在全麻下于蛛網(wǎng)腰下腔注入冰鹽水或高滲鹽水或?qū)⒛X脊液冰涼后重新注入。此法可重用，70%能達(dá)到完全止痛或部分止痛。
2、經(jīng)骶蛛網(wǎng)膜下石炭酸阻滯 子宮癌、膀胱癌、直腸高痛可經(jīng)腰5骶1穿刺阻滯骶1-2神經(jīng)?；颊邆?cè)臥，頭部墊高100，以骼后上棘為標(biāo)志，經(jīng)骶1-2骶裂孔向內(nèi)側(cè)頭部方向刺入7厘米，流出腦脊液后，注入10％石炭酸甘油溶液0.2毫升，可得到單側(cè)止痛效果而無后遺癥。
3、骶骨部石炭酸阻滯 用于直腸癌肛門部劇痛。自腰5骶1穿刺，取患刺15。傾斜位注入10％石炭酸甘油溶液0.2毫升，忌取垂直體位，否則可引起大小便失禁。必要作雙側(cè)阻滯時(shí)，間膈三周后再作對側(cè)注射為好。
4、蛛網(wǎng)膜下腔注入B內(nèi)啡呔止痛 將B內(nèi)啡肽3毫克溶解于3毫升生理鹽水內(nèi)，經(jīng)L3-4或L4-5間隙，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后緩慢注射。有人報(bào)道用這種方法治療14例癌痛患者，在注射后1-5分鐘完全止痛，持續(xù)22.5-73.5小時(shí)（平均33.4小時(shí)）。一次注入B內(nèi)啡肽3毫克后對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無抑制現(xiàn)象。血壓、脈搏、心電圖等均無異常。大部分病人在注藥后1-4小時(shí)有嗜睡現(xiàn)象。2例出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，3例出現(xiàn)暫時(shí)性排尿困難。末見惡心，嘔吐、頭痛，未見重度合并癥。對于難治性癌性疼痛，需長期鎮(zhèn)痛者，可用注入泵持續(xù)微量注入B內(nèi)啡呔于蛛網(wǎng)膜下腔，可獲得持續(xù)性鎮(zhèn)痛，這是一種很好的止痛方法。將B內(nèi)啡呔注入蛛悶?zāi)は虑槐茸⑷胗材ね馇恢雇葱Ч霈F(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間長且用藥量較少。這是因?yàn)楫?dāng)把B內(nèi)啡呔注入硬膜外時(shí)，一部分B內(nèi)啡呔吸收血內(nèi)，一部分滲透硬膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，因此腦脊液中的B內(nèi)啡呔含量少，若注藥于蛛網(wǎng)膜下腔，則腦脊液中的B內(nèi)啡呔含量相對較多，所以，臨床上應(yīng)先選用后者。
（三）交感神經(jīng)阻滯
1、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 對面部、頭勁部鈍痛、乳癌根治術(shù)后癥候群有效?；颊哐雠P，術(shù)者以手指觸及勁6橫突，將勁總動(dòng)脈向外推壓，待針刺勁7橫突．回抽無血后，注入0.25％丁卡因5毫升或卡渡卡因8毫升，再靜臥30分鐘。
2、胸交感神經(jīng)阻滯 取仰臥位在x線下對相應(yīng)胸椎進(jìn)行定位，于距中線4厘米處刺入，注入局麻藥與30%造影劑混合液，確定分布范圍并測皮膚溫度?？隙o誤時(shí)再于每一神經(jīng)節(jié)注入純酒精3毫升，作為輔助星狀神經(jīng)節(jié)阻滯措施。
3、腹腔神經(jīng)叢阻滯 對胃癌、胰腺癌疼痛有效。于腰．棘突外側(cè)5厘米處進(jìn)針，體型高大者可在7厘米處進(jìn)針。自第12肋下緣以60。刺入滑過椎體側(cè)緣深溝約1.5厘米，在左側(cè)必須特別注意有刺入動(dòng)脈的危險(xiǎn)。若誤將胸12認(rèn)作腰．還可能造成氣胸。以×線定位攝片，前后緣針在椎體緣側(cè)內(nèi)5毫米；側(cè)位進(jìn)針于椎體前緣1厘米。當(dāng)椎體無阻力后，注入0.5％利多卡因2-5毫升及造影劑，此時(shí)腹部有溫?zé)岣?、血壓下降，待疼痛消失后，再注?0-99.5%酒精10-20毫升。這時(shí)應(yīng)警惕血壓有可能驟降。選擇性阻滯一側(cè)時(shí)，要參照疼痛部位，放散壓痛及開腹手術(shù)所見病變情況來定。如果疼痛廣泛，壓痛點(diǎn)又不明顯，則不如行蛛網(wǎng)膜下阻滯簡便和有效。
4、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯 對盆腔、骨科、泌尿系癌疼痛有效。取腰2-3棘突旁開5厘米沿椎體側(cè)前方進(jìn)針。X線定位后，注射局麻藥和造影劑混合液，測量皮膚溫度。待效果出現(xiàn)再注入純酒精3毫升，但可能引起陰部、大腿神經(jīng)麻痹和輸尿管損傷等合并癥。
（四）硬膜外腔阻滯 硬膜外腔注射神經(jīng)破壞藥，僅限于高胸段或頸段惡性腫瘤的疼痛，尤當(dāng)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有困難者。取痛側(cè)向下側(cè)臥位，以7-10％石炭酸甘油0.2毫升試驗(yàn)量，確認(rèn)未入蛛網(wǎng)膜下腔后，按每節(jié)段神經(jīng)注藥2毫升，并保持與蛛網(wǎng)膜下腔注射相同的臥位半小時(shí)，每次阻滯最多不宜超過三個(gè)神經(jīng)節(jié)段。門診可采取單次注射局麻藥辦法；住院病人可放置導(dǎo)管從頸2至骶5均可穿刺。留置導(dǎo)管有的可長達(dá)1-2月，但要嚴(yán)防感染。采用最小而有效劑量的局麻藥。Hart建議用0.25％丁卡因不加副腎素，日本大學(xué)則常用1％卡渡卡因5毫升痛過恒速注射器于10分鐘推完，可每隔3-4小時(shí)注射一次，同時(shí)注意觀察血壓情況。注射局麻藥持續(xù)硬膜外止疼，可以配合麻醉鎮(zhèn)痛藥用。
硬膜外腔置管后間斷注入小量嗎啡，以1-2毫克加生理鹽水10毫升稀釋后注入，止痛作用約為6-24小時(shí)。有村敏明報(bào)告硬膜外腔注入嗎啡2毫克后，腦積液中藥物濃度一小時(shí)為最高，平均0.26微克／毫升，12小時(shí)后消失。渡道敏等用嗎啡2毫克與鎮(zhèn)痛新7.5毫克對比，嗎啡平均鎮(zhèn)痛時(shí)間超過6小時(shí)，而鎮(zhèn)痛新則不足6小時(shí)。此法雖無血壓下降和感覺運(yùn)動(dòng)障礙，但有惡心、嘔吐，特別是有尿潴留副作用而不受歡迎。再加大嗎啡用量非但不能延長止痛時(shí)間，反使副作用更加嚴(yán)重，因而在應(yīng)用上受到一定的限制。高秀成作硬膜外穿刺后，硬膜外腔置管2-3厘米，將乙酰普馬嗪注射液30毫克，鹽酸嗎啡注射液4毫克，加葡萄糖氯化鈉注射液8毫升，注入硬膜外腔。約5-15分鐘疼痛減輕，30分鐘后痛感消失。留置硬膜外腔導(dǎo)管，每隔三天換藥一次，以防感染，每月更換導(dǎo)管一次，留置導(dǎo)管最長40天，均未見并發(fā)癥。用該方法治療32例晚期癌性疼痛病人，包括肺癌、胃癌、子宮癌、直腸癌和肝癌。硬膜外穿刺點(diǎn)為：肺癌取胸3-4間隙，胃癌和肝癌取胸7-8間隙，直腸癌和子宮癌取腰2-3間隙。鎮(zhèn)痛時(shí)間平均為62小時(shí)，其中2例鎮(zhèn)痛時(shí)間長這35天。 3例用藥后出現(xiàn)耐藥性，經(jīng)硬膜外腔注入1％利多卡因5毫升，30分鐘處注入乙酰普馬嗪和嗎啡，對耐藥性病人鎮(zhèn)痛效果仍恢復(fù)如前。若每天按時(shí)給藥，可使病人持續(xù)無痛。32例晚期癌患者因疼痛不能進(jìn)食者，應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛后每日進(jìn)食達(dá)500克左右，精神好轉(zhuǎn)，大部分病人生活可自理。用藥過程中未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、癌癢，呼吸抑制、尿潴留。有人將合成的B內(nèi)啡呔3毫克溶解于109毫升生理鹽水中，治療癌性疼痛，注藥后9-45分鐘（平均24.9分鐘）開始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)3.5-35小時(shí)。用這種方法止痛，除有輕度睡意之外無其它副作用，未見低血壓、呼吸抑制和動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓！Ｖ萌擞材ね鈱?dǎo)管，可根據(jù)疼痛程度，每天分?jǐn)?shù)次注藥，或用攜帶型微量注入泵連續(xù)注入微量B內(nèi)啡呔，可獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。該方法與蛛網(wǎng)膜下腔注藥相比止痛作用出現(xiàn)較慢，持續(xù)時(shí)間較短，獲得相同止痛效果所需要的藥量較多。
（五）腦垂體酒精破壞術(shù) 經(jīng)x線定位后，在全麻下經(jīng)鼻咽、蝶竇、鞍底，將穿刺針刺入鞍內(nèi)，注入無水酒精1-2毫升，治療晚期癌痛，方法比較簡單，效果較好，對許多癌癥均適用，并且可反復(fù)應(yīng)用。有報(bào)道對于如乳腺癌、前列腺癌等與內(nèi)分泌有關(guān)的癌癥，可使疼痛緩解，約有40-50%的病例瘤體縮小。用藥后70％的病例疼痛緩解6、7周，有的長達(dá)20周。其作用機(jī)理是酒精注入腦垂體后，作用于丘腦下方垂體系統(tǒng)，在使垂體功能降低的同時(shí)，使腦脊液中肽（主要在丘腦下垂體系產(chǎn)生）增加。以這些變化為基礎(chǔ)，抑制癌痛經(jīng)C纖維傳導(dǎo)，并抑制中樞的感知，從而發(fā)揮止痛作用。
腦垂體注入酒精后可獲顯效。武田文和教授130例中進(jìn)行170次治療（其中因疼痛再發(fā)注入兩次者34例，注入3次者3例），追蹤1年，存活例中72-79％維持了鎮(zhèn)痛效果。130例中，至少1周不用鎮(zhèn)痛劑者105例，占80％；疼痛減輕者14側(cè)，占11%；無效者11例，占9%。激素依賴性癌57例中，疼痛消失者54例，減輕者1例，無效者2例。非激素依賴性癌73例（包括子官癌3倒，頭頸部癌9例，肺癌13例，消化道癌27例，肝癌、胰腺癌7側(cè)，腎癌3例，骨肉瘤1例，惡性黑色素瘤2例，其他癌8例）中疼痛消失者51例，減輕者13例，無效者9例。在激素依賴性癌中有4例疼痛消失維持2年以上；3例×線照片可見腫瘤消失，病理性骨折治愈。
腦垂體酒精注入法止痛可產(chǎn)生一些副作用和并發(fā)癥。如一過性頭痛、食欲無進(jìn)、興奮等癥狀，半數(shù)出現(xiàn)尿崩癥狀，約2周后消失。額葉機(jī)能不全是侵襲下丘腦垂體難以避免的副作用，由此出現(xiàn)的癥狀可因術(shù)前使用氧化可的松并在術(shù)后長期投予生理性必要量(15-20毫克／日)而避免。使用消炎痛坐藥，限制飲水，使尿量減少，控制尿崩癥。此外改善操作也能預(yù)防并發(fā)癥。并用16號(hào)及19號(hào)針以預(yù)防污染的細(xì)穿刺針刺入蝶鞍，并限定刺入長度，可防止腦脊液外漏和腦膜炎的發(fā)生。在130例中并發(fā)眼外肌麻痹者4例，多在數(shù)日后好轉(zhuǎn)。在正中線上穿刺能防止針頭所致的機(jī)械性損傷。從蝶鞍中線注入有時(shí)會(huì)出現(xiàn)單側(cè)斜視、瞳孔異常，注入停止后1-2小時(shí)即可消失。因視神經(jīng)交叉部受酒精浸潤有10例并發(fā)準(zhǔn)以治愈的視野不全，為預(yù)防這一并發(fā)癥便采用了石炭酸碘葡酰胺液。
三、神經(jīng)外科治療
少數(shù)病人采用上述止痛措施無效，疼痛劇烈不能忍受，為解除痛苦可考慮神經(jīng)外科手術(shù)療法。
（一）經(jīng)皮脊髓側(cè)索切開術(shù)作法是：“從第一頸椎和第二頸椎之間的側(cè)方穿刺，把電極刺入頸髓中，用電凝固脊髓丘腦束的方法。此法對第四頸椎節(jié)以下部位的疼痛有效。加拿大他斯克教授報(bào)告的消痛率為96％。英國利姆頓教授報(bào)告的有效率為86％。
（二）神經(jīng)后根切斷術(shù)止痛雖然確切，但可造成感覺消失，對四肢疼痛不主張做此手術(shù)。
（三）腦干內(nèi)脊髓丘腦根切斷術(shù)，對解除頸部、肩和上肢的疼痛有效。
（四）額前白質(zhì)切除術(shù)切斷一側(cè)或雙側(cè)額葉神經(jīng)傳出道可截?cái)嗵弁捶磻?yīng)。
（五）腦下垂體摘除術(shù)據(jù)報(bào)道對乳癌疼痛幾乎全部有效。
四、其他治療
（一）放射止痛治療 用加速器，遠(yuǎn)距離60鈷治療機(jī)或深部x線治療機(jī)對原發(fā)癌灶或轉(zhuǎn)移癌灶進(jìn)行照射可以止痛。近年來有報(bào)道用半身照射作癌痛治療的。
（二）放射性同位素止痛治療 有人用60鈷作骨轉(zhuǎn)移癌的止痛治療，獲得了比較滿意的止痛效果。
（三）心理療法 心理療法能調(diào)動(dòng)病人體內(nèi)的代謝功能，增加抗病能力，抑制病情發(fā)展，減輕或消除身心癥狀。常用的心理治療方法有暗示療法、催眠療法、意念療法、放松療法等。我目的氣功療法就是一種極好的綜合心理治療方法。
另外，針灸、中藥止痛，已在有關(guān)章節(jié)作了詳盡的介紹。這些方法都有獨(dú)特的止痛效果。
總之，癌痛的治療應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，互相取長補(bǔ)短，以求達(dá)到緩解癌痛，消除癌痛的目的。
