【方藥】大黃四兩（酒洗）（12）克厚樸二兩（炙，去皮）（6克）枳實(shí)三枚（大者，炙）（9克）
【煎服】上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之（現(xiàn)代用法：水煎服）。
【原文】若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。
陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209）
陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（213）
陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）
太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后；微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）
得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。（251）
下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。（373）
【解說(shuō)】本方不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故瀉熱攻下之力較輕，適用于陽(yáng)明熱盛，燥屎初結(jié)，痞滿而實(shí)，燥堅(jiān)不甚之腑實(shí)證。
【運(yùn)用】
一、熱結(jié)旁流（流行性乙型腦炎）
蒲輔廚醫(yī)案：梁某，男，28歲。住某醫(yī)院，診斷為流行性乙型腦炎：病程與治療：病已六日，曾連服中藥清熱、解毒、養(yǎng)陰之劑，病勢(shì)有增無(wú)減。會(huì)診時(shí)，體溫高40．3℃，脈象沉數(shù)有力，腹?jié)M微硬，噦聲連續(xù)，目赤不閉，無(wú)汗，手足妄動(dòng)，煩躁不寧，有欲狂之勢(shì)，神昏譫語(yǔ)，四肢微厥，昨日下利純青黑水，此雖病邪羈踞陽(yáng)明，熱結(jié)旁流之象，但未至大實(shí)滿，而且舌苔穢膩，色不老黃，未可與大承氣湯，乃用小承氣湯法微和之。
服藥后，噦止便通，汗出厥回，神清熱退，諸證豁然，再以養(yǎng)陰和胃之劑調(diào)理而愈。（《蒲輔周醫(yī)案》1979：94）
原按：此患者癥見腹?jié)M微硬，譫語(yǔ)欲狂，熱結(jié)旁流，目赤肢厥，身熱無(wú)汗，脈沉數(shù)有力，乃里閉表郁之征，雖屢用清熱、解毒、養(yǎng)陰之劑而表不解，必須下之。下之則里通而表自和。若泥于溫病忌下之禁，當(dāng)下不下，里愈結(jié)而表愈閉，熱結(jié)精傷，造成內(nèi)閉外脫。說(shuō)明腦炎治療并非絕對(duì)禁用下法，惟非下證而誤下，釀成內(nèi)陷則屬非是。
二、兩手撮空
許叔微醫(yī)案：市人張某，年可四十。病傷寒，大便不利，日晡發(fā)熱，手循衣縫，兩手撮空，目直視急，更三醫(yī)矣。皆日：傷寒最惡證也，不可治。后召予，予不得已往診之。日：此誠(chéng)惡候，染此者十中九死，仲景雖有證而無(wú)治法，但云脈弦者生，澀者死。況經(jīng)吐下，難于用藥，漫以藥與，若大便得通，而脈強(qiáng)者，庶可料理也，遂用小承氣湯與之。一投而大便通利，諸疾漸退，脈切微弦，半月得瘥。（《傷寒九十論?證八十六》）
按語(yǔ)：陽(yáng)明腑實(shí)重證。腑實(shí)內(nèi)結(jié)，濁熱上攻，神明被擾，則目直視急，兩手撮空。又經(jīng)吐下，故宜小承氣通便泄熱而愈。
三、宿食內(nèi)停（急性腸胃炎）
秦亮醫(yī)案：陸某某，男，9歲，1987年5月28日初診。患兒于兩天前食肉元五只，次日晨起嘔吐飲食物兩次，噯味酸腐，不思飲食，腹脹，大便稀水，日五六次，舌苔白膩，脈滑。體溫36．8C。血檢：白細(xì)胞6200，中性71％，淋巴29％。糞檢：膿細(xì)胞+，未消化食物++。辨證：“飲食自倍，腸胃乃傷’’，病起于飲食不節(jié)，積滯內(nèi)停，胃失和降，脾運(yùn)失健。方投小承氣湯，以通腑消積。處方：
厚樸5克，枳實(shí)10克，生大黃10克（后下）。
藥服1帖，解稀便三次，量多穢臭，嘔吐已止，腹痛亦除，飲食見增，，再予益氣健脾劑1帖，以善其后。（國(guó)醫(yī)論壇1989~(i)"38）
按語(yǔ)：本證實(shí)為宿食停滯于胃，乃食積之重證，消導(dǎo)不及，便以攻下。然畢竟患者年少體弱，又沒形成大實(shí)大滿之證，故以小承氣湯導(dǎo)泄積滯，中病后即止。隨予益氣健脾之劑調(diào)善其后，治有章法，則病去疾速。
四、脫肛
劉和章醫(yī)案：李某，女，8歲，1991年8月3日初診。其父代訴：患兒自1990年患痢疾后，大便經(jīng)常不通暢，排便時(shí)直腸脫出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走時(shí)肛門亦脫出。微煩，小便數(shù)，午后潮熱，口渴，大便秘，脘腹痞滿。觀其形體壯實(shí)，詢知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇紅，肛門脫出、紅腫，舌紅、苔黃，脈實(shí)有力。證屬氣滯腑實(shí)型，治宜降氣通便。方用小承氣湯加減：
枳殼10g，檳榔、大黃（后下）各8g，厚樸5g。水煎服。
3劑后，大便通暢，脫肛減輕，原方去大黃，再進(jìn)10劑后，脫肛痊愈。囑其忌食熱性食物，保持大便通暢。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。（新中醫(yī)）
按語(yǔ)：脫肛見證，并非全為氣虛下陷。因于腑實(shí)熱壅，絡(luò)傷氣滯者，亦可見之。其證必有便秘而無(wú)泄瀉，必形實(shí)而無(wú)神疲，必脘腹脹滿而無(wú)小腹下墜，必舌紅苔黃脈實(shí)而無(wú)舌淡苔薄脈虛弱。治宜通下腑實(shí)，方可使腸道氣機(jī)通暢，而肛脫自回。
五、哮喘、
劉和章醫(yī)案：王某，男，50歲，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初發(fā)病情較輕，每因寒溫不調(diào)而突發(fā)胸悶氣促，入冬更甚'緩解后如常人。這次因疲勞后淋雨受涼誘發(fā)。癥見喘促氣短'張口抬肩，倚息不得臥，胸脘痞悶，吸氣困難，喉中有哮鳴音，動(dòng)則喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不盡，有時(shí)痰帶血絲，口干欲飲，不思飲食，溲赤，大便5日1行。舌紅、苔黃中心干黑、捫之無(wú)津'脈細(xì)數(shù)。此乃大腸實(shí)熱，治宜通腑瀉熱。方擬小承氣湯加味'處方：
大黃（后下）20g，厚樸5g，杏仁、枳實(shí)各l0g，麥冬15g'水煎服。
1劑后，大便解出甚多，狀如羊糞，咳嗽減輕。上方大黃減為15g，再進(jìn)3劑。藥后大便通暢，El行2次，能平臥及下床活動(dòng)，思食，黑苔已退。后以清潤(rùn)之品調(diào)理1周而愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。（新中醫(yī)1993；(2)：44）
按語(yǔ)I肺與大腸相表里，其病變亦互為因果。本案乃肺熱移于大腸，津液消灼，肺體不潤(rùn)，大腸失滋，上下不通而見喘促氣急'大便秘結(jié)。運(yùn)用“上壅者疏其下’’之法，以小承氣湯輕下之劑，瀉而平之，令火熱之邪假陽(yáng)明之道而去。
六、頭痛
盧訓(xùn)灝醫(yī)案：盧某某，男，33歲，1991年4月6日來(lái)診。一周前出現(xiàn)頭痛，尤以左前額至眉棱骨痛甚，不可近手。曾經(jīng)某鄉(xiāng)衛(wèi)生所西醫(yī)治療，未見痛減。證見：頭痛，痛甚處有灼熱感，大便秘結(jié)不通，不思飲食，舌苔黃燥，脈實(shí)。證屬陽(yáng)明熱結(jié)。法當(dāng)清泄陽(yáng)明，兼以止痛。予小承氣湯加味：
大黃、枳實(shí)各12克，厚樸10克，細(xì)辛3克。
服1劑痛大減，2劑痊愈。（四川中醫(yī)1992；(9)：31）
按語(yǔ)：足陽(yáng)明胃經(jīng)“循發(fā)際，至額顱"。本案頭痛，甚于前額至眉棱骨處為甚，又見腹脹、大便秘結(jié)、苔黃燥、脈實(shí)等，顯為燥熱結(jié)聚陽(yáng)明，循經(jīng)上沖所致。故以小承氣湯清泄燥熱以治本，佐細(xì)辛止痛以治標(biāo)。
七、眩暈
劉和章醫(yī)案：任某，女，36歲，1991年9月25日初診。因連食漿面條而引起眩暈，自覺眼花，視物旋轉(zhuǎn)，閉目即止，惡心嘔吐，苦不堪言，并覺腰疫、煩躁，脘悶不舒，腹部嗔脹。舌紅、苔黃厚，脈弦滑。此乃氣阻腸腑，傳導(dǎo)失職，濁氣上逆所致。急宜輕下熱結(jié)，投加味小承氣湯。處方：
大黃、木香各10g，枳實(shí)、厚樸、姜半夏各15g，水煎服。
藥后1小時(shí)許，患者言腹中雷鳴，矢氣奇臭，隨即眩平嘔止，既而大便，便后神清氣爽如常人。經(jīng)隨訪未曾復(fù)發(fā)。（新中醫(yī)1993；(2)：44）
按語(yǔ)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝’’，每以風(fēng)、火、痰、虛為因。然臨證亦有例外者，本案眩暈起因于連食漿面條，致使腸腑不通，濁陰上逆，清竅被擾。藥用小承氣加味，理氣導(dǎo)滯，通腑瀉濁，濁降清升，則眩暈自止。
八、跌仆致痿（不全性截癱）
張生權(quán)醫(yī)案：吉某，男，22歲。一個(gè)多月前，患者從6米高處跌下，當(dāng)即腰部劇痛，雙下肢不能活動(dòng)，翌日二便閉。X光攝片示：腰1椎呈楔改變，椎體壓縮約2／3，并向后凸畸形。送入某縣人民醫(yī)院住院。入院后一直靠灌腸、導(dǎo)尿排出二便。治療月余，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來(lái)我科。查：腰1椎部后凸畸形，壓痛明顯，右下肢肌力I級(jí)，右踝下垂，左下肢肌力0級(jí)，肛門、提睪、雙膝和跟腱反射均消失，少腹部可觸及到多個(gè)硬性包塊，二便閉，舌質(zhì)紅，苔微黃厚膩，脈沉細(xì)有力。證屬腑氣不通，濁氣內(nèi)擾，清陽(yáng)不升，四肢失養(yǎng)。急投小承氣湯以通腑氣，使?jié)彡幗?，清?yáng)升，肢體得以溫煦充養(yǎng)。藥用：
大黃（后下）25克，厚樸15克，枳實(shí)10克。服藥三小時(shí)后，自感腹部有氣躁動(dòng)。翌日再進(jìn)上方加車前子10克，木通15克。
服藥2劑后，解出數(shù)枚燥屎團(tuán)塊，小便亦能自行排出，同時(shí)右下肢肌力恢復(fù)到4級(jí)，左下肢肌力恢復(fù)到3級(jí)。爾后服虎潛丸數(shù)劑，一月余后步行出院。半年后隨訪，患者已參加生產(chǎn)勞動(dòng)。（四川中醫(yī)1988；(2)：44）
按語(yǔ)：高處跌下，瘀血內(nèi)留，損傷督脈。故見腰背劇痛，雙下肢不能活動(dòng)。督脈為人身陽(yáng)脈之總司，督脈受損，則陽(yáng)經(jīng)隨之不利。若陽(yáng)明經(jīng)阻，病及于腑，大腸傳導(dǎo)失常，可致大便不通；太陽(yáng)經(jīng)阻，波及于腑，膀胱氣化不解，可見小便不行。治宜通利為法，《素向?繆刺論》指出：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。，，臨床上對(duì)于骨傷病人，特別脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血內(nèi)留、二便不通，治療時(shí)宜首選承氣輩，此輩非但通陽(yáng)腑以暢陽(yáng)經(jīng)，而且具有活血化瘀、通經(jīng)此痛之功，用之可謂一舉兩得。本案雖病程日久，但二便不通，脈沉有力之證仍在，根據(jù)“間者并行，甚者獨(dú)行’’（《素問?標(biāo)本病傳論》）之原則，急投小承氣以通腑瀉濁，通經(jīng)活血，濁邪盡去，則諸癥可愈。
【補(bǔ)述】服小承氣湯之試探法，適宜于腑實(shí)未甚或腑實(shí)成與未成尚未確診之證。若腑實(shí)明顯，則不必試探。
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