從南北朝時(shí)期始, 溫膽湯做為治療內(nèi)科雜病的名方流傳至今, 經(jīng)久不衰, 然卻因其世代相傳,廣被先賢發(fā)揮活用, 于是主治繁雜, 臨證之時(shí)常有證證混同之誤, 制方失其精要之謬, 是故推究其證要, 明了其方變, 實(shí)是繼承與發(fā)揚(yáng)之重要舉措, 故不惴冒昧, 試陳管見(jiàn), 以求引玉。
1 辨證要點(diǎn) 溫膽湯適于膽郁化熱, 膽胃失和, 痰濁中阻之證, 但今之醫(yī)者臨床辨其證型之時(shí), 每因?qū)κ亲C要旨不甚心中明了, 則一是常與同樣治療情志失和的逍遙散證混為一談, 并取而代之, 導(dǎo)致臨證多逍遙散證而少溫膽湯證的狀況。二是對(duì)痰邪的性質(zhì), 定性不夠明確, 進(jìn)而影響到對(duì)痰邪又有不斷變化的辨別。因此細(xì)辨證之機(jī)要于毫厘之間, 方可確保選方用藥直中矢的之效。
1. 1 臟腑失和, 務(wù)應(yīng)明辨 溫膽湯和逍遙散
雖都治情志內(nèi)傷之雜證, 然證型卻截然不同, 一是膽胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是臟臟失和, 故而應(yīng)詳察各臟腑自身的癥狀表現(xiàn), 以為辨證要點(diǎn)。
從生理上看, 肝主謀略, 膽主決斷, 都與情志有關(guān), 故病理上肝膽都有情志表現(xiàn), 但肝以謀略失主的情志過(guò)激、暴怒為癥狀特征, 見(jiàn)有情緒激動(dòng),急躁易怒, 兩脅脹痛, 脈弦有力等癥。膽則以數(shù)謀而不斷的膽怯癥狀為特征, 見(jiàn)有觸事易驚, 虛煩不寧, 夢(mèng)寐易醒, 寐中惡夢(mèng)等癥。
從生理上看, 脾主運(yùn)化, 胃主受納, 故病理上二者都有水谷消化失和的表現(xiàn), 但脾則以水谷運(yùn)化失職的癥狀為特征, 表現(xiàn)為不思飲食, 飲食無(wú)味, 納差、納呆、惡食等由輕漸重的癥狀規(guī)律。胃則以水谷受納失職之癥狀為特征, 表現(xiàn)為噯氣反酸、惡心嘔吐等拒納飲食諸癥。由于肝脾和膽胃之間密切的生理關(guān)系, 故可形成臨床兩大獨(dú)立證型。
從先賢論述中可見(jiàn), 亦在強(qiáng)調(diào)對(duì)溫膽湯的辨證中應(yīng)抓住膽胃各自的癥狀要點(diǎn)。溫膽湯最早出于南北朝時(shí)期名醫(yī)姚僧垣《集驗(yàn)方》中, 其后《外臺(tái)秘要》及《千金方》均有引載, 其中《千金方》云:“溫膽湯療大病后虛煩不得眠?！?br>[ 1 ]后世以《三因方》溫膽湯最為出名, 其云溫膽湯主治“心膽虛怯, 觸事易驚, 或夢(mèng)寐不祥, 或異物感惑, 心驚膽怯氣, 郁生涎, 涎與氣搏, 變生諸證, 或短氣驚乏, 或體倦自汗, 四肢浮腫, 飲食無(wú)味, 心虛煩悶, 坐臥不安”
[ 3 ]?！夺t(yī)方考》曰:“膽熱嘔痰, 氣逆口苦, 夢(mèng)中驚悸者, 此方主之?！?/div>
[ 4 ] 《絳雪園古方選注》:“熱入足少陽(yáng)之本, 膽氣橫逆, 移于胃而為嘔, 苦不眠”
[ 5 ]等。綜先賢所述得知, 是證必以“心虛煩悶”一類(lèi)情志癥狀為主線, 復(fù)以膽怯心煩, 驚惕不寧, 及“胃不和臥不安”, 拒受食物等獨(dú)具膽胃特征的關(guān)鍵性病癥辨出膽胃失和證。
1. 2 痰濕中阻, 務(wù)應(yīng)細(xì)辨 溫膽湯證之痰濁, 是濕痰還是熱痰, 實(shí)為辨證又一難點(diǎn), 考《張氏醫(yī)通》在溫膽湯的變化中云:“膽之不溫, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陳之辛溫以溫膽滌痰”
[ 6 ]?！冻煞奖阕x》亦云:“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜, 和胃豁痰, 破氣開(kāi)郁之品, 內(nèi)中并無(wú)溫膽之藥”
[ 7 ] , 這些評(píng)述所及之痰證多言痰涎, 而非明示熱痰, 方藥分析中均提出以“二陳”滌痰、豁痰, 從而表明溫膽湯之痰阻, 應(yīng)為濕痰無(wú)疑。但膽熱之證易化熱, 方中雖無(wú)大量清熱化痰之品,但竹茹除可清膽和胃外, 又有清化熱痰之功, 故而提示本方證也有濕痰郁而化熱病理的存在, 因此以方測(cè)證可知, 溫膽湯適于濕痰為主, 或濕痰開(kāi)始化熱之痰證。
2 配伍要點(diǎn) 制方之要在于適證與權(quán)變, 于是方證相符, 效于桴鼓, 是故溫膽湯組方之中實(shí)應(yīng)注重竹茹與半夏用量之變化, 以求恰與膽熱痰阻之證相應(yīng)。
2. 1 化痰為主, 重用半夏以和胃 溫膽湯痰阻為主要病理之一, 故祛痰是配伍組方的一個(gè)主要內(nèi)容, 觀先賢用藥, 多舉“二陳”以祛之, 汪昂在《醫(yī)方集解》對(duì)二陳湯分析中云:“半夏辛溫體滑性燥, 行水利痰為君”
[ 8 ] , 明確了半夏辛溫性燥, 故燥濕化痰之功尤著, 而為治療濕痰之首選用藥, 因此溫膽湯必應(yīng)重用半夏, 燥濕化痰為主, 兼以和胃止嘔, 則為是方用藥要領(lǐng)之一, 此乃“是證是藥”之理, 醫(yī)者應(yīng)了然于胸中。
2. 2 清膽為主, 變化竹茹以合證 吳昆在《醫(yī)方考·火門(mén)》中云:“膽, 甲木也, 為陽(yáng)中之少陽(yáng), 其性以溫為常候”[ 4 ] , 故羅東逸在《古今名醫(yī)方論·卷二》中謂及溫膽湯功用時(shí)云:“溫之者實(shí)涼也”
[ 9 ] , 而觀其全方, 清膽者僅竹茹一藥也, 其甘寒而恰入膽胃經(jīng), 既可清膽熱, 又可化痰熱, 一藥而照顧全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于隨證權(quán)變用量, 一是須遵驚煩的輕、中、重程度, 來(lái)推斷膽熱的病理情況, 并隨之調(diào)整竹茹用量的多寡; 二是從舌苔顏色的變化來(lái)判斷濕痰化熱的程度, 即苔白、淡黃、還是黃膩, 從而辨別化熱的情況, 來(lái)調(diào)整竹茹用量的輕重。因于竹茹清熱化痰之功, 妙在勤于變化, 于是成為方中用藥斟酌的又一機(jī)要。
3 病案舉例 王某, 女, 44 歲。1998 年10 月21 日于我院門(mén)診就診。主訴: 有神經(jīng)衰弱病史10余年, 近日有加重趨勢(shì), 自覺(jué)失眠煩躁, 心悸不寧月余, 現(xiàn)每晚須服安定2 片, 方可入睡幾小時(shí), 睡時(shí)有膽怯驚恐不安感, 稍有動(dòng)響則易受驚嚇。入睡困難, 常作惡夢(mèng), 睡眠中稍有動(dòng)靜則驚醒而伴汗出, 每日晨起自覺(jué)口苦, 時(shí)伴惡心欲嘔, 納差少食,前醫(yī)囑服加味逍遙丸一周, 納食尚可, 心煩似輕。察其舌質(zhì)嫩紅而苔淡黃, 診其脈象弦滑細(xì)數(shù), 頓明恰為膽郁化熱, 胃氣失和, 痰濁中阻之證, 遂擬清膽、和胃、化痰之治, 投溫膽湯增損調(diào)治, 處方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陳橘皮、枳實(shí)、淡竹茹、茯苓、炒梔子、黃芩、青連翹、綿茵陳各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 劑以觀其效。藥后諸癥果然皆輕, 然苔轉(zhuǎn)黃, 遂改竹茹30g, 茵陳15g, 調(diào)整以使方扣其證, 再服6 劑而病證日漸向愈。其后斷續(xù)服藥月余以維持, 重在囑患者逐漸減安定用量, 直至全部撤藥。
按: 患者失眠煩躁為主癥, 但以驚怯、口苦、惡心、苔膩等膽胃癥狀為特征, 實(shí)為膽胃失和, 痰濁中阻所致, 故決意以溫膽湯加減試證, 二診癥輕但從苔轉(zhuǎn)黃則知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清膽之力尚顯不足, 隨之調(diào)整竹茹、茵陳用量, 于是方使藥證合拍而取效于頓然。
小結(jié): 現(xiàn)臨床的內(nèi)傷雜病中, 膽胃失和, 肝脾失和者均眾, 然辨證用方者逍遙散多而溫膽湯寡,仔細(xì)思之, 乃辨證失于精確, 導(dǎo)致用方過(guò)于粗曠之故, 因而推究二證細(xì)微之處, 以示二證區(qū)別之所以然, 意在強(qiáng)調(diào), 辨證論治, 此之謂也。
