變法實(shí)踐錄(續(xù)八)
16 補(bǔ)血以麗氣
證屬氣虛，投以甘溫益氣之品后，其效如桴鼓者固在意中，設(shè)或益氣而氣虛見證無明顯改善時(shí)，可同時(shí)參以補(bǔ)血。當(dāng)施用氣血雙補(bǔ)法后，其療效又迅速提高。其中機(jī)理，當(dāng)不外《張氏醫(yī)通．諸知門．咯血》條所云：“蓋氣與血，兩相維系，氣不得血，則散而無流；血不得氣，則凝而不流”。張氏的意思是說，氣血相互資生并完成運(yùn)行的生理功能；如氣不得血?jiǎng)t散，而補(bǔ)血意在麗氣，氣有所歸，則能司臟腑經(jīng)絡(luò)之職而精神乃治。
補(bǔ)血以麗氣的治法，尤其適用于失血引起的氣虛疾患，如新產(chǎn)后癃閉、久痢下血后脫肛等。但補(bǔ)血以麗氣的治法，是以扶氣為主，而以補(bǔ)血為輔，不能以補(bǔ)血為主而本末倒置。它的適應(yīng)癥除主證外，尚有神情疲憊，倦怠乏力，少氣懶言，勞則氣短，面色醫(yī)白無華，脈虛緩，舌淡苔白等氣虛癥狀伴見。至于補(bǔ)血藥的選擇，我從補(bǔ)中益氣湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯中得到啟發(fā)而常選用一味當(dāng)歸。由于當(dāng)歸藥用部分有頭、身、尾以及全當(dāng)歸之別而功效各異，《藥品化義》指出：“當(dāng)歸身養(yǎng)血中守”，故作補(bǔ)血用時(shí)，宜取當(dāng)歸身。
〔例1〕余某某，男，66歲。1994年12月9日診。血痢伊始，日必十?dāng)?shù)行，迭經(jīng)醫(yī)治2月余，血凍已止，大便日僅二行，質(zhì)尚溏，尤所苦者，每臨圊后必脫肛不收，面色萎黃，神情疲憊，少氣懶言，不饑少納。舌正紅，脈濡細(xì)。中氣不足，清陽下陷之象也，與東垣方，仿升陽益胃湯出入。處方：炙綿芪、煨白芍各12g，潞黨參、赤茯苓各15g，炒白術(shù)、懷山藥、建澤瀉各10g，羌獨(dú)活各6g，關(guān)防風(fēng)、柴胡、炙甘草各3g。7劑后復(fù)診，神情稍振，惟依然脫肛不收，得毋為氣無所附耶?再與補(bǔ)中益氣湯以覘動(dòng)靜。處方：炙綿芪、潞黨參各20g，冬白術(shù)、懷山藥、當(dāng)歸身、赤茯苓、煨葛根各10g，上廣皮6g，炙升麻、炒柴胡各5g，炙甘草3g。7劑。三診時(shí)大便已成形，日一行，雖有脫肛，已能自收，復(fù)診方續(xù)服7劑。另用五倍子140g，每日20g，煎湯坐浴。此后未再脫肛。
分析：升陽益胃湯與補(bǔ)中益氣湯同為李東垣氏所創(chuàng)的方劑，兩方中均有人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)益中氣藥，故同治中氣虛弱證候。不同的是，升陽益胃湯的藥物組成中有祛風(fēng)勝濕藥，而補(bǔ)中益氣湯中卻用了補(bǔ)血的當(dāng)歸。本例氣虛見證固顯，而年逾六旬，陰血虧虛亦在意中；且前此患血痢2月余，陰血焉得不虛?氣與血本相互依存，血虛則氣無所附，故單用升陽益胃側(cè)重補(bǔ)氣而療效不彰。復(fù)診時(shí)補(bǔ)氣的治療大法未變，僅改用含補(bǔ)血以麗氣的補(bǔ)中益氣湯即逐漸生效，于此可見選方遣藥的重要性。
17 逆流挽舟
逆流挽舟法是用發(fā)散藥治療痢疾的一種方法，為喻嘉言氏所創(chuàng)，其代表方劑為人參敗毒散。乍一看來，用敗毒散治痢，似有南轅北轍、風(fēng)馬牛不相及之感。然病分表里，治有先后，若為表里同病者，亦應(yīng)權(quán)衡其輕重緩急。在《傷寒論》及《金匱要略》中，早有“急當(dāng)救里”，“急當(dāng)救表”的記載。這是說，表里同病時(shí)，若表證急者，當(dāng)先救表；若里證急者，當(dāng)先救里?？傊プ≈饕芟刃薪鉀Q。就一般常法而論，表里同病，初起者當(dāng)以解表為先，以防邪入里。即便邪已入里，表證全無，前人尚有外托一法。《外感溫?zé)崞分小叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”一語，即是此意。喻嘉言氏洞悉外托奧義，并且推而廣之，由此及彼，以治外感風(fēng)寒濕邪的敗毒散方，轉(zhuǎn)用其治下痢有表證者，即用本方仍使邪由里出表，猶之在逆流中挽船上行，而冠以“逆流挽舟”之名，臨床用之頗見效驗(yàn)。
前人治痢，早有將“禁發(fā)汗”列為治痢“五禁”之一，“忌發(fā)表”列為治痢“四忌”之一。逆流挽舟法用發(fā)表劑為代表方，是否屬禁忌之列，尚可作一探討?！兜は姆ǎ〖病烽T云：“皆由腸胃日受飲食之積余不盡行，留滯于內(nèi)，濕蒸熱瘀，郁結(jié)日深，伏而不作，時(shí)逢炎暑……又調(diào)攝失宜，夏感酷熱之毒，至秋陽氣始收，火氣下降，蒸發(fā)蓄積，而滯下之證作矣”。朱氏是說，痢疾是由飲食積滯與濕熱膠結(jié)而成，其病位在腸府，因而當(dāng)屬里證，治法宜遵“五禁”、“四忌”。這是一方面。另一方面，感受外邪，觸發(fā)腸中積滯而成痢者，并非罕見，此一類型的痢疾，多表里證俱見，此刻若只清里而不治表，是為當(dāng)表失表，必致表邪為陷而出現(xiàn)變證。唯有遵照喻氏指示：“必從汗先解其外，后調(diào)其內(nèi)，首用辛涼以解表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百里之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之外，則死證可活，危證可安”?？梢娏〖灿斜碜C者，不僅不忌發(fā)表，而且治當(dāng)發(fā)表，如此可收表解里和之效。如表解后而里尚未和者，再治其里，這也是《素問．至真要大論》“從外之內(nèi)者，治其外……從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)”的治療大法。
逆流挽舟法的運(yùn)用，必須在腹痛下痢的同時(shí)，又具有惡寒發(fā)熱、無汗、周身酸痛、頭重、口不甚渴、脈浮、舌正紅而苔薄白等見癥為辨證依據(jù)。若下痢而不惡寒，但發(fā)熱、口渴欲飲、舌紅、脈數(shù)者，用之則劫灼津液而成壞病。此外，敗毒散中之人參，對(duì)于老年或幼年且體質(zhì)虛弱者，可酌用之扶正以祛邪，若青壯年則宜去之，以免戀邪。
〔例1〕唐某某，男，27歲。1996年9月7日診。昨晨冒雨感寒，入暮突然惡寒發(fā)熱(體溫39.2℃)，無汗，頭痛甚于前額，周身酸痛，口中和，不欲飲，谷食不思，腹痛陣作，下痢黃白凍膩，迄已七八行，里急后重。舌苔白滑而膩，脈浮緊。證方一日，風(fēng)寒濕邪入里，觸動(dòng)腸中積滯而成痢，法當(dāng)辛散解外，輔以和中，宗逆流挽舟法，仿敗毒散增損。處方：柴胡、前胡、荊芥各5g，羌活、獨(dú)活、粉葛根、玉桔梗、江枳殼、川芎各10g，赤茯苓20g，煨木香6g，西砂仁(后入)4g。2劑后復(fù)診，寒熱悉退(體溫36.7℃)，頭身諸痛亦瘥，今日臨圊一行，大便漸成形，凍膩全無，腹痛未作，里急后重若失。予香連丸30g，每日3次，每次5g，藥盡病愈。
分析：患者發(fā)病急驟，表里證俱見，而尤以表證為急，根據(jù)表急救表的治則，用敗毒散出入，并加荊芥、葛根，重以發(fā)表，務(wù)使外襲之邪，仍得從外而解；參入木香、砂仁，一則和中以安內(nèi)，一則調(diào)氣以除后重。藥僅2服，即達(dá)表解里和之目的。這里值得提一下的是用桔梗治療痢疾的問題?！端幮员静荨贩Q桔梗能“治下痢”，《本草思辨錄》也指出：“桔梗治痢疾腹痛，是治肺氣之郁于大腸”。由于桔梗具有辛散表邪的作用，又能憑其舟楫上浮之性，開提肺氣，以解肺與大腸之氣機(jī)郁滯，肺氣宣肅，則大腸能盡其“傳導(dǎo)之官”的職責(zé)，使腸中積滯得以排出而下痢可止。
〔例2〕李某某，男，44歲。1998年7月30日診。平昔食飲不節(jié)，復(fù)加納涼太過，內(nèi)有積滯，外感時(shí)邪，以致微寒發(fā)熱(體溫39.5℃)，微汗，頭暈疼，首如裹，胸脘痞滿，惡心嘔吐，口干不欲飲，不饑少納，腹痛陣作，滯下赤白凍膩，日十?dāng)?shù)行，里急后重。舌苔白膩、根部黃膩，脈濡數(shù)。證屬暑濕外束，濕熱內(nèi)阻，已經(jīng)11日，外猶未解，當(dāng)先解其外，以防內(nèi)陷之變，仿藿香正氣散合香連丸出入。處方：廣藿梗、蘇葉、陳香薷、香白芷各10g，制半夏、水炒柴胡、煨木香各6g，赤茯苓20g，川雅連、川厚樸、西砂仁(后下)各3g，赤白扁豆花各2串。2劑后復(fù)診，寒熱悉退(體溫36.8℃)，頭疼已止，嘔惡未作，未始不為佳兆，無如腹痛尚在，滯下凍膩依舊，是腸腑濕熱積滯內(nèi)踞，表雖解而里未和也。再清其里，仿芍藥湯意立方。處方：赤芍、白芍、淡黃芩、煨葛根、全當(dāng)歸各10g，川雅連、西砂仁(后入)各4g，生大黃(后入)、花檳榔、煨木香各6g，神曲15g，赤白扁豆花各2串。3劑后腹痛已止，大便日一二行，且成形，無凍膩，僅稍覺后重而已。處方：冬白術(shù)10g，煨木香6g，西砂仁(后入)、川雅連各4g，焦楂曲各15g，炙荷蒂3枚。續(xù)服2劑而愈。
分析：我地區(qū)沿江，夏秋雨水較多，因而暑濕泛濫，下痢表里同病的患者，常見此型。在一般情況下，處理時(shí)投藿香正氣散一二劑即愈。本例下痢雖經(jīng)治療，然當(dāng)表失表，以致遷延11日而表證尚在，幸在壯年，邪未內(nèi)陷，于是毅然發(fā)表。在熱退身涼的同時(shí)，腹痛滯下、赤白凍膩見證仍未見好轉(zhuǎn)，考慮腸府積滯未得下達(dá)，于是用芍藥湯以清腸胃、調(diào)氣血，先后分表里兩段論治。
〔例3〕韓某某，男，51歲。1998年8月26日診。連日露宿，日昨始則微寒，繼之發(fā)熱(體溫39.4℃)，無汗，頭疼，周身不適，咳嗽咯痰欠爽，咽喉疼痛，口喝欲飲，入暮腹痛，滯下赤白凍膩，白多于赤，一夜六七行，里急后重。舌畔偏紅、苔薄黃而近根膩，脈浮數(shù)。證屬下痢，而表證尤急，當(dāng)重以解外，先與銀翹散救表。處方：凈連翹、金銀花、神曲各15g，荊芥穗5g，廣藿梗、蘇薄荷、玉桔梗、香豆豉、炒牛蒡子各10g，六一散(布包)20g，煨木香6g，鮮荷葉半張。3劑2日內(nèi)服完，復(fù)診身熱悉退，喉痛、咳嗽已減什八，大便僅二行，凍膩若失。處方：香連丸30g，每日3次，每次5g；另竹葉10g，鮮荷葉半張，煎湯送服。
分析：用辛溫發(fā)表治痢是逆流挽舟法，用辛涼解表治痢亦是逆流挽舟法。在《醫(yī)門法律．痢疾》門中，喻氏就曾明言：“必從汗先解其外，后調(diào)其內(nèi)，首用辛涼以解其表”。印證本例，頗具指導(dǎo)意義。患者先是外感，時(shí)邪襲入肺衛(wèi)，肺與大腸相表里，肺中邪熱下迫大腸，與腸中積滯互結(jié)而成痢。表里同病而表證尤重于里證，故予辛涼平劑銀翹散，以解衛(wèi)表之邪且清肺熱，使肺熱不再下移大腸而達(dá)表解里和之目的。
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