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試析《傷寒論》中的脾胃證候

脾胃乃后天之本，生化之源，是人體受納水谷，運(yùn)化精微，濡灌諸經(jīng)的主要器官，諸類病證的發(fā)生演變、治療轉(zhuǎn)機(jī)，無(wú)不與之相關(guān)。《傷寒論》在理法方藥、辨證論治諸方面，實(shí)為以脾胃為本作為治療指導(dǎo)思想之楷模，論中涉及脾胃證候之條文約二百條之多。筆者試從《傷寒論》中，藉脾胃證候闡述病因病機(jī)、診斷主證病名、鑒別病證病位、揭示誤治變證、確立治療原則、推測(cè)傳變預(yù)后之有關(guān)條文，擇例試析，以窺一斑。

1 闡述病因病機(jī)

《傷寒論》以脾胃為本，恃脾胃證候，知其病因，乃審證求因。17條(據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材，姜建國(guó)主編《傷寒論》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，下同)：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。此條以“得之則嘔”揭示了濕熱內(nèi)蘊(yùn)，禁用辛甘溫之劑的病因病機(jī)。122條：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)法，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也”。此條藉“當(dāng)消谷引食，而反吐者”，揭示了發(fā)汗傷陽(yáng)，胃中虛冷之病機(jī)。191條：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濺然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”。此條中“不能食”、“大便初硬后溏”乃胃陽(yáng)素虛，復(fù)感寒邪之證，是“胃中冷，水谷不別”之故。194條：“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”。本條“不能食”是“胃中虛冷”所致，若以胃家實(shí)誤攻之，中陽(yáng)更傷，必致胃敗而生噦逆之變證。215條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。該條陽(yáng)明病“反不能食”，反映了“胃中必有燥屎”之病機(jī)。257條：“病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八13，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七13不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯”。本條言無(wú)表里證，脈又浮數(shù)，當(dāng)是熱盛于里，“故可下之”以泄其熱。下后脈不浮但數(shù)，此氣分之熱雖減，血分之熱尚在，血熱并于胃，則消谷善饑，乃至六七13不大便。所以本條藉“消谷善饑”、“六七13不大便”作出了“有瘀血”的病理結(jié)論。277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。此條“自利不渴”是因脾虛寒盛之故。324條：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之”。本條論述了邪阻胸陽(yáng)，氣機(jī)上逆的證治。396條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”。此條“喜唾，久不了了”指出由于脾胃虛寒、寒飲不化而致涎唾在胸脘，故日：“胸上有寒”。

2 診辨主證

病名74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七El不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名日水逆，五苓散主之”。此“渴欲飲水，水入則吐”乃蓄水重證—— 水逆證的主證特征。96條：“傷寒五六13，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或渴者，小柴胡湯主之”。本條闡述少陽(yáng)病輕癥小柴胡湯證的主證、或然癥及治法方藥。129條：“何謂臟結(jié)?答日：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名日臟結(jié)”。該條指明臟結(jié)主證系“飲食如故，時(shí)時(shí)下利”。180條陽(yáng)明病提綱：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。273條太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！?26條厥陰病提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚍。下之利不止”。上述三條均藉脾胃證候，作為診辨何病之提綱。190條：“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒”。此條能食與否，反映了胃陽(yáng)之盛衰，胃氣之強(qiáng)弱，且藉斯辨中風(fēng)中寒。333條診斷“除中”：“傷寒六七13??腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中”。又如382條確定霍亂主證：“問(wèn)日：病有霍亂者何?答日：嘔吐而利，此名霍亂”。

3 鑒別病證病位

辨病證，71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。本條以“欲得飲水者，少少與飲之”辨胃中干；以“小便不利，微熱，消渴者”辨蓄水證。又332條辨別是否除中證：“凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚存”。
辨病勢(shì)，120條：“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱。關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”。本條脈見關(guān)上細(xì)數(shù)乃脾胃氣傷，且以“腹中饑，口不能食”判斷為一二日誤吐，病勢(shì)尚淺；以“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”判斷為三四日誤吐，病勢(shì)已深。
辨虛實(shí)，123條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也，調(diào)胃承氣湯”。本條以“心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿”辨因吐下肇致之胃結(jié)成實(shí)、熱聚于腸的調(diào)胃承氣湯證(實(shí)證)；以“但欲嘔，胸中痛，微溏”辨誤吐傷脾(虛證)，不可作柴胡湯證。
辨表里，152條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之”。本條以“縶縶汗出”、“汗出不惡寒”辨表證已解，以“下利嘔逆”、“心下痞硬滿”、“干嘔短氣”辨里證未和。
辨寒熱，173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。本條以“欲嘔吐”辨為胃不得降、“胸中有熱”；以“腹中痛”辨為脾不得升、中焦有寒，此即上熱下寒。又如386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。本條以“欲飲水”辨為熱證；以“不用水”辨為寒證。

4 揭示誤治

變證19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。本條提示熱邪內(nèi)蘊(yùn)者禁用桂枝湯，恐致吐膿血之變證。76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止”。本條以“水藥不得入口”的闡述了發(fā)汗后，胃氣已虛之誤治逆證：以“必吐不下止”揭示誤汗肇致的中氣更虛，脾胃升降失司。89條：“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛻”。本條揭示了素有寒者誤用汗法，致胃中虛冷，“必吐蛻”。359條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃苓黃連湯主之”。本條以“更逆吐下，若食，入口即吐”揭示了虛寒不利。誤用吐下，導(dǎo)致表熱內(nèi)陷于上，陽(yáng)氣更傷于下，形成寒熱格拒的胃熱脾寒證。

5 確立治療原則

脾胃是正氣之源，這就決定了治病必須重視脾胃?！秱摗方迤⑽缸C候，確定治療原則，指導(dǎo)組方用藥，體現(xiàn)了以脾胃為本的治療思想。如33條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”。66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。81條：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”。204條：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”。154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。157條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。161條：“傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心不痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃苓湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。397條：“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”。上述數(shù)條中，均恃脾胃見證指導(dǎo)治療，細(xì)味研讀，勿贅自明。仲師還有注意飲食調(diào)攝、顧護(hù)脾胃之訓(xùn)。如398條：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，放令人徽煩，損谷則愈”。

6 推測(cè)傳變預(yù)后

185條：“傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濺濺然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”。本條以“嘔不能食，而反汗出濺濺然者”說(shuō)明太陽(yáng)表證未罷而熱阻于胃，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。195條：“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸”。本條藉“食難用飽，飽則微煩頭眩”推測(cè)若不及時(shí)治療，必將因水谷不消，濕邪內(nèi)郁，而成谷疸。358條：“傷寒四五13，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”。本條以“腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹”預(yù)測(cè)傷寒四五13，邪氣入里轉(zhuǎn)陰，當(dāng)脾胃虛，遂邪入陰，自利欲作。270條：“傷寒三13，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。本條以“能食而不嘔”預(yù)告邪不傳三陰，推測(cè)為脾陽(yáng)不衰。383條：“下利后，當(dāng)便硬，硬則能食者愈，今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過(guò)一經(jīng)能食，過(guò)之一13當(dāng)愈”。此以“能食”、“頗能食”預(yù)告病情轉(zhuǎn)愈。339條：“傷寒熱少微厥，指頭黑，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)13小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈”。本條中由“不欲食”到“欲得食”，提示胃氣漸復(fù)，“其病為愈”。205條：“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈”。360條：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。367條：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈”。369條：“傷寒下利，13十余行，脈反實(shí)者，死”。上述四條，均言脾胃陽(yáng)衰，失于納運(yùn)，見諸下利。若脾胃陽(yáng)氣漸復(fù)，下利自止，爰可預(yù)告病有轉(zhuǎn)機(jī)，多向愈可治；若下利不止，是脾胃化源將竭，則難有生機(jī)，故推測(cè)預(yù)后不佳。