傷暑感寒案
常某某，男，34歲， 2006年7月13日初診。自述連日加班，酷暑貪涼，發(fā)燒一天，體溫39.7℃，惡寒頭昏，渾身酸痛，咽痛，自服阿奇霉素、清開靈膠囊后，反大汗淋漓，面色發(fā)白，疲乏神差。就診時體溫38.4℃，面呈萎黃，舌淡紅苔薄白，脈虛左大于右。氣虛傷暑，空調(diào)寒氣侵襲肌表，清開靈等寒涼損傷衛(wèi)陽，不僅衛(wèi)外不固，而且表寒不解，暑熱不去，有氣虛不支之象，故以補氣為君扶正防變，輔以外散表寒，清解暑邪，但愿攻補兼施、寒熱并進能夠正復邪除：黨參20g，黃芪20g，香薷10g，厚樸10g，炒扁豆10g，陳皮10g，銀花15g，連翹15g，桂枝10g，羌活10g，炙甘草6g，一劑，不拘時熱服頻服。
2006年7月14日復診。服藥后，汗出漸止，體溫逐漸下降，13日夜為38℃，今晨為37.3℃，9時就診時為36.1℃，頭昏、身痛消失，乏力減輕，但又關(guān)節(jié)疼痛、頭痛，咽痛明顯，脈緩，舌淡紅苔薄白。仍以益氣解暑為主，上方出入：香薷10g，厚樸10g，炒扁豆10g，茯苓10g，黨參15g，黃芪15g，木瓜15g，白術(shù)10g，生甘草6g，二劑而安。
按：今夏丙火，暑熱尤甚，連日加班，元氣難免暗耗，空調(diào)寒邪(非其時而有其氣)乘虛侵襲，外則營衛(wèi)遏郁，內(nèi)則暑熱閉客于咽，故惡寒頭昏身疼咽痛。又誤用寒涼，損傷衛(wèi)陽，大汗淋漓，元氣隨之外泄，所以面色蒼白，疲乏神差。此證關(guān)鍵在元氣虧虛，如果元氣不復則衛(wèi)陽不充，外感之寒邪、內(nèi)客之暑熱均無外祛之力，治當安內(nèi)攘外、補氣為主，見燒退燒非其治也。故論治以參芪為君，壯元氣而實衛(wèi)陽，增強機體抗邪力，銀翹香薷飲祛暑，桂枝羌活散表寒，因此服藥不到一天便燒退汗止。
化膿性扁桃體炎案
周某某，男，6歲，2005年5月25日初診。平素扁桃體腫大，半月前因化膿性扁桃體炎住院治療，出院僅三天，中午又咽痛較甚、高燒，體溫39.5℃，家長予口服退燒藥后，大汗淋漓，胃脘不舒，嘔吐飲食，來診時精神萎靡，面色蒼白，汗順發(fā)流，厚衣著身，乳蛾腫大色淡，上被些許膿苔，舌淡苔薄白，脈來沉微，有少陰陽亡之慮，但幸手足溫和，未至厥逆。欲收住院，家長拒絕。此為少陰、陽明“并病”之證，是腎陽虧虛、寒邪客于少陰之經(jīng)，陽明胃腑失于和降。治以溫陽逐寒、利咽和胃，病情較重，大其劑而治，希望阻斷傳變：黃附片6g，細辛6g，桂枝10g，法半夏10g，甘草10g，陳皮10g，茯苓10g，神曲10g，木香10g，射干10g，僵蠶10g，一劑，煎30分鐘后，即不拘時頻服。
2005年5月26日復診。服一次諸癥明顯改善，二次后體溫正常，汗止思食，精神振作，胃口大開。頭煎分數(shù)次服完，安然入睡，早起癥狀若失，乳蛾雖然腫大，但色紅潤，膿苔消失。仍以半夏散及湯加味善后：桂枝10g，法半夏10g，甘草10g，射干10g，僵蠶10g，黨參10g，二劑，日3服。
按：化膿性扁桃體炎多為火毒為患，病性屬熱、實。此患兒住院用抗菌消炎點滴、清熱解毒中成藥治療半月，復發(fā)后家長又予口服退燒藥汗而發(fā)之，不僅損傷少陰陽氣，而且損傷胃陽，導致病從寒化，有大汗亡陽之憂，故既有精神萎靡、面色蒼白、厚衣著身之象，又見胃脘不舒，嘔吐飲食之證。乳蛾腫大色淡，脈來沉微，乃陽虛寒滯。綜合分析，為陽明、少陰“并病”之證，少陰咽痛病在先，陽明失和病在后。陽明胃氣失和，必然影響湯藥運行，故應遵循“同證異病同治”的原則，在用黃附片、細辛、桂枝、射干、僵蠶、甘草等溫陽逐寒利咽的同時，以法半夏、陳皮、茯苓、神曲、木香和胃降逆，促使胃氣施布藥力，發(fā)揮溫陽逐寒之效，因此效如桴鼓。
體會：辨證論治理法方藥的運用，最終落實在方藥，但方藥解除什么樣的癥狀，不能機械地照本宣科。證候是多要素的有機綜合體，具有三因制宜的隨機性，病性為其核心。病性分寒熱虛實，方藥有溫涼補瀉，方藥性能能夠與病性相吻合，參芪可以退熱，桂附能夠消炎，當歸熟地可以止咳。臨床證候病機往往復雜錯綜，無論外感內(nèi)傷，在病性都可能存在寒熱錯雜、虛實并見的情況，因此，病性之辨不僅要明確其性質(zhì)，而且要辨析其程度和錯雜關(guān)系，否則，難免發(fā)生“虛虛實實”、“寒寒熱熱”之誤。常某某酷暑加班，元氣暗耗，就診時大汗淋漓，疲乏神差，面呈萎黃，脈虛左大于右，均為氣虛之明證；但暑熱貪涼，導致寒邪困表、暑熱客咽，所以惡寒頭昏，渾身酸痛，咽喉疼痛。綜合認識其病性，具有內(nèi)虛外實、寒熱錯雜的證候病機特點，而以氣虛為主導，如果不補益元氣，增強機體自身抗邪愈病能力，高熱必定不解。周姓患兒就診時一派大汗亡陽之象，雖然乳蛾腫大有膿苔，但色淡，顯然陽虛寒滯；又陽明胃氣失和，存在藥力不布之憂，用藥必須辛熱溫陽為主，配合和降胃氣，佐以利咽，才能方證合拍，倘若局限于化膿性扁桃體炎，寒熱不辨，對癥使用清熱消炎之品，則非辨證論治。 (黃開泰 四川省科學城醫(yī)院中醫(yī)科)
