歷代注家對小柴胡的解釋，多認(rèn)為小柴胡湯就是屬于少陽病，因此小柴胡湯證就等同于少陽證，之前對于這個(gè)觀點(diǎn)我也深信不疑。然而自從丁亥年夏受業(yè)于孫曼之老師，才對這個(gè)問題有了新的認(rèn)識！其間和孫老師反復(fù)辯難，最后驗(yàn)之臨床，才發(fā)現(xiàn)自己之前對于這個(gè)問題的理解與仲景原意是如此的遙遠(yuǎn)。特別是曾經(jīng)深受某位現(xiàn)代經(jīng)方大師的影響，以為“小柴胡湯，少陽病主方也，少陽諸證，以口苦為第一證”，這個(gè)辨證方法使我在臨床辨證中屢屢犯錯(cuò)。而在現(xiàn)實(shí)和網(wǎng)絡(luò)中和很多朋友交流，大多數(shù)人都認(rèn)為小柴胡湯證毫無疑問就是少陽證，而類似的看法還有麻黃湯和桂枝湯就是屬于太陽，承氣湯證就是屬于陽明，事實(shí)上，這些都是很值得磋商的。假如不能對這個(gè)問題正本溯源的再認(rèn)識，特別是對《傷寒論》中如小柴胡湯、桂枝湯等常用方劑的再認(rèn)識，不能從根本上分析其辨證要領(lǐng)及其應(yīng)用的本質(zhì)，不僅大大縮小了這些方劑的用法，而且也不符合審證求因與辨證施治的精神。
本文擬從如下幾個(gè)方面，來探討一下小柴胡湯證的病因病機(jī)與適應(yīng)證問題：
1.小柴胡湯的病機(jī)分析
2.小柴胡湯的方義分析
3.小柴胡湯在傷寒論中的應(yīng)用
4.小柴胡湯和少陽證的區(qū)別
1.小柴胡湯的病機(jī)分析
綜觀傷寒論全文，小柴胡湯最早出現(xiàn)于第37條，而真正詳細(xì)說明小柴胡湯癥狀的是第96條，緊接著的第97條則介紹了小柴胡湯的病機(jī)。而在介紹小柴胡湯之前，在第95條張仲景先介紹了桂枝湯證。對于這樣的安排和順序，我以前百思不得其解，而后隨著學(xué)習(xí)的深入，才逐漸體會到張仲景別有深意。
第95條：太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。
第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
太陽中風(fēng)，風(fēng)為陽邪，陽性急而動(dòng)，若侵犯人體，則必先與衛(wèi)氣相合，摶結(jié)為一，兩陽兩搏，榮陰勢不能與其相敵，而有發(fā)熱汗出。內(nèi)經(jīng)云：陽加于陰則為汗。是以桂枝湯證的病機(jī)為榮弱衛(wèi)強(qiáng)。
而第96條說的是太陽傷寒五六日或者太陽中風(fēng)，均可導(dǎo)致少陽病的形成。少陽病衛(wèi)陽不能司于外，榮陰不能守于內(nèi)，則腠理大泄，邪氣乘虛而入，正氣與之相搏,而結(jié)于脅下。正氣與邪氣相爭，而有“往來寒熱，休做有時(shí)”。其理與瘧疾相似，而程度不及。
《素問·瘧論》云：陰陽上下交爭，虛實(shí)更作，陰陽相移也。陽并于陰，則陰實(shí)而陽虛，陽明虛，則寒栗鼓頷也；巨陽虛，則腰背頭項(xiàng)痛；三陽俱虛，則陰氣勝，陰氣勝則骨寒而痛；寒生于內(nèi)，故中外皆寒；陽盛則外熱，陰虛則內(nèi)熱，外內(nèi)皆熱則喘而渴，故欲冷飲也。又云：夏傷于大暑，其汗大出，腠理開發(fā)，因遇夏氣凄滄之水寒，藏于腠理皮膚之中，秋傷于風(fēng)，則病成矣。夫寒者陰氣也，風(fēng)者陽氣也，先傷于寒而后傷于風(fēng)，故先寒而后熱也；病以時(shí)作，名曰寒瘧。寒則傷陽，寒邪入里則為水飲，是以“嘿嘿不欲飲食”。
《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條云：諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。由此可見，小柴胡湯的病機(jī)為榮衛(wèi)具弱，而桂枝湯為衛(wèi)強(qiáng)榮弱。榮行脈中，衛(wèi)行脈外。心主血以行營，肺主氣以布衛(wèi)，心肺居上焦，上焦者，受陽而出氣，以溫分肉，養(yǎng)骨節(jié)，通腠理，今榮衛(wèi)具病，上焦不通也，是所謂邪高；上焦不通，則中焦不化，陽郁于內(nèi)而不出，不通則痛，是以“臟腑相連，其痛必下”；熱郁于內(nèi)，與水飲相搏，而“做嘔”。所以傷寒論第97條又云：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。
由上可知，小柴胡湯的病機(jī)為正氣不足，營衛(wèi)具弱，以至于上焦不通，中焦不化。是以《傷寒論》第230條云：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
那么，從病機(jī)上分析，小柴胡湯當(dāng)為扶正氣以益營衛(wèi)，開通上焦，助化中焦，清透郁熱，行散水飲。
2，小柴胡湯的方義分析
第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三兩（切） 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。
小柴胡湯方解：上焦不通，中焦不行，而郁熱內(nèi)生，水飲不化。是以柴胡為君，黃芩助之，由里達(dá)外，清透中焦郁而不發(fā)之熱，神農(nóng)本草云：柴胡，味苦平，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。臣之以半夏燥濕下氣止嘔，以去中焦之水飲，與黃芩生姜為伍，共成辛開苦降之勢。此四藥升降相因，寒熱相成，是以“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。正氣不足，營衛(wèi)具弱，是以更用人參大棗甘草生氣益血，以補(bǔ)不足，助正驅(qū)邪。
若胸中煩而不嘔者，熱盛之象，是以去半夏之燥，人參之補(bǔ)，而加入栝樓實(shí)以潤肺而豁痰下氣；若渴者，為熱盛傷津，是以去半夏之燥，加人參與栝樓根以生津而益營；若腹中痛者，是為木郁克土，脾土受損，是以去黃芩之寒，而加芍藥以瀉肝助營；若心下悸、小便不利者，此為水飲凌心，是以去黃芩之苦寒，而加茯苓以淡滲通陽；若不渴、外有微熱者，表未解也，當(dāng)去人參之補(bǔ)，復(fù)加桂枝三兩，溫覆以取汗，汗出則愈；若咳者，是水飲浸肺，肺氣不宣，是以去人參、大棗之補(bǔ)，與生姜之散，而加干姜以溫化水陰，五味子以收斂肺氣。
3，小柴胡湯在傷寒論中的應(yīng)用
第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
第97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。
以上第96與第97條，已經(jīng)詳辨于上，茲不贅。
第99條：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
按：傷寒四五日，為正氣將復(fù)，內(nèi)熱漸生。脅下滿者，上焦不通也，手足溫者而渴者，熱陷中焦土位也，當(dāng)予小柴胡去半夏加人參天花粉，以益氣生津。
第100條：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。
按：陽脈澀者，陽氣不能通于表也，陰脈弦者，陽氣不能升發(fā)之相，弦應(yīng)肝木，木病則傳土，當(dāng)腹中急疼。是先用小建中，表里雙解，達(dá)邪解郁，培補(bǔ)中土。若不解者，里有郁熱也，當(dāng)用小柴胡去黃芩加芍藥湯主之。
第103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
第144條：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。
按：第103條為太陽中風(fēng)，過經(jīng)十余日而不解，郁熱內(nèi)生，當(dāng)內(nèi)外雙解，表里兩清，法當(dāng)以大青龍加減，醫(yī)者不知，但見其熱而下之，而有邪陷熱郁之癥，故以小柴胡，提邪外出為先。第104條和第144條的病機(jī)基和第103條基本相同，皆為邪陷之癥，然第104條與第103條一樣，同樣因于誤下所致，而144條則為婦人經(jīng)水適來，氣血奔騰于下，血室空虛，郁熱乘機(jī)內(nèi)陷。另：第103條與第104病機(jī)基本一樣，其區(qū)別一為中風(fēng)，一為傷寒，此為承接傷寒論第101條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。
第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
按：表寒不解，而熱復(fù)結(jié)于內(nèi)，陽郁而不行之癥，故用小柴胡湯解郁提邪透表，若熱結(jié)成實(shí)則當(dāng)用大柴胡湯。
以上皆屬于太陽經(jīng)病也。
第229條：陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
第231條：陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。
第229、230條和第231條，皆為陽明病，《陽明篇》云：陽明之為病，胃家實(shí)是也。胃家實(shí)者，胃家邪實(shí)也?！ 〉?29條，發(fā)潮熱，可知里熱已深，然熱則消耗津液，大便當(dāng)燥，小便當(dāng)赤澀，今反大便溏，小便自可，則可知此熱為郁熱也；胸滿脅滿，為實(shí)，上焦不通也，是當(dāng)治以泄熱降氣，用小柴胡透解郁熱，和暢三焦。第230條，上焦不通，是以中焦不化，而有脅下硬滿，不大便而嘔。第231條為陽明中風(fēng)，風(fēng)善動(dòng)變，今入于里，動(dòng)變則克害脾胃，郁而不行則化熱，是以可見“脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干”；脾虛則生濕，濕熱相搏，而有“嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫”。此濕郁不解，內(nèi)熱滋生，三焦不暢，是用當(dāng)小柴胡提熱外出，暢通三焦。
第266條：本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱；尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
按：少陽之為病，口苦咽干目眩也。今脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，是以用小柴胡扶正以驅(qū)邪。
上一條為少陽病感受外邪后的少陽感邪證?！氨咎柌 闭撸侵副緛硪饬x上的太陽病，包括中風(fēng)與傷寒，以區(qū)別于全書中風(fēng)意義上的“太陽病”。
第379條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。
按：此條見于厥陰篇，厥陰病嘔而發(fā)熱者，屬于伏熱有由少陽轉(zhuǎn)出之機(jī)，故以小柴胡湯和胃化飲，提邪外出。
第37條：太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。
第394條：傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之。
按：第37條和第394條皆表解后而尚有余熱未盡，故以用小柴胡提邪外出，和暢榮衛(wèi)。
4，小柴胡湯和少陽證的區(qū)別
少陽為小陽，為弱陽，傳經(jīng)至此，正氣已見衰相，再傳則從陽證變?yōu)殛幾C。少陽者，主一身氣機(jī)之升降，升而不能升，宣泄不及則郁而化熱，故而口苦；火熱薰灼肺金，當(dāng)降而不能降，是以咽干；正氣已衰，升降失常，遂發(fā)目眩。是以少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。因而少陽之治，當(dāng)復(fù)其升降，培其正氣，而汗吐下法皆不可用，小柴胡正合其法。
太陽主開，陽明司合，少陽為樞。少陽主氣機(jī)之升降，然氣機(jī)升降太過不及，并非皆為少陽病，因?yàn)樯訇柌〈韨蛑酗L(fēng)的一個(gè)階段，他具有自己的特征-----少陽本證的口苦、咽干、目眩和少陽傳變證的寒熱往來、脅滿干嘔等。少陽為膽腑和三焦所主，膽腑應(yīng)春生之氣，其氣溫升，升則太陽開；三焦應(yīng)秋收之氣，其氣平降，降則陽明合。是以，病在太陽，或因于氣機(jī)不升；病在陽明，或起于氣機(jī)不降，其皆可以小柴胡湯和之，或以小柴胡加減而化之，這些《傷寒論》中已經(jīng)做出了非常精彩的演示，不在贅述。
總之，小柴胡湯的功能是和胃化飲，升提郁熱外出，是以三陽病很多情況下都可用小柴胡湯，而并不限于少陽。如果把小柴胡湯只限于少陽證，則將大大局限其在臨床中的辨證和運(yùn)用范圍。
