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郁證

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)瘀滯所引起的一類病證。主要表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻，失眠等各種復(fù)雜癥狀。元?王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集?五郁論》中說：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！痹凇斗蚕姆?六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！笨梢娗橹静▌?dòng)，失其常度，則氣機(jī)瘀滯，氣郁日久不愈，由氣及血，變生多端，可以引起多種癥狀，故有“六郁”之說。即氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁等六種，其中 氣郁為先，而后濕、痰、熱、血、食等諸郁才能形成。在《景岳全書?郁證》中提出，五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病，兩者有所不同。本篇著重討論情志致郁，尤以氣郁為主的病機(jī)和證治。

病因病機(jī)

    郁證的發(fā)生，是由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致。但主要是肝、脾、心三臟受累以及氣血失調(diào)而成。茲述其病機(jī)如下：

    （1）郁怒不暢，使肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久可以化火，氣滯又可導(dǎo)致血瘀不行。若肝郁及脾，或思慮不解，勞倦傷脾，均能使脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰，導(dǎo)致氣滯痰郁。若濕濁停留，或食滯不消，或痰濕化熱，則可發(fā)展為濕郁、食郁、熱郁等證。

    （2）情志不遂，肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，即所謂憂郁傷神，可以導(dǎo)致心神不安。正如《靈樞?口問》篇中說：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”若久郁傷脾，飲食減少，生化乏源，則氣血不足，心脾兩虛，郁久化火易傷陰血，累及于腎，陰虛火旺，由此發(fā)展可成種種虛損之候。

    總之郁證的發(fā)生，因郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)而成。初病因氣滯而挾濕痰、食積、熱郁者，則多屬實(shí)證；久病由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如久郁傷神，心脾俱虧，陰虛火旺等均屬虛證。

辨證論治

    郁證初起，總屬情志所傷，氣分郁結(jié)。其臨床表現(xiàn)為悒郁不暢，精神不振，胸悶脅痛，善太息，不思飲食等癥?！端貑?六元正紀(jì)大論篇》指出：“木郁達(dá)之?！薄蹲C治匯補(bǔ)?郁證》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”?！夺t(yī)方論?越鞠丸》中亦說：“凡郁病必先氣病，氣得流涕，郁于何有？”因此，疏通氣機(jī)為郁證總的治則：早期疏通氣機(jī)對(duì)于防止病情的發(fā)展，發(fā)生他病，具有重要意義。當(dāng)然臨床治療時(shí)，又應(yīng)明辨虛實(shí)，實(shí)證以舒肝理氣為主，依其病情分別配以行血、化痰、利濕、清熱、消食之劑，虛證則以益氣血扶正為法。茲分別論述如下：

實(shí)證

（1）        肝氣郁結(jié)
【癥狀】精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，腹脹納呆，或嘔吐，大便失常，女子月事不行，苔薄膩，脈弦。
【證候分析】情志所傷，肝失條達(dá)，故精神抑郁，情緒不寧。厥陰肝經(jīng)循少腹，挾胃，布于胸脅，因肝氣瘀滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和，故見腹脹、胸悶、脅痛，以及女子月事不行等癥。肝氣犯胃，胃失和降，故脘悶噯氣，納呆，嘔吐，肝氣乘脾，大便失常。苔薄膩，脈弦，為肝胃不和之象。
【治法】疏肝理氣解郁
【方藥】柴胡疏肝散加減。方中柴胡、枳殼、香附疏肝行氣解郁；陳皮理氣和中；川芎、芍藥、甘草活血化瘀止痛?？杉佑艚稹⑶嗥ひ灾庥糁?。五郁為病，先起于肝氣郁結(jié)，在服湯藥的同時(shí)，可以常服越鞠丸，以行氣解郁。因氣行則血行，氣暢則痰、火、濕、食諸郁自解。如噯氣頻頻，胸脘不暢，酌加旋復(fù)花、代赭石、陳皮以平肝降逆。兼有食滯腹脹者，加神曲、山楂、雞內(nèi)金以消食化滯。若胸脅脹痛不移，或女子月事不行，脈弦澀者，此乃氣滯血瘀之象，宜加當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花之類以活血化瘀。

（2）        氣郁化火
【癥狀】性情急躁易怒，胸悶脅脹，嘈雜吞酸，口干而苦，大便秘結(jié)，或頭痛、目赤、耳鳴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
【證候分析】氣陰化火，火性上炎，循肝上行，則頭痛，目赤，耳鳴。肝火犯胃，胃腸有熱，故口干而苦，大便秘結(jié)。性情急躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，均為肝火有余之象。
【治法】清肝瀉火，解郁和胃。
【方藥】丹梔逍遙散合左金丸治之。前方疏肝解郁清熱；后方瀉肝和胃。如口苦、苔黃、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃以瀉火通便。

（3）        氣滯痰郁
【癥狀】咽中不適，如有物梗阻，咯之不下，胸中窒悶，或兼脅痛，苔白膩，脈弦滑。
【證候分析】肝郁乘脾，脾運(yùn)不健，生濕聚痰，痰氣郁結(jié)于胸膈之上，故自覺咽中不適如有物梗阻感，咯之不出，咽之不下，亦稱“梅核氣”。氣失舒展則胸中窒悶。脅為肝經(jīng)之所過，經(jīng)絡(luò)郁滯，故脅痛。苔白膩，脈弦滑，為肝郁挾痰之征。
【治法】化痰利氣解郁。
【方藥】半夏厚樸湯加減。方中半夏、厚樸、茯苓降逆化痰；紫蘇、生姜利氣散結(jié)。酌加制香附、枳殼、佛手、旋復(fù)花、代赭石等以增強(qiáng)理氣開郁，化痰降逆之效。如兼見嘔惡，口苦，苔黃而膩，證屬痰熱，可用溫膽湯加黃芩、貝母、栝蔞皮之類，以化痰清熱，而利氣機(jī)。

虛證

（1）        憂郁傷神
【癥狀】精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，時(shí)時(shí)欠伸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。
【證候分析】憂郁不解，心氣耗傷，營血暗虧，不能奉養(yǎng)心神，故見精神恍惚，心神不寧等癥。此即《金匱要略》所謂“臟燥”，多發(fā)于女子。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，為氣郁血虛之象。
【治法】養(yǎng)心安神
【方藥】甘麥大棗湯加味。本方甘草緩急，養(yǎng)心潤燥，取其益心氣而安心神?？杉影刈尤?、棗仁、茯神、合歡花等以加強(qiáng)藥力。

（2）        心脾兩虛
【癥狀】多思善慮，心悸膽怯，少寐健忘，面色不華，頭暈神疲，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
【證候分析】勞心思慮，心脾兩虛，心失所養(yǎng)，故見心悸膽怯，少寐健忘等癥。脾胃為生化氣血之源，脾不健運(yùn)，飲食減少，氣血來源不足，故見面色少華，頭暈，神疲，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱等癥。
【治法】健脾養(yǎng)血，益氣補(bǔ)血。
【方藥】歸脾湯加減。本方是四君子湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味組成。四君子湯補(bǔ)氣健脾，脾胃為后天生化之源，脾胃強(qiáng)健，則氣血自生，當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香理氣醒脾，使之補(bǔ)而不滯。并可酌加郁金、合歡花之類以開郁安神。但總以補(bǔ)氣健脾為主，取其陽生而陰長，補(bǔ)氣以生血，即能養(yǎng)心之意。

（3）        陰虛火旺
【癥狀】眩暈，心悸，少寐，心煩易怒，或遺精腰酸，婦女則月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)而數(shù)。
【證候分析】臟陰不足，營血暗耗，陰虧則虛陽上浮，故見眩暈易怒。陰血虧耗，心神失養(yǎng)以及陰虛生熱，虛熱擾神，則心悸少寐而煩躁。腎陰不足，腰府失養(yǎng)則腰酸。陰虛火旺，擾動(dòng)精室，精關(guān)不固則遺精。肝腎失養(yǎng)，沖任不調(diào)，故月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)而數(shù)，均為陰虛有火之象。
【治法】滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神。
【方藥】滋水清肝飲加減。本方以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，壯水制火；柴胡、山梔、丹皮以清泄肝火?；蚣尤胝渲槟?、磁石、生鐵落等，重鎮(zhèn)安神。腰酸，遺精，乏力者，加龜板、知母、杜仲、牡蠣等以益腎固精。月經(jīng)不調(diào)者，加香附、益母草以理氣開郁調(diào)經(jīng)。

結(jié)語

    郁證是由于情志不暢，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。日久可以耗傷心氣營血，以致心神不安，臟腑陰陽失調(diào)。
郁證可分虛實(shí)兩大類，初起多實(shí)，無不以理氣為主；久病多虛，則以養(yǎng)血滋陰，益氣扶正為主。應(yīng)注意理氣藥多為香燥之品，病久陰血暗耗，自當(dāng)慎用。而香櫞、佛手等，其性和平，理氣而不傷陰，無論新恙久病，均可選用。

    本證除上述藥物治療外，精神治療極為重要。正如《臨證指南醫(yī)案?郁證》所說：“郁癥全在病者能夠移情易性”。所以醫(yī)者應(yīng)關(guān)心病人的疾苦，做好思想工作，充分調(diào)動(dòng)病人的積極因素，正確對(duì)待客觀事物，解除思想顧慮，樹立革命樂觀主義精神和戰(zhàn)勝疾病的信心，實(shí)有助于療效的提高。如配合氣功，太極拳等治療，更可收事半功倍之效。否則郁結(jié)不解，徒持藥石，其效不著。