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3 肺痿

肺痿，指肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性疾病。臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥?！督饏T要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病》注說(shuō)：“痿者萎也，如草木之萎而不勞”，用形象比喻的方法以釋其義。

    本病首見(jiàn)于《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，該篇指出：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者。。。。。。為肺痿之病?！睔v代醫(yī)家多在金匱的基礎(chǔ)上予以引申闡述，共同認(rèn)為總屬肺虛不足之疾，并有“肺傷善痿”的解釋。《外臺(tái)秘藥》十卷肺痿門(mén)，出炙甘草湯以治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。后世對(duì)虛熱肺痿的治療，主張用金匱肺痿篇中的麥門(mén)冬湯，或俞嘉言的清燥救肺湯，補(bǔ)充了該篇的不足。

    根據(jù)《金匱要略》旨義及后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)，本病多屬肺部多種疾患傷肺，進(jìn)一步演變發(fā)展成痿。如肺痿、肺癆、久嗽、喘、哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能?！督饏T要略》將肺痿與肺癰、咳嗽上氣并列一篇加以討論，不僅是為了對(duì)照鑒別，還提示肺痿的虛熱證?！锻馀_(tái)秘藥?咳嗽門(mén)》引許仁則論云：“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿，其狀不限四時(shí)冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠粘，喘息氣上，乍寒乍熱，發(fā)作有時(shí)，唇口喉舌干焦，亦有時(shí)唾血者，漸覺(jué)瘦悴，小便赤，顏色青白，毛聳，此亦成蒸?！闭f(shuō)明肺癆久嗽進(jìn)一步發(fā)展則成肺痿。他如內(nèi)傷久咳，或喘、哮反復(fù)發(fā)作，傷津耗氣，亦可形成肺痿。

    從上可知，本篇所討論范圍，包括肺部多種疾病導(dǎo)致肺葉痿弱不用，表現(xiàn)以咳吐濁唾涎沫為主癥的慢性虛損性病變。正如清江筆花《筆花醫(yī)鏡?虛勞》所說(shuō)：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞一也。”

病因病機(jī)

    本病原因可分肺燥津傷和肺氣虛冷兩個(gè)方面，而以前者為主。病變機(jī)理為肺虛津氣失于濡養(yǎng)所致。

    （1）肺燥津傷 此為肺有燥熱，重亡津液。如肺癆久咳，耗傷陰津，虛熱內(nèi)濁，肺癰熱毒熏蒸傷陰，消渴津液耗傷，熱病邪熱傷津?；蛞蛘`治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎。《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》說(shuō)：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病。。。。。?；驈暮钩觯驈膰I吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”

    （2）肺氣虛冷 大病久病之后，如內(nèi)傷久咳、久喘等，耗氣傷陽(yáng)。或虛熱肺痿，久延陰傷及陽(yáng)。以致肺虛有寒，其氣不化津，津反為涎，肺失濡養(yǎng)，痿弱不用。此即《金匱要略》所謂“肺中冷”之類。

    總之，本病由于肺虛，津氣虧損，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎。但因發(fā)病機(jī)理的不同，而有虛熱、虛寒之分。虛熱肺痿，一為本臟自病所轉(zhuǎn)歸；一由失誤失治、或他臟之病導(dǎo)致。因熱在上焦，消亡津液，陰虛生內(nèi)熱，津枯則肺燥，肺臟且熱，清肅之令不行，脾胃上輸之津轉(zhuǎn)液從熱化，煎熬而成涎沫，或因脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，遂致肺葉枯萎。虛寒肺痿為肺氣虛冷，不能溫化布散脾胃上輸之津液，反而聚為涎沫，復(fù)因治節(jié)無(wú)權(quán)，上虛不能制下，膀胱失于約束，而小便不禁?！督饏T要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病》說(shuō)：“蓋肺為嬌子，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。遺尿，小便數(shù)者，肺金不用而氣化無(wú)權(quán)，斯膀胱無(wú)制而津液不藏也。”指出肺主氣化，為水上之源，若肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液，由氣虛導(dǎo)致津虧，肺失濡養(yǎng)，亦可漸致肺葉枯萎不用。

類證鑒別

    肺痿與肺癰二者同屬肺臟疾患，但肺痿以咳吐濁痰涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。肺痿與肺癆而致有輕重因果的關(guān)系，肺癆主證為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗等。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。為此，既應(yīng)注意肺痿與肺癰、肺癆的鑒別，又要了解其相互聯(lián)系，可參閱有關(guān)篇章。

辨證論治

    肺痿的特征為咳吐濁唾涎沫。臨床癥狀見(jiàn)咳嗽，或竟不咳，咯吐濁唾涎沫，或唾白如雪，細(xì)沫稠粘，或有時(shí)唾血，氣息短促，或時(shí)有寒熱，形體瘦削，皮毛干枯，頭昏，神疲，面晄色青等。由于病機(jī)不同，辨證有虛熱、虛寒之分。如《醫(yī)門(mén)法律?肺痿肺癰門(mén)》說(shuō)：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端?！币话阋蕴摕釣槎嘁?jiàn)，如久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒，但究屬少數(shù)。

    治療總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證，治當(dāng)生津清熱，以潤(rùn)其枯；虛寒者，治當(dāng)溫肺益氣，而攝涎沫。

（1）        虛熱
【癥狀】咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，甚則音嘎，氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯，舌紅而干，脈虛數(shù)。
【證候分析】肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降，則氣逆咳喘；熱濁津液成痰，故咯吐濁唾涎沫，其質(zhì)粘稠；燥熱傷津，津液不能濡潤(rùn)上承，故咳聲不揚(yáng)，音嘎，咽燥，口渴；陰虛火旺，濁傷肺絡(luò)，則午后潮熱，咯痰帶血；陰津枯竭，內(nèi)不能灑陳臟腑，外不能充身澤毛，故形體消瘦皮毛干枯。舌紅而干，脈虛數(shù)，即是陰枯熱灼之象。
【治法】滋陰清熱，潤(rùn)肺生津。
【方藥】麥門(mén)冬湯、清燥救肺湯加減。前方潤(rùn)肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少，咽癢氣逆。藥用麥冬滋陰潤(rùn)燥；人參益氣生津；甘草、大棗、粳米甘緩補(bǔ)中；伍入半夏下氣降逆，止咳化痰，以辛燥之品，反佐潤(rùn)燥之功；阿膠、胡麻仁以滋肺液；石膏、枇杷葉可清肺胃之熱。如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆。如咳吐濁粘痰，口干欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母。津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津。潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。

（2）        虛寒
【癥狀】咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿，舍質(zhì)淡，脈虛數(shù)。
【證候分析】肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎，故咯吐多量清稀涎沫，因非陰虛火旺故不渴，肺虛不能主氣，則短氣不足以息，脾肺氣虛則神疲食少，清陽(yáng)不升頭眩，陽(yáng)不衛(wèi)外則形寒，上虛不能制下，膀胱失約，故小便頻數(shù)或遺尿。舍質(zhì)淡，脈虛數(shù)，皆屬氣虛有寒之征。
【治法】溫肺益氣。
【方藥】甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。后方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津?yàn)橹?。藥用甘草入脾益肺，去甘守津回之意；干姜溫肺脾，使氣能化津，水谷歸于正化，則吐沫自止。肺寒不著者亦可改用生姜以辛散宣通，并取人參、大棗甘溫補(bǔ)脾，益氣生津。另可加白術(shù)、茯苓增強(qiáng)健脾之功；尿頻、涎沫多者加煨益智，喘息短氣可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。

    總之，肺痿主要是肺臟多種疾病久延轉(zhuǎn)歸而成，屬內(nèi)傷虛證，難治之疾，宜緩圖取效。若見(jiàn)張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無(wú)神者預(yù)后多不良。

結(jié)語(yǔ)

    肺痿是肺葉痿弱不用的肺部慢性虛損疾患。臨床主要癥狀為咳吐濁唾涎沫。

    發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，日漸肺葉枯萎而成。

    辨證有虛熱、虛寒兩證，治療總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證治當(dāng)潤(rùn)肺生津、清金降火，虛寒證治當(dāng)溫肺益氣。
   
    l臨床以虛熱證為多見(jiàn)，但久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證。治當(dāng)刻刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、腎。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金；腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣，補(bǔ)上制下。不可妄投燥熱之藥，以免助火傷津；亦忌苦寒滋膩之品礙胃，切勿使用峻劑，驅(qū)逐痰涎，犯虛虛之戒。