喘病
【定義】
喘病是因久患肺系疾病或它臟病變影響，致肺氣上逆，肅降無權，以氣短喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，唇甲青紫為特征的病證。
【范圍】
西醫(yī)學中阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、左心功能不全，其它如急慢性支氣管炎、肺纖維化、肺結核、矽肺、腎功能衰竭等疾病出現呼吸困難時，均可按本篇辨證論治。
【病因病機】
六淫外感、七情所傷、飲食勞倦、痰熱內蘊以及水飲潴留等都可引起喘病，而喘病發(fā)生的關鍵又在于人體肺脾腎等臟腑功能失調，以致肺氣上逆所致。
一、病因
1．外感六淫六淫之邪，或從口鼻，或從皮毛而入。肺開竅于鼻，外合皮毛，外邪襲入，表衛(wèi)閉塞，肺氣失于宣發(fā)，氣壅于肺，肅降不行，氣逆奔迫而為喘。
(1)風寒襲肺外感風寒，侵襲于肺，外則郁閉皮毛，阻遏陽氣，內則壅遏肺氣，肺氣上逆；風寒表邪不解，郁而化熱，邪熱壅滯氣道，肺失宣降，亦上逆而喘。
(2)風熱犯肺風熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，火熱內迫，氣機失常，氣逆涌上；或邪熱內盛，蒸液成痰，痰熱蘊肺，肺失清肅，肺氣上逆而作喘。
(3)燥邪傷肺燥邪由口鼻而入，肺金受傷，清肅失司，肺氣上逆而作喘。
(4)感受暑濕夏月天暑地熱，若操勞過度，起居失調，元氣虧虛，不能防御暑熱病邪的侵襲，暑熱灼傷肺氣，肺失清肅，上逆奔迫而為喘。
2．飲食所傷過食膏粱厚味，或恣食生冷，或嗜酒傷中，脾失健運，變生痰濁，上千于肺，肺氣不宣，氣逆而為喘。
3．七情內傷情志不遂，悲憂傷肺，肺氣痹阻；或郁怒傷肝，肝氣上逆犯肺；或驚恐傷及心腎，氣機逆亂，致使肺氣升降失調，氣逆而喘。
4．勞倦久病勞倦過度則傷脾，縱欲過度則傷腎，脾腎俱虛，根本不固，攝納無權，氣逆為喘。久病傷肺，致使肺氣不足，氣失所主而為短氣喘促。久病不已，亦可由肺及腎，腎元虧虛，攝納失常，氣逆于肺而為喘促。
此外，痰飲瘀血是人體的病理產物，上述諸多病因均可導致痰飲、瘀血的產生，而使肺氣壅塞，肺氣上逆而為喘；而痰飲、瘀血一經產生，又可作為一種致病因素作用于機體導致喘病。
二、病機
1．發(fā)病各種致病因素，如外感六淫、內傷飲食、情志過激、勞倦久病等，內外相因，臟腑功能失調，均可致肺氣上逆而發(fā)為喘病。一般來說，實喘者發(fā)病暴急，虛喘者發(fā)病緩慢。
2．病位主病在肺、腎兩臟，與肝、脾二臟有關，病甚可累及于心。
肺為氣之主肺司呼吸，賴其宣肅功能使氣道通暢，呼吸調勻。肺又外合皮毛，內為五臟之華蓋，朝百脈而通它臟。肺為嬌臟，不耐邪侵，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣肅，肺氣脹滿，壅阻氣道，呼吸不利，發(fā)為喘促。如肺虛而氣失所主，亦......減低，可聞及干濕性噦音或哮鳴音?；蚋文[大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。
4．合并感染者，白細胞數及中性粒細胞數可增高。
二、鑒別診斷
1．哮病 喘與哮雖相類似，但實有區(qū)別。哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，可出現于多種急慢性疾病過程中。由于哮必兼喘，哮病反復久延，又可發(fā)展成為持續(xù)性的痰喘，故有將哮病列入喘病范圍者。
2．短氣喘與短氣之癥相似而又有區(qū)別。喘者，促促氣急，喉間痰聲漉漉，張口抬肩，搖身擷肚，倚息不能平臥。短氣者，呼吸急促而不能接續(xù)，似喘而無抬肩，呼吸急促而無痰聲，動后更甚。短氣往往為喘之漸，二者既有區(qū)別，又有聯系。短氣者有較喘病為輕者，有似輕而實際并不輕者，因為短氣乃腎精元氣虧虛之故。
3．咳嗽見咳嗽病篇。
【辨證論治】
一、辨證要點
1．首辨虛實主要從呼吸、聲音、脈象、病勢緩急等方面辨別，見表1—1。
表1—1喘病虛實辨別表
臨床表現 實喘 虛喘
呼吸 深長有余，呼出為快，氣粗 短促難續(xù)，深吸為快，氣怯
聲音 高大，伴有痰鳴咳嗽 低微，少有痰鳴咳嗽
脈象 數而有力 微弱或浮大中空
病勢 驟急 徐緩，時輕時重，遇勞即甚
此外，還應結合病史，注意了解患者的年齡、性別、既往健康狀況，有無心悸氣短 (心)，遺精、腰酸、尿少身腫(腎)，咳嗽咯血和其它出血病史。大致青壯年多為實證，中、老年多為虛證；既往體健，以前甚少類似病癥者，多屬于實；既往健康狀況不佳，常有氣喘發(fā)作，遇勞遇寒即發(fā)，多屬于虛。婦女尤當詳細詢問生育史、月經史，特別是有無慢性失血或大失血情況，如在重病大病之后，或產后失血，突然出現的喘病，多屬于虛證，甚至是元氣敗絕的危候。了解患者在發(fā)病前有無感寒受涼、精神緊張、過勞、飲食不當等明顯的發(fā)病誘因，也很重要，一般受寒或飲食不當而喘者，多屬于實；精神緊張，或因勞累而喘者，多屬于虛。
2．實喘當辨外感內傷
外感引起者，起病急，病程短，多有表證。
內傷引起者，病程較長，反復發(fā)作，外無表證。
3．虛喘應辨病變臟腑見表1—2。
俞岳真提出三審兩重辨喘病，可謂深得要旨。所謂“三審”，一審動靜之變化，動則喘促，是下元之虛，腎氣不納之虛喘；不因動靜增減，便屬邪氣閉肺之實喘；二審寒熱之有無，外感之喘屬實，必有寒熱之象，無寒熱者多屬虛喘；三審起病之暴久，初病暴喘，病變在肺，屬實，久發(fā)不已，由肺及腎，在腎屬虛。“二重”即實喘重苔，虛喘重脈：實喘以寒喘、熱喘為多，辨證以苔色為重，苔白而潤者為寒喘，苔黃燥者多屬熱喘；若肺癆咳喘，陰虛火動，火動則痰生，陰虛夾痰熱者甚多，痰熱阻于肺絡未必盡現于舌，應以脈為依據，如右寸滑大為痰熱，右寸虛弱為肺虛，右寸虛而兩尺弱為肺腎俱虧，右寸滑大而兩尺弱為上實下虛。
表1—2 虛喘臟腑病位辨別表
臨床表現 喘息程度 伴有癥狀
肺虛 操勞后氣短而喘 面色咣白，自汗，易感冒
腎虛 靜息也有氣喘急促，動則更甚 面色蒼白，或顴紅怕冷，或煩熱，腰酸疲軟
心氣(陽)虛 喘息持續(xù)不已 心悸，浮腫，紫紺，頸靜脈怒張，脈結代
二、治療原則
喘病的治療，其大法為虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜則標本兼治?；即≌?，多為臟腑先損，復感外邪，故必據邪正關系加以調治。外邪重者，則宜標本兼治，通常待外邪盡凈，方可純用扶正。若喘病反復發(fā)作，其病程久長，邪正交爭，邪氣雖盛而正氣虛衰，當喘病發(fā)作之際，邪不易祛，喘必難平，治當以補養(yǎng)扶正之劑為主，或培肺氣，或益腎氣，扶正以祛邪，則常收事半功倍之效。
本病急性發(fā)作，著重治肺，分清寒熱，緊叩宣肺驅邪、化痰利氣；慢性遷延期，權衡輕重，標本兼治；癥狀緩解期，病在脾腎，培補為宜。喘病易于冬季復發(fā)或加重，采用“冬病夏治”可以起到預防性治療效果。
三、分證論治
1．實證
(1)風寒束肺
證候咳嗽氣喘，胸部脹悶，痰多色白而清稀，口不渴，或兼有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、喉癢鼻塞等癥，舌苔薄白，脈浮緊。
證候分析因肺主氣，司呼吸，外合皮毛，風寒襲人肌表，外傷皮毛，毛竅閉塞，內壅肺氣，以致肺氣壅實，不得宣降，故咳嗽氣急而喘，喉癢鼻塞，胸部脹悶；肺氣失宣，津聚為痰，故痰多色白而稀??；風寒在表，皮毛閉塞，故惡寒發(fā)熱，頭身疼痛；口不渴、苔薄白、脈浮緊均為風寒之象。
治法祛風散寒，宣肺平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅铰辄S湯加味。藥用生麻黃、桂枝、杏仁、生甘草、蘇子、前胡。
方中麻黃味苦辛性溫，為肺經專藥，兼入足太陽膀胱經，善能發(fā)越人體陽氣，有開毛竅，宣肺氣之功，故為君藥；桂枝辛溫，溫通血脈，透營達衛(wèi)，協(xié)同麻黃發(fā)汗解表，散寒平喘，故為臣藥；本證之喘是由肺氣郁而上逆所致，故佐以杏仁、蘇子、前胡利肺下氣，同麻、桂宣降同施，以增強散寒平喘之效；甘草調和諸藥。
②加減如表證不重者，可去桂枝，取三拗湯長于宣肺平喘之意；如風寒重者，加紫蘇、生姜以增強疏風散寒之力；痰多者，加陳皮、半夏化痰；胸悶脹甚者，加枳殼、桔梗宣肺理氣。
?、叟R證參考麻黃、桂枝為辛溫發(fā)汗之峻藥，年老體虛者，應慎用；得汗后喘尚未平，發(fā)熱，汗出惡風，脈浮緩者，可用桂枝加厚樸、杏子湯調營衛(wèi)而下氣平喘。
(2)外寒內飲
證候喘息咳嗽，痰多稀薄起沫，形寒肢冷，背冷，口不渴，或渴喜熱飲，惡寒發(fā)熱無汗，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。
證候分析寒飲內伏，故形寒肢冷，背冷，口不渴；內飲被外寒引動，阻塞氣道，肺氣不宣，故咳嗽喘息，痰多稀薄起沫；風寒外束，故惡寒發(fā)熱，無汗；舌質淡、苔白滑、脈弦滑均為寒飲之象。
治法解表蠲飲，止咳平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅叫∏帻垳訙p。藥用麻黃、桂枝、細辛、五味子、清半夏、紫菀、款冬花。
方中麻黃、桂枝解表宣肺平喘，此處用桂枝，既能助麻黃發(fā)汗解表，更有溫胸陽、化痰飲之意；細辛辛熱，歸少陰經，善祛深伏于里的水寒之邪，干姜辛熱，歸陽明經，能振奮中陽，溫化寒飲，半夏辛苦溫，燥濕化痰，降氣和胃，三藥相伍，溫肺蠲飲；五味子收斂肺氣，既可防辛散耗傷肺氣，又可防溫燥重傷其陰，再配紫菀、款冬花辛散降氣，化痰平喘。
?、诩訙p表邪明顯者，加蘇子、生姜宣散表邪；痰多者，加白前、杏仁、葶藶子化痰平喘。
③臨證參考如外邪已解，而咳喘未除者，可去桂枝以減緩發(fā)散之力，麻黃用蜜炙以偏重宣肺平喘；如為素體陽虛，外有風寒，內有痰飲而能發(fā)越者，可用六君子湯加干姜、細辛、五味子。
(3)表寒里熱
證候喘逆上氣，呼吸急促，鼻翼煽動，胸部脹痛，咯痰色黃而質粘，惡寒發(fā)熱，無汗身痛，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。
證候分析多為肺有郁熱，復受風寒或風寒束表，失于表散，入里化熱而成。寒邪束表，肺有郁熱，氣道閉塞，肺氣上逆，故喘逆上氣，呼吸急促，鼻翼煽動，胸部脹痛；熱郁于內，灼津為痰，故咯痰色黃而質粘；寒邪束肺，故惡寒發(fā)熱，無汗身痛；舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數為外寒里熱之象。
治法 外散風寒，兼清里熱。
方藥運用 。
①常用方麻杏石甘湯加減。藥用麻黃、生石膏、杏仁、黃芩、桑白皮、蘇子、炙甘草。
方中麻黃辛苦溫，為肺經專藥，能開皮毛，宣肺平喘；生石膏辛甘大寒，清中兼透，甘寒生津，麻黃、石膏相伍，宣肺解表，且石膏用量倍于麻黃，其目的在于清泄里熱，使宣肺不助熱，清肺而不留邪，即“火郁發(fā)之”之義，是相制為用；杏仁、蘇子宣肺化痰平喘；黃芩、桑白皮清泄肺熱化痰；炙甘草既能益氣和中，又合石膏生津止渴，更能調和于寒溫宣降之間。諸藥合用共奏辛涼宣泄，清肺平喘之功。
?、诩訙p痰多色黃者，加瓜蔞、川貝母化痰清熱；痰多喘逆，不得平臥者，加葶藶子、射干化痰肅肺平喘。
?、叟R證參考此證若見熱重煩躁者，可選用大青龍湯或越婢加半夏湯。
(4)風熱犯肺
證候喘逆氣粗，甚則鼻煽，痰少而粘，口渴欲飲，發(fā)熱，惡風，汗出，舌質尖紅，苔薄黃，脈浮數。
證候分析風熱外襲，肺衛(wèi)受邪，正邪相爭，故發(fā)熱惡風汗出；肺熱內郁，肺氣上逆，故咳喘氣粗，甚則鼻煽；邪熱煎熬津液，故痰少而粘，口渴欲飲；舌尖紅、苔薄黃、脈浮數為風熱之征。
治法疏風清熱，宣肺平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅缴＞诊嫾訙p。藥用桑葉、菊花、連翹、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、前胡、枇杷葉、瓜蔞。
方中桑葉清透肺絡之熱，菊花清散上焦風熱，共為君藥；臣以薄荷疏風清熱，桔梗、杏仁宣肺化痰，前胡、枇杷葉、瓜蔞下氣化痰平喘；佐以連翹透膈上之熱；使以甘草調和諸藥。
?、诩訙p肺熱甚者，可加石膏、知母清熱；喘粗痰多者，加地龍、麻黃平喘。
?、嗯R證參考邪熱襲肺，易傷陰液。喘正發(fā)之時，滋陰增液易致邪留，應權衡利弊，待邪熱緩解，再投滋養(yǎng)之品，調理善后。
(5)燥邪傷肺
證候喘作痰少，咽紅喉干，心煩口渴，口唇干裂，痰中帶血絲，身熱惡風，胸脅作痛，舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數。
證候分析燥熱之邪從口鼻而入，灼傷肺金，肺葉枯槁，肺火不寧而喘作痰少；燥熱傷陰，故咽紅喉干，心煩VI渴，口唇干裂；熱傷肺絡，故胸脅作痛，痰中帶血；舌尖紅、苔薄黃而干、脈浮數均為燥熱之象。
治法 清燥潤肺，生金平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅缴Ｐ訙訙p。藥用桑葉、杏仁、淡豆豉、川貝母、瓜蔞、百部、桔梗、梔子、沙參、梨皮。
方中桑葉輕清涼散，善清肺經及在表之風熱，而其性兼甘潤，用治溫燥之邪最為恰當，配豆豉疏風清熱，二藥相合，發(fā)汗而不傷津，共為主藥；梔子清熱除煩，川貝母、瓜蔞、百部、桔梗、杏仁宣肺利氣化痰平喘，沙參、梨皮潤肺生津。諸藥相合，清宣溫燥，潤肺止咳，總以清宣涼潤為功。
?、诩訙p痰中帶血絲者，加白茅根、仙鶴草涼血止血；喘咳痰黃，大便不通者，加大黃、萊菔子通便瀉下；口干舌燥明顯者，加麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津。
⑧臨證參考若病情較重者，用清燥救肺湯；燥熱化火而迫肺者，常用瀉白散、黛蛤散加竹瀝、貝母、馬兜鈴、杏仁、石膏、寒水石等。
(6)暑傷肺絡
證候喘息氣粗，鼻翼煽動，身重汗出，發(fā)熱不解，頭目不清，'煩悶口渴，甚則神識昏蒙，心慌煩躁，或見咯血，苔白膩，脈濡緩。
證候分析暑熱之邪上灼肺金，肺失清肅，故喘息氣粗；肺氣受阻，呼多吸少，故鼻翼煽動；暑必夾濕，故身重；熱傷氣分則汗出；濕熱留連而發(fā)熱不解；暑濕之邪上蒙清竅，則頭目不清；里熱熾盛，則煩悶口渴；暑熱逼入營分，內陷心包，則神識昏蒙，心慌煩躁；暑傷肺絡，絡損則溢，故見咯血；苔白膩、脈濡緩皆為暑濕之象。
治法 清化暑濕，調氣平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅焦疖吒事讹嫾訙p。藥用桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、滑石、生甘草、寒水石、生石膏、葶藶子、苦桔梗。
方中五苓散助氣化利濕邪；六一散、寒水石、生石膏清暑利濕；葶藶子、苦桔梗一升一降，調節(jié)氣機而平喘。暑濕在表，邪留經絡當因其輕而揚之，在里則邪留臟腑，非用重劑清熱利濕，終歸無濟。此方用三石以清上焦，五苓以利下焦，甘草以合上下，是為治暑之法。
?、诩訙p身重，頭目不清者，加羌活、蒼術芳香化濕，兼利清竅；汗出、身熱不解者，可重用石膏，加知母清解肺胃之氣；神昏譫語者，加安宮牛黃丸等鎮(zhèn)驚開竅；出血者，加三七粉涼血止血。
③臨證參考若暑傷氣陰者，可用清暑益氣湯。
(7)邪熱壅肺
證候喘促氣粗，聲高息數，痰黃少粘而不易咯出，口干咽燥，身熱汗出，胸痛，大便秘結，尿赤澀，舌紅苔黃，脈滑數。
證候分析邪熱迫肺，肺氣上逆，故喘促氣粗，聲高息數；邪熱內盛，灼津為痰，故痰黃而粘不易咯出，口干咽燥；里熱蒸騰，逼津外泄，則身熱汗出；邪熱壅肺，經氣不利，則胸痛；邪熱下迫，灼傷津液，則大便秘結，小便短赤；舌紅、苔黃、脈滑數均為里熱之象。
治法 清熱瀉肺，降氣平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅缴０灼訙p。藥用桑白皮、黃芩、黃連、梔子、蘇子、杏仁、瓜蔞、生石膏。
方中桑白皮清熱瀉肺平喘為主藥；配黃芩、黃連直拆火勢，山梔、石膏善清郁熱，共為輔藥；佐以杏仁、瓜蔞、蘇子復肺之宣降，化肺之痰濁。諸藥相伍，使邪熱得清，宣降以復，熱喘自平。
②加減便秘腹脹者，加大黃、芒硝泄熱通便；喘促不能平臥者，加葶藶子、地龍瀉肺平喘；痰黃腥臭者，加魚腥草、桃仁、蘆根解毒化瘀消癰。
?、叟R證參考因食滯化火而致，證見喘逆自汗，胸中滿悶，泛惡欲吐，面赤便秘，脈滑數者，可予保和丸加減。若熱毒內陷，突然喘憋，呼吸急促，高熱煩躁，面紅目赤，口渴便秘，甚則鼻煽抬肩，神昏譫語，舌紅絳，苔黃，脈滑數，治當清熱解毒，瀉肺平喘，可用黃連解毒湯合千金葦莖湯加減。
(8)痰熱郁肺
證候呼吸急促，喘息不停，喉中痰聲漉漉，痰黃粘稠不易咯出，胸中煩熱，口渴喜冷飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
證候分析痰熱郁肺，壅塞氣道，肅降無權，故呼吸急促，喘息不停；痰熱內蘊，故痰聲漉漉，痰黃粘稠不易咯出；痰熱郁蒸于肺，故胸中煩熱，口渴喜冷飲；舌質紅、苔黃膩、脈滑數為痰熱內蘊之征。
治法 清熱化痰，宣肺平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅角褰鸹禍訙p。藥用桑白皮、黃芩、梔子、川貝母、瓜蔞、桔梗、杏仁、麻黃、地龍。
方中桑白皮清肺消痰而降氣平喘，為主藥；輔以黃芩、山梔清肺泄熱，以治痰必先降火，川貝母、瓜蔞清熱化痰；佐以杏仁、麻黃、地龍、桔梗宣肺平喘。諸藥合用，共奏清熱化痰，宣肺平喘之效。熱清火降，氣順痰清，諸癥自愈。
?、诩訙p痰黃如膿或腥臭者，加魚腥草、葦莖、板藍根解毒排膿；喘憋不能平臥者，加葶藶子、射干瀉肺平喘；便秘不通者，加大黃、芒硝泄熱通下。
?、嗯R證參考 痰熱郁肺證類經治療后，若見咳喘，咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥者，可用潤燥化痰平喘方，選貝母瓜蔞散加減。
(9)痰濕蘊肺
證候喘咳胸悶，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽，胸中窒悶，口膩，脘痞腹脹，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。
證候分析痰濕蘊肺，肺失宣降，故喘咳胸悶，痰多；痰濕生于脾胃，中焦氣機不展，則脘痞腹脹，口膩；舌淡、苔膩、脈弦滑均為痰濕之象。
治法 化痰除濕，降逆平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅蕉悳先羽B(yǎng)親湯加味。藥用陳皮、半夏、茯苓、生甘草、蘇子、白芥子、萊菔子、枳殼、紫菀。
方中半夏辛溫性燥，燥濕化痰，降逆和胃；陳皮理氣和中，燥濕化痰，有治痰先治氣，氣順痰自消之意；茯苓健脾除濕，俾濕去脾旺，痰無由生；白芥子、萊菔子、蘇子降氣化痰平喘；枳殼、紫菀、款冬花宣肺降逆化痰；甘草調和諸藥。全方脾肺同治，其奏化痰除濕，降逆平喘之效。
?、诩訙p痰多氣逆，喉中痰聲漉漉，不能平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺平喘；咯痰略黃，有化熱之象者，加黃芩、瓜蔞清熱化痰。
③臨證參考痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導致氣滯，因此治療時，應注意順氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順。若痰飲內停，呼吸困難，不能平臥，咳嗽陣作，咯白色泡沫痰，心悸怔忡，面青唇紫，汗出，尿少肢腫，舌暗淡，苔白，脈沉細數，治當溫陽化飲，瀉肺行水，方用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療。
(10)肝火犯肺
證候喘急氣促，四肢厥逆，身冷，胸脅悶脹，精神憂郁或易怒，喘多由情志因素而發(fā)，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。
證候分析郁怒傷肝，肝郁化火，上犯于肺，肺失肅降，故氣促喘急；肝氣不舒，肺氣郁閉，故胸脅悶脹；肝氣失疏，陽郁不達，故可見四肢厥逆，身冷；心肝氣郁，心神不安，故精神憂郁或暴怒；舌紅、苔薄黃、脈弦數均為肝火犯肺之象。
治法 清肺瀉肝，解郁平喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅交渭搴蠟a白散加減。藥用青皮、陳皮、赤芍藥、丹皮、梔子、浙貝母、桑白皮、黃芩。
方中青皮疏肝理氣以瀉肺氣；陳皮理氣化痰；赤芍、丹皮、梔子清肝瀉火；桑白皮、黃芩清瀉肺熱；貝母化痰平喘。全方疏肝瀉肝，清熱降氣，肝肺同治，俾氣順火降痰消，諸癥自愈。
②加減四肢厥逆，身冷明顯者，加香附、柴胡、枳殼疏肝解郁；喘甚者，加旋覆花、代赭石降氣平喘。
?、叟R證參考服藥治療的同時，須勸慰患者，讓其心情開朗，避免精神刺激。此外，處方用藥時，可少佐以消食、活血藥物，如神曲、麥芽、丹參等，以減少食郁、血瘀的產生。
2．虛證
(1)肺虛
證候喘咳短氣，咳聲低微，自汗畏風，吐痰稀白，或潮熱盜汗，顴紅咽干，舌質淡或紅，脈虛細數。
證候分析 因外邪停滯，損傷肺氣或因過勞耗傷肺氣，或久病肺弱，氣液虧耗，以致肺氣不足，短氣而喘；肺氣不足，故咳喘氣短，咳聲低微；肺虛衛(wèi)外不固，故自汗畏風；肺陰虛，故潮熱盜汗，顴紅咽干；舌淡或紅，脈虛細數，皆為虛象。
治法 益氣養(yǎng)陰定喘。
方藥運用
?、俪Ｓ梅缴}散加味。藥用人參、麥冬、五味子、白果、熟地黃、黃芪、炙甘草。
方中人參、黃芪、甘草補肺益氣，氣充則能化津，亦可固衛(wèi)氣而止汗以保津；麥冬、熟地養(yǎng)陰潤肺，生津止渴；五味子、白果斂肺平喘。全方益氣補肺，養(yǎng)陰斂肺，故可治氣陰不足之肺虛喘咳。
②加減咯痰清稀起沫，形寒者，去麥冬、熟地之寒涼，加干姜、細辛溫肺化飲；肺氣虛明顯者，加冬蟲夏草補肺益氣；陰虛明顯者，可用百合固金湯。
?、叟R證參考 治療時應兼顧肺脾腎三臟，如兼有脾氣虛者，可加白術、茯苓健脾益氣；如兼有腎氣虛者，加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧以納氣定喘。若正氣欲脫，喘逆甚劇，大汗淋漓，四肢厥冷，面唇青紫，舌質淡，脈微者，治當益氣養(yǎng)陰，回陽救逆，可用生脈散合四逆湯治療。
(2)脾虛
證候咳喘短氣，胸脘滿脹，面色蒼白，倦怠乏力，四肢不溫，納少便溏，舌質淡嫩胖，苔薄白，脈細弱。
證候分析因胃為水谷之海，虛則不能轉化，脾土為濕所滯，水濕停滯三焦，阻遏清氣，胃失和降，肺氣壅塞，升降朱調，因而成喘。因過勞忍饑，或過飽失宜，或久病延續(xù)，思慮過度，均可傷脾，脾氣虛，健運失權，故面色蒼白，胸脘悶脹，乏力倦怠，納少便溏，舌質淡嫩胖，苔薄白，脈細弱。
治法 健脾益氣。
方藥運用
?、俪Ｓ梅窖a中益氣湯加減。人參、炙黃芪、白術、炙甘草、升麻、北柴胡、茯苓、陳皮、山藥、扁豆。
方中黃芪甘溫質輕，入肺脾二經，補中氣，升清陽，益肺氣，實皮毛，重用以為君藥；輔以人參、白術、炙甘草、茯苓、山藥、扁豆健脾益氣化痰，脾旺則正氣自充，與君藥共奏補中益氣之功；佐以升麻、柴胡升舉中陽，陳皮理氣化痰。
?、呒訙p 胃脘冷痛，嘔吐清水者，加附子、高良姜溫中散寒止痛；食欲不振者，加山楂、神曲、麥芽消食健脾。
?、嗯R證參考若肺脾氣虛者，可用補中益氣湯合生脈散；若婦女產后，月經后期，慢性失血，大便之后見喘促氣短者，應大補氣血，不能見喘平喘，可選用生脈散、歸脾湯、當歸補血湯、十全大補湯。
(3)腎虛
證候喘促日久，呼多吸少，氣不接續(xù)，動則更甚，身寒肢冷，腰酸腿軟，浮腫溏瀉，汗出，舌質淡，脈沉細。
證候分析多因真氣耗損，腎不納氣，氣不歸元，氣逆上奔，喘逆乃作，氣不接續(xù)，呼多吸少；若勞則耗氣，故動則更甚；腎陽虛衰，衛(wèi)外之陽不固，故汗出；陽虛不能溫暖脾土，則浮腫溏瀉；陽氣不得溫養(yǎng)于外，故身寒肢冷，腰酸腿軟，舌質淡，脈沉細。
治法 補腎納氣。
方藥運用
?、俪Ｓ梅浇饏T腎氣丸合參蛤散加減。藥用炮附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、蛤蚧、胡桃肉、補骨脂。
方中熟附子、肉桂、補骨脂溫補腎陽，升發(fā)少火，鼓舞腎氣；熟地、山藥、山萸肉滋補腎精，以陰中求陽；五昧子、蛤蚧、胡桃肉補腎納氣；人參大補元氣。
?、诩訙p 腎陽虛甚者，加仙靈脾、仙茅溫補腎陽；喘促甚者，加紫石英、沉香以平喘；腎陰虛者，可去溫性之附子、肉桂、人參、補骨脂，加龜甲、麥冬、西洋參補腎益陰。
?、叟R證參考腎陰不足，可選七味都氣丸、河車大造丸；肺胃俱虛，心腎陽衰，元氣欲脫，證見氣喘痰鳴，氣不接續(xù)，張口抬肩，鼻煽氣促，不能平臥，四肢厥冷，心驚不安，面色咣白，汗出如珠，脈浮大無根，急予扶陽固脫，用參附湯送服黑錫丹3～4·5g，蛤蚧粉1．5g。
(4)水氣凌心
證候氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，肢體浮腫，心悸怔忡，尿少肢冷，面唇、爪甲、舌質青紫，苔白滑，脈沉細、弦細數或結代。
證候分析喘促日久，肺脾腎俱虛，真陽耗損，氣不化水，水氣內停，溢泛肌膚，則尿少肢腫；水飲凌心射肺，則氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，心悸怔忡；心氣、心陽受損，不能鼓動血脈運行，血行瘀滯，則見面唇、爪甲、舌質青紫，脈弦細數或結代；陽虛不溫四肢，則形寒肢冷；苔白滑、脈沉細均為陽虛水停之象。
治法 溫陽行水，活血化痰。
方藥運用
①常用方真武湯合苓桂術甘湯加減。藥用炮附子、茯苓、白術、桂枝、生姜、丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、甘草。
方中附子大辛大熱，溫補腎陽，本證陽虛為本，故重用附子為君；桂枝溫通心陽，茯苓、白術健脾利水，導水下行，生姜能入肺，溫散水氣，共為臣藥；丹參、桃仁、紅花 川芎、澤蘭活血化瘀為佐藥；甘草為和中調藥，且配桂枝辛甘化陽為使藥。諸藥相配，使真陽得復，水濕得運，瘀血得化，諸癥自除。
?、诩訙p若喘咳多汗者，可加杏仁、蘇子、干姜溫中補氣降逆。
?、叟R證參考若腎虛于下，痰濁壅盛于上，亦稱“下虛上實”，證見咳喘痰多，氣急胸悶，苔膩，脈細滑。治當化痰降逆，兼溫腎納氣，方用蘇子降氣湯。若惡血攻肺，突然呼吸困難，端坐呼吸，咯吐大量粉紅泡沫漿液樣痰，口唇紫紺，面色青紫，舌質紫暗．脈澀，治當活血化瘀，瀉肺平喘，可用血府逐瘀湯合椒目瓜蔞湯治療。
四、其它療法
1．中成藥
(1)消咳喘(向陽牌，哈爾濱中藥二廠)：每次7～lOml，每日3次，溫開水送服， 兒用量酌減。適用于慢性支氣管炎及感冒咳喘等，具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用。
(2)止嗽定喘膏(健民牌，常州健民制藥廠)：每次lO--一15g，每日2次，溫開水沖服。用于外感風寒，痰熱內蘊，咽喉干燥，咳嗽哮喘，痰多氣急，咳甚嘔惡。
(3)止咳喘熱參片(松鶴牌，河南駐馬店地區(qū)中藥廠)：每次1"--2片，每日3～6片；極量每次4片，每日最大量不得超過12片，溫開水送服。用于慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎，具有定喘、止咳、祛痰效果。
(4)蛤蚧定喘丸(桂中藥牌，廣西桂林中藥廠)：每次9g，每日2次，溫開水送服。適用于陰虛咳喘。
(5)橘紅丸(嘉應牌，廣東梅州制藥廠)：每次12g，每日2次，適用于脾胃濕熱之咳喘。
2．單驗方
(1)北京中醫(yī)學院董建華治喘方：麻黃5g，杏仁lOg，全蟲3g(研末沖服)，地龍10g，川芎lOg，煮沸10一15分鐘，每日1劑，分溫再服。
(2)河南中醫(yī)學院李振華治喘方：前胡lOg，黃芩lOg，干姜8g，細辛5g，五味子10g，麻黃6g，杏仁10g，生石膏15g，蘇子lOg，桔梗、枳殼、橘紅、半夏各10g，茯苓15g，炙桑皮12g，甘草3g。適用于肺氣腫，急性發(fā)作喘咳。
(3)金夢賢(天津)四子克喘湯：麻黃、杏仁各10g，石膏30g，甘草8g，蘇子10g，白芥子6g，萊菔子10g，干姜lOg，細辛10g，五味子6g，川貝母10g，半夏6g。
(4)朱良春咳喘合劑治療慢性支氣管炎急性發(fā)作：蔓荊子15g，金蕎麥15g，佛耳草lOg，天竺子lOg，水煎服。
(5)紫河車粉1．59，每日2～3次，開水送服。用于腎虛者。
(6)地龍研粉，每服3～69，可裝膠囊，1日3次。用于熱喘、實喘。
(7)豬膽汁烘干研粉，每服3---69，1日3次，(牛、雞膽汁亦可用，服法用量同)。用于實喘。
(8)膽南星，每服3g，1日3次。用于痰喘。
(9)桑白皮、葶藶子各等分，炒黃，研為粗末，水煎15g，去渣，食后溫服。用于痰喘、熱喘。
(10)人參6g，胡桃肉2枚(去殼不去皮)，生姜5片，大棗2枚，水煎服。用于虛喘。
(11)紫衣胡桃肉10個，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。用于虛喘。
(12)五味子250g，加水煎半小時，冷卻，用雞蛋10個放入浸泡，10天后，每晨取1個，糖水或熱黃酒沖服。
(13)銀白蘇超聲霧化吸入劑(銀花lOg，白芥子lOg，蘇子lOg，煎液20ml，加入CW—I型超聲霧化器中，再加生理鹽水20ml霧化吸入)，每次15分鐘，每日2次，連續(xù)使用10天為1個療程。適用于喘促痰多者。
(14)海蛤散：海浮石lOOg，蛤殼200g，共研細末，每次9g，每日1～2次。適用于肺虛喘咳，氣急痰粘者。
(15)I號寧肺丸：海藻、昆布、蛤粉各150g，北沙參、百合、生地、茯苓、黃芩、鉤藤、紫河車各90g，黨參、黃芪、枇杷葉、半夏、陳皮、百部、杏仁、桔梗、瓜蔞皮、馬兜鈴各60g，旋覆花，麻黃各45g，瓜蔞仁45g，白果lOOg，小青蛙(干品)300g。上藥碾碎為末，煉蜜為丸，每次服6～9g，1日2～3次。適用于18歲以上成年人喘病。
3．食療方
(1)痰阻氣逆之咳喘選杏仁15g，麻黃30g，豆腐120g，上三味共煮1小時，去藥渣，吃豆腐喝湯，早晚各服1次，連服4～5天。
(2)肺腎不足之咳喘
①蛤蚧1個，胎盤1個，魚腥草75g，北杏仁10粒，瘦肉少許。先將上述各品洗凈，慢火煲湯3小時以上，加鹽調味，分2次服，每周3次。
②豬肺300g，大白蘿卜250g，洗凈后加鹽、姜燉熟，分兩次服，隔天食用，連服14天為1療程。 ．
4．針灸和拔罐
(1)體針選手太陰肺經和胸背的腧穴，并配合手陽明和足陽明的經穴，如肺俞、膏肓、天突、中府、膻中、經渠、列缺、太淵、魚際、豐隆、合谷、足三里，選3～5個穴位，或酌情在胸背部施燒灼灸，每次2～3處，1～2周1次，3次為1個療程。
(2)耳針發(fā)作時可選用對耳屏、下屏穴、肺、下腳端、耳神門，用中強刺激，每次30分鐘。亦可用王不留行子埋壓耳穴治療。
(3)穴位注射選取定喘、肺俞、膏肓、列缺、合谷或夾脊穴，每次選1對，注射藥物或胎盤注射液，每穴位0．5ml，或用維生素B12穴位注射，隔日1次，每次0·5ml，10～20次為1個療程。
(4)拔罐法一般選用大椎、風門、肺俞、心俞、膏肓和腎俞等穴，酌情輪流使用，可同時在2～4個穴位上拔罐，每次20分鐘，每日1～3次。
5．氣功療法
以放松功結合意守與保健功為主。發(fā)作時用放松功結合保健功，緩解期則著重意守。陽虛者宜守丹田或命門，且宜少放多守。陰虛者，宜守涌泉，且多放少守。
6．推拿療法
常以內功推拿常規(guī)手法辨證加減。風寒束肺者，配合直擦背部膀胱經，以透熱為度，并以一指禪推法或按揉法在兩側肺俞、心俞、膈俞施術，每穴2分鐘；風熱犯肺者，配合直擦背部膀胱經，以溫熱為度，并用三指推拿及按揉頸椎兩側，往返5～6遍；痰濕蘊肺者，配合橫擦左側背部，以透熱為度，并按拿兩側尺澤、孔最、內關、經渠、足三里、豐隆等穴，以酸脹為度，每穴約1分鐘；肺虛者，重點橫擦前胸上部及背部心俞、肺俞區(qū)；腎虛者，宜溫補腎陽，直擦背部督脈及橫擦腰部腎俞、命門，均以透熱為度，并按雙側肺俞。
【轉歸與預后】
由于患者體質的強弱、病程的長短、邪氣的盛衰、治療用藥是否及時合理等差異，本病的轉歸與預后亦不同。實喘者，由于肺氣壅塞，邪祛氣利則愈，治療較易，預后一般較好；虛喘者，為氣衰不足以息，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復發(fā)作，較難治愈，預后較差。在喘病發(fā)展過程中，各證候之間可相互轉化，如失治誤治，病情由輕轉重，由實轉虛。
外邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣壅阻，宣降失常則為實喘，因其病程短，患者體質強壯，如治療得法，用清肺利痰、宣肺解表之藥，邪氣易去，病情很快得到緩解。反之失治誤治，邪氣失于表散而入里，則可轉為它候。如風寒束肺證可轉化為表寒里熱證；風熱犯肺證、燥邪傷肺證轉化為邪熱壅肺證、痰熱郁肺證等。
外寒內飲證多為內伏寒飲，復感風寒，外寒引動內飲所致，法當解表散寒，溫肺化飲，寒去飲除，可使病情得以控制。若延誤治療，寒從熱化可轉為邪熱壅肺證，亦可因寒傷陽氣而轉化為虛喘。
邪熱壅肺證常為它候演變而成，投以清熱瀉肺、降氣平喘之劑，則邪熱除而肺氣平，病情向愈。若邪熱郁久傷津，煉液為痰，則可轉變?yōu)樘禑嵊舴巫C。
肝火犯肺，治當清肝瀉肺，解郁平喘，使郁火內清，可獲速效。如日久不愈，火灼津成痰，亦可轉化為痰熱郁肺證。
痰濕阻肺證，予化痰除濕、降逆平喘之劑，多能獲效。如日久不愈，反復發(fā)作，則肺脾受損，轉為虛喘，亦可復因新感而致痰濕化熱，轉為痰熱郁肺證。
痰熱郁肺證，一般為其它證候轉化而來，應用清熱化痰、宣肺平喘治療，病情得以緩解。如遷延日久，傷及陰液，轉為虛實夾雜之證，則病難速愈。
虛喘多由實喘反復發(fā)作遷延而成，其證候之間亦可相互轉化，相互兼見。如肺虛轉化為腎虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛等。虛喘患者易感外邪，可形成上盛下虛證；或反復發(fā)作，累及心陽，而致喘脫，預后不良。
此外，喘病反復發(fā)作，日久不愈，還可轉化為哮病、肺脹、水腫等病。
【護理與調攝】
一、護理
1．注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓和舌苔變化。如舌質紫暗，舌干少津，說明缺氧嚴重。對于喘證患者的高熱，慎用冰袋和酒精擦浴，以防邪氣郁閉不得宣達，喘作更甚。
2．痰喘患者必須注意咳痰的聲音、痰液的性狀、咯痰的難易、吐痰的顏色、痰量的多少并做好護理記錄。若喉中痰鳴，咯痰不暢，要注意翻身拍背，以助排痰；若痰液難以排出者，可適當應用吸痰器定時吸痰。對于喘病患者禁用鎮(zhèn)靜劑，慎用強烈的鎮(zhèn)咳劑，以防痰液阻塞造成窒息死亡。要觀察喘息的狀況，如患者喘息氣短，要適當把床頭抬高，如有嚴重呼吸困難，則必須及時吸氧。
3．注意汗、尿、便以及神志等改變。如因外感而誘發(fā)的喘病，要注意觀察使用解表藥后汗出的多少，如出汗多要經常更衣。對于應用生大黃瀉肺熱的患者，要注意大便的性狀和次數。若患者出現心慌、氣短、汗出、下肢浮腫、小便不利，說明心陽不振，水氣凌心，應詳細記錄24小時液體出入量，如患者有神志變化，出血煩躁或嗜睡，精神萎靡不振，舌唇紫紺，脈浮大無根或脈微細弱者，應立即搶救。 ’
二、調攝 ’
1．勸說患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者心情穩(wěn)定，自覺配合醫(yī)生的治療。
2．使室內空氣流通，保持適當的溫度和濕度；禁止患者去空氣污濁的地方。
3．飲食宜清淡，忌食辛辣刺激性及甜粘肥膩之品，可盡量多給病人飲用鮮果汁、鮮梨汁、鮮橘汁、荸薺汁等。
4．戒煙酒。
【預防與康復】
一、預防
1．加強鍛煉，增強體質喘病緩解的患者，可以做保健體操，打太極拳，運用各種體育鍛煉的方法，提高機體抗病能力，減少感冒的發(fā)生。
2．藥物預防脾肺氣虛，易于感冒者，可服玉屏風散加健脾胃之藥；肺陰不足者，可服養(yǎng)陰清肺膏；無明顯癥狀者，可服用固本咳喘片，每次5片，每日3次；如心肺功能不全者，可長期服用生脈飲、復方丹參片。
3．預防感冒 根據四季冷暖的變化，隨時增減衣服，避免感冒的發(fā)生。
二、康復
1．藥物康復重點在于益氣潤肺，補腎納氣。脾氣虛者，以六君子湯調補；肺氣虛者，以生脈飲滋養(yǎng)；腎虛者，可用六味地黃口服液、金匱腎氣丸合生脈飲調理。
2．飲食康復
(1)氣虛者，取生黃芪30g煮水，然后加入糯米粥再煮15分鐘，患者每日可吃l碗。
(2)氣血兩虛者，胎盤1個洗凈、煮熟，可以加羊肉一起燉，然后連湯分數次服用。也可服用胎盤糖衣片。
(3)腎不納氣者，可用核桃肉、黑芝麻搗碎口服，每次5～lOg。
3．針灸康復
針刺或灸肺俞、腎俞、膏肓、氣海、足三里等穴，以溫通諸經之氣，增強抗喘之效。耳針，可用王不留行子貼壓相應的穴位，3天換1次。
4．自我療法
自己可按摩肺經穴位及天突、膻中等穴；或用手輕輕拍打脊柱兩旁腧穴，自下而上進行數次，有助于痰液的排出。此外，亦可練凝神松肌功，每日練30分鐘，進行自我調節(jié)。
【醫(yī)論提要】
喘病之名，最早見于《內經》。書中記載有“喘咳”、“喘滿”、“喘喝”、“喘逆”、“上氣”、"氣滿”、‘‘肩息”、‘‘上喘”、“喘息”等諸多別名。后世醫(yī)籍中亦多別名。喘病的臨床表現特點，明代王肯堂《證治準繩·雜病，喘》的描述頗為形象：“喘者，促促氣急，喝喝息數，張口抬肩，搖身擷肚”。
關于喘病的病因病機和病位方面，《內經》即有較為詳細的論述。病因方面，認識到有外感和內傷、邪實與正虛的不同。如《靈樞·五邪》日：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背”，《靈樞·本神》日：“肺氣……實則喘喝，胸盈仰息”，為外感邪實之喘；《素問·玉機真臟論》：“勞則喘息汗出”，則為內傷正虛之喘。而后人對喘病病因的認識，以宋代嚴用和《濟生方·喘》最為全面，“將息失宜，六淫所傷，或墮驚恐，度水跌仆，飲食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，營衛(wèi)失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫于肺，不得宣通而為喘也。”病機方面，《內經》即認為本病主要是肺和腎的病變?！鹅`樞·經脈》云：“肺，手太陰之脈，……是動則病肺胠滿膨膨而喘咳”，“腎，足少陰之脈，…·”是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘。”宋代《圣濟總錄·肺氣喘急門》所謂“肺氣喘急者，肺腎氣虛，因中寒濕，至陰之氣所為也。蓋肺為五臟之華蓋，腎之脈入肺中，故下虛上實，則氣道奔迫，肺葉高舉，上焦不通，故喘急不得安臥”，也抓住了喘病以肺腎為主的病機要點。喘病在病理性質上有虛實之不同，誠如清代程國彭《醫(yī)學心悟·喘》所云：“外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者?！?br> 在喘病的辨證論治方面，早在漢代張仲景《傷寒論》中，就有不少條文論及喘病之辨證、立法、方藥。如第36條麻黃湯之風寒束肺，第40條小青龍湯證之外寒內飲，第43條桂枝加厚樸杏子湯證之“下之微喘者，表未解”等，一直為后世臨床所沿用。對于喘病的證候分類，宋代《圣濟總錄》明確分為肺虛、肺實、肺脹、邪氣在表、邪氣在里、陰證發(fā)喘、心下有水氣而喘等，并載有治療方藥。宋代楊士瀛《仁齋直指方》對喘病的證治頗為具體詳細，他認為，喘之由“肺虛肺寒，必有氣乏表怯，冷痰如冰之證，法當溫補；肺實肺熱，……法當清利；水氣者，……真陽虛憊，……大要究其受病之源；至若傷寒發(fā)喘，表汗里下，腳氣喘滿，疏導收功，此則但療本病，其喘自安。”明代秦景明《癥因脈治》將喘病之證候，分作外感(風寒、暑濕、燥火)3條，內傷(內火、痰飲、食積、氣虛、陰虛、傷損)6條及產后2條。明代張景岳執(zhí)簡馭繁，將喘病之辨證分為虛喘、實喘兩類，他在《景岳全書·雜證謨·喘促》中說：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦唯二證而已。所謂二證者，一日實喘，一日虛喘也，此二證相反，不可混也。實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。實喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實喘者，……惟呼出而快也；虛喘者，……但得引長一息為快也?！边@些論述，對于臨床辨證論治，有很強的指導意義。此后，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》將喘病之證治綱領概括為“在肺為實，在腎為虛”，簡明扼要。
到了清代，對喘病理法方藥的認識，已經較為完備。其后諸多醫(yī)家，在臨床實踐中，也積累了不少有益的經驗。如程門雪認為，咳喘之證，單純屬于肺虛者較少，肺虛而夾痰熱逗留肺絡者則至多。因此，盡管肺腎兩虧，氣陰并傷，而見舌質光紅，只要咯痰不爽，痰粘膩厚，補中仍當佐以肅化痰熱之品，治療多采用千金葦莖(一般不用桃仁)、雪羹、竹瀝等，參入熟地、沙參、冬蟲夏草、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、紫石英等藥用之，以為清上實下，下虛上實之治。痰熱阻塞肺絡者，不一定表現在苔，而應當注意在脈，以右寸滑大為依據，還要按其兩尺，兩尺虛弱才是下虛之據，若兩尺不虛，右寸獨大，也可能是實證。焦樹德認為，治喘必須掌握兩綱六證三原則。虛、實為兩綱，實證、熱實證、痰實證、肺虛證、脾虛證、腎虛證為六證；三原則是，一是發(fā)作時要以祛邪為主，多從實證論治，以除其標，二是在緩解時要以扶正為主，多從虛證論治，以固其本，三是喘病而兼哮者(即哮喘)要注意加用祛痰藥。
醫(yī)案選粹】
案一 、
汪讓之婢者，年約十五、六歲，病數日方延予過診。乃至房門外，即聞喘聲如雷，舉家惶懼，且發(fā)熱，渾身叫疼，耳且聾，問之多不解應，六脈細數而浮，大便五日未通。余先用加味麻黃湯一劑。次日再診時，在榻邊方微聞喘急之聲，乃再以清金之劑加酒大黃，大便隨通一兩次，而病退矣。后以清熱化滯調理而安。然此癥內外俱實，予故先取其標，而后取其本，亦乃急則治標之意也。
(選自《程茂先醫(yī)案》)
案二
有一醫(yī)生，每冬初微喘，按其腹部，諸臟逼上。余日：“是喘息之候也，可急吐。唯臍上一寸有動氣，吐后胃中空虛，則上逆沖心，不可大吐?！蹦伺c瓜蒂末五分，自旦至哺時吐數十回，哺后吐黑血三四合，困眩不可堪，額上冷汗如洗。急與冷粥一盞止吐，服三黃湯二大盞。其翌增進三黃湯，經三日灸肓門及七俞備百壯，數日后不聞喘聲。
(選自《漫游雜記》)
案三
陳某某，女，43歲。
辨證：咳喘。
病因：心腎兩虛，氣逆上攻。
癥候：心悸，夜眠不安，咳喘，小便頻數，畏冷，頭暈，手足浮腫，麻而酸困。脈沉數，舌質紅，苔薄黃。
治法：交心腎，止咳喘。
處方：云茯神9g，冬瓜子6g，杭甘菊6g，杭白芍6g，煨益智6g，遠志肉6g，蘇子6g，絲瓜絡6g，炒青蒿6g，炒棗仁6g，海浮石6g，鮮枇杷葉6g，炒銀杏6g。
方解：云茯神、遠志益智寧心安神，縮泉以交心腎。蘇子、海浮石、枇杷葉、銀杏降氣化痰，止嗽定喘。杭白菊、青蒿除頭風，清虛熱。白芍和血斂陰。絲瓜絡通經和血脈以治手足浮腫，麻而酸困。
(選自《陸觀虎醫(yī)案》)
【現代研究】
喘病屬難治病，近年來開展中醫(yī)藥治療本病的研究，取得了一定的進展，采用辨證與辨病相結合方法治療本病，其療效是肯定的?，F綜述如下：
一、辨證論治研究
喘病一般按寒熱虛實辨證論治。程爵堂用八味止喘散(制皂角、制杏仁、制半夏、炒蘇子、炒萊菔子、炒白芥子、炒五味子、細辛)研末，混合，或用姜汁、竹瀝(等份)調和制成梧桐子大丸，每晚3～6g，吞服。虛喘配合蔞貝定喘湯(瓜蔞仁、浙貝母、黨參、炒白術、茯苓、干姜、細辛、五味子、紫菀、款冬花、橘紅、南竺子)；熱喘用加味黃牛散(生大黃、白牽牛、黃芩、全瓜蔞、前胡，研末)，每日5～9g，分3次服，亦可改為湯劑。均每日1劑水煎服，藥后兼服八味止喘散。經治1～2個月后，臨床痊愈58例，顯效15例，有效11例，無效3例。說明本組方藥，對痰阻氣壅的實喘有著較好的平喘效果(浙江中醫(yī)學院學報，1990，(3)：18～19)。任鳳蘭等自制實喘靈、虛喘靈治療虛、實喘證各50例，并設氨茶堿組作對照。結果，實喘靈療效明顯優(yōu)于對照組，虛喘靈與對照組差異不明顯。實喘靈由麻黃、杏仁、銀花、地龍等組成；虛喘靈由蛤蚧、麻黃、北：加皮等組成，均制成濃縮液，每次20ml，每El 2次，每次30分鐘，超聲霧化吸入，10 天為l療程(河北中醫(yī)，1993，(3)：6～7)。吳雪姣用溫腎潤肺湯(熟附子、白芥子、桑白皮、萊菔子、五味子、山藥、補骨脂、甘草)治療寒喘48例，痊愈31例，有效15例無效2例(吉林中醫(yī)藥，1995，<2)：12)。王延周用宣散溫降法治療寒飲喘疾70例，方用宣降湯：炙麻黃、射干各129，細辛、桂枝、炙甘草各69，干姜79，五味子、蘇子各99，葶藶子209，大棗4枚。對照組70例，用先鋒V4～-69靜滴。結果兩組有效率分別為93％、71％(P<o·01)(吉林中醫(yī)藥，1995，(4)：11～12)。蒲綏春以清肺效靈方治療咳喘100例，本方含麻黃、川貝、杏仁、黃芩、橘紅、桔梗、蘇子、蘇葉、石韋、沙參、白茅根。隨癥加減治療，有效率98％(湖南中醫(yī)雜志，1995，<2>：25～26)。李玉梅用固本喘嗽靈(太子參、麥冬、五味子、杏仁、清半夏、云茯苓、萊菔子、丹參、水蛭、車前草、淫羊藿、補骨脂、黃芩、甘草等)治療慢性咳喘1000例臨床觀察。結果顯效(主要癥狀完全消失，2年來未復發(fā))480例，有效509例，無效ii例，總有效率98．9 % (河南中醫(yī)藥學刊，1995，(3)：37～38)。
董建華認為喘病久發(fā)所成的宿喘，治療應以益腎填精，納氣歸元為主。自擬方：生地、熟地、山萸肉、冬蟲夏草、紫石英、沉香粉、川芎、全蝎、五味子、杏仁、砂仁。新加外感，痰多者，加桑白皮、蘇子、海浮石等；畏寒肢冷明顯者，加肉桂、制附片；倦怠乏力，動則汗出，加生黃芪、牡蠣；喘憋氣急，加地龍、生蛤殼；大便數日一行，偏結者，加酒大黃、全瓜蔞。以此方治療宿喘可取得較好療效(中醫(yī)雜志，]990，(6>：l8～19)。
有些醫(yī)家認為，虛喘亦可用麻黃。如洪廣祥認為，虛喘中亦多見虛中夾實，尤其慢性阻塞性肺部疾病所致的喘證，不僅有肺腎兩虛，攝納失常的虛喘本證，同時還可見痰瘀阻肺，肺失肅降，氣道壅塞的實證，這就是虛喘亦可用麻黃的理論和臨床依據。當然在組方時，必須在辨證論治的前提下，靈活配伍。虛喘用麻黃，一般宜炙用，這不僅可以緩和麻黃辛散之性，同時還有補益作用(中醫(yī)雜志，1992，<4>：4～5)。黃淑芬以麻黃配杏仁、葶藶子、黨參、黃芪、熟地、五味子等用于虛喘患者。并認為傳統(tǒng)所指虛喘忌用麻黃，是僅指單味藥而言，復方配伍不受此限制(中醫(yī)雜志，1 990，(12>：·12～13)。
陳慧貞等以雙麻貝霧化劑治療喘病氣道痰阻癥100例，用本品(含金銀花、連翹、黃芩、麻黃、浙貝母。每支10ml，含生藥89)1支，加生理鹽水10m1，經CSW--1型超聲霧化器吸入，霧滴直徑0·8～1．5um，每次15～20分鐘，每El 2次。同時用穿琥寧、雙黃連粉、清開靈針劑靜滴。設西藥對照組100例，用慶大霉素4萬U，加a～糜蛋白酶5mg，氨茶堿0·125g，生理鹽水20ml；空白對照組50例，用生理鹽水20ml，均霧化吸
入，治法f司上。兩對照組均常規(guī)用青霉素、先鋒霉素類。治療7 El，結果：3組總有效率分別為96％、94％、50％，中藥組療效優(yōu)于空白對照組(P<o．01)(新中醫(yī)，1995，(10)：39～40)。
胡文豪觀察二麻四仁湯平喘抗敏作用42例。用蜜炙麻黃、麻黃根、甘草、桃仁、杏仁、白果仁、郁李仁、炙款冬花、蒸百部、車前草、土茯苓、忍冬藤，水煎服或制成糖漿口服。對照組32例用復方氣喘平或長效氨茶堿。結果：兩組的嗜酸細胞計數、臨床癥狀計分的治療前后自身比較等，均有顯著性差異(均P<o．01)，而兩組間比較均無顯著差異(P>o．05)(北京中醫(yī)，1994，<4>：28～29)。
喘病緩解期，補益肺腎為重要治法。王志堅等應用蛤蚧2對(去頭足)，冬蟲夏草、川貝母各60g，海螵蛸80g，冰糖80～120g。喘重加白果仁60g；頑痰粘稠不易咯出，加葶藶子30g；形寒肢冷，吐白色泡沫痰，加白芥子適當。共為細末，為一療程量，每次8g，每日2次口服。每年2個療程，分別在秋末、春初服用。治療128例，總有效率85．9％(中醫(yī)藥研究，1990，<2)：36)。
二、辨病論治研究
對于慢性阻塞性肺病的治療，奚肇慶以瓜蔞薤白半夏湯為基本方，熱重加連翹、黃芩、竹瀝、葦莖湯，寒重加苓桂術甘湯、葶藶子；夾瘀加桃仁、丹參。治療本病40例。
對照組30例，以麻杏石甘湯為基本方，熱重加黃芩、魚腥草、一支黃花；寒重合小青龍湯出入，3周為1療程。結果兩組顯效率為65．7％、39．3％，有效率為87．5％、63．3％;肺通氣功能的改善，治療組亦優(yōu)于對照組(P<o．05)。說明通陽散結、行氣祛痰法，對痰濁內阻、肺失肅降的實喘證也是適應的(中醫(yī)雜志，1990；(6)：35～38)。王會仍應用益氣活血法，以黃芪參脈飲加復方丹參片治療慢性阻塞性肺病57例，與溫陽益腎法，以金匱腎氣丸治療29例作對照。結果發(fā)現益氣活血組的療效明顯高于溫陽益腎組(P<0．01)，并分別觀察了兩組治療前后肺功能及動脈血氣的變化。結果治療組不僅能顯著地改善肺通氣功能，(P<o．01)，而且能顯著地改善肺換氣功能(P<o．01)。說明氣虛血瘀是慢阻肺的重要病理生理基礎(中醫(yī)雜志，1992，(9)：24～26)。當然，溫陽益腎仍是治療慢性阻塞性肺病的重要方法。王永標以熟地30g，鹿角霜10g，白芥子6g，干姜、肉桂、甘草各3g，麻黃29加減治療本病63例，治愈32例，好轉27例，無效4例，總有效率為93．65％(陜西中醫(yī)，1994，(4)：148)。
慢阻肺出現喘脫證，多表現為內閉外脫(痰瘀氣壅，陽氣虛衰)，須采取綜合措施，積極搶救。洪廣祥用紅參、制附子、青皮、陳皮、檳榔、葶藶子、生大黃、鬼箭羽、牡荊子、菖蒲、郁金等為基本方，隨癥加減。若陰損及陽，陰液虧耗者，加麥冬、五味子、山萸肉等，并配合西藥抗生素，必要時使用呼吸興奮劑及強心利尿劑，治療30例，與單純西藥組作對照。結果觀察組療效明顯高于對照組，而死亡率明顯低于西藥組(P<0．01)。實驗室檢查亦發(fā)現。觀察組較對照組明顯提高了氧分壓，降低二氧化碳分壓(P<o．01)(實用中醫(yī)雜志，1993，(1)：6～7)。
對于喘息性支氣管炎的治療，沈祖法自擬三黃平喘湯(一支黃花、制大黃、炙麻黃、生甘草、石膏、鴨跖草、枳實、制膽星、生赭石等)隨癥加減，治療本病急性發(fā)作期35例，總有效率為94％(中醫(yī)雜志，1991，(11)：7)。程爵堂以蚤休、黃芩、全瓜蔞、馬兜鈴、石韋、地龍、穿山龍、百部、青黛、海蛤粉、半夏、橘紅、麻黃為基本方，并與清金化痰湯(《統(tǒng)旨方》)作對照，兩組各觀察31例。結果兩組總有效率分別為93．55％、74．19％(P<o．05)。在動物平喘試驗中，首先用毛細血管法，發(fā)現觀察組豚鼠氣管舒張幅度明顯大于對照組(P<o．01)。其次采用整體動物引喘法，結果觀察組豚鼠引喘期明顯延長(P<0．01)(中西醫(yī)結合雜志，1991，(4>：203～205)。馬少劍以中西醫(yī)結合治療喘息性支氣管炎104例，用麻黃、白果、黃芩、地龍、川芎、細辛、甘草為基本方，隨證加減，結合西藥平喘、抗炎對癥治療，與西藥組100例對照，結果兩組分別顯效82、64例，有效22、35例，無效0、l例(上海中醫(yī)藥雜志，1994，<1)：10～11)。由上觀之，喘息性支氣管炎急性發(fā)作期痰熱郁肺多見，以清熱化痰、宣肺平喘治療，療效可觀。但在本病的病機演變中，脾腎陽虛亦不少見。張永濤以溫陽補腎法治療激素依賴性慢性喘息性支氣管炎28例。基本方為：陳皮、半夏、淫羊藿各10g，茯苓、黨參、女貞子、補骨脂、菟絲子各12g，黃芪、生地、熟地、山萸肉各15g，炙甘草6g。濕熱重加黃芩、全瓜蔞；陽虛重去半夏，加附片6～9g。日1劑，水煎服，治療2～3個月。結果臨床控制4例，顯效15例，有效5例，無效4例(江蘇中醫(yī)，1995，(8>：6～7)。宋代義以溫脾補腎平喘湯治療老年性慢性支氣管炎40例，基本方為：黨參(或紅參)、補骨脂、茯苓、法半夏、白芍、白術、淫羊藿、地龍、熟地、干姜、水蛭，隨癥加減，治療2周。結果臨床控制(癥狀及肺部噦音消失，半年未復發(fā))8例，顯效14例，有效2例，無效6例(四J|I中醫(yī)，1996，(3>：24～25)。
時桂英采用中西醫(yī)結合治療喘憋性肺炎120例，用射干、五味子、桂枝各9g，生麻黃3g，細辛2g，半夏、黃芩、金銀花、連翹各6g，生石膏12g，療程3～5日，結合西藥抗感染、平喘、對癥治療。與純西藥組112例對照，結果兩組分別顯效82、36例，有效28、43例，無效10、33例。兩組顯效率比較有顯著差異(P<o．01)(中級醫(yī)刊，1993，(9)：54)。對于小兒肺炎喘嗽的治療，陳定潛認為在使用宣肺定喘、清熱化痰為主治法的同時，應早期配合使用活血化瘀法，出現喘憋和發(fā)紺癥時即為使用活血化瘀法的時機，應根據不同證型選用辛溫活血或辛開行血藥。風寒閉肺型常用桂枝、細辛、郁金、桃仁之類；風熱閉肺型為陽熱實證，既不能過用辛溫活血藥，又不得偏用涼血陰柔之品，在清熱化痰、宣肺定喘的主方(如麻杏石甘湯)中，常加丹參、紅花、郁金、桃仁等取得滿意療效(成都中醫(yī)學院學報，1993，<4>：28～29)。
