當(dāng)歸四逆湯治療肩周炎68例臨床觀察
廖竹芬 鐘姬 2004-7-24 17:12:00 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 2004年5月 第2卷 第5A期
關(guān)鍵詞：四逆湯 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1726-7587（2004）05-0631-01 當(dāng)歸四逆湯方出自《傷寒論》，由當(dāng)歸、桂枝、白芍、大棗、炙甘草、細(xì)辛、通草所組成。功能溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方原主治厥陰傷寒，手足厥冷，脈細(xì)欲絕之癥。筆者近年來，運(yùn)用此方為主治療肩周炎，凡屬血虛、陽(yáng)氣不足、寒邪阻滯、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而致的:“失榮則不用”、“不榮則痛”、“不通則痛”諸癥，符合血虛寒阻之癥的肩周炎68例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組68例均為門診病人，男30例，女38例，年齡48～70歲;病程最短半月，最長(zhǎng)2年;左肩33例，右肩28例，雙肩7例。全部病例均以肩部疼痛和抬肩困難為主癥。痛點(diǎn)以肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肩峰滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)最為明顯。
1.2 治療方法 內(nèi)服當(dāng)歸四逆湯加減。藥物組成:當(dāng)歸15g，桂枝10g，白芍30g，羌活10g，細(xì)辛5g，制川、草烏各10g（先煎），川三七15g，炙甘草10g，大棗15g。加減:寒邪痹阻證見肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間及陰雨天或受涼加劇，舌苔薄白，脈細(xì)弦，加制川、草烏各10g（先煎），威靈仙15g;痰瘀痹阻證見肩關(guān)節(jié)疼痛不劇，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，舌紫苔白，脈細(xì)澀，加全蝎6g，烏蛸蛇15g;經(jīng)絡(luò)血瘀證見有外傷或久痛不愈者，舌暗紅或瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弦，加紅花5g，川芎10g，桃仁10g，丹參15g。用法:每日1劑，文火煎煮2次，分服。藥渣裝袋，扎口放藥鍋內(nèi)再煎煮30min，先熱熏患處，待藥溫適宜后，用藥汁擦洗局部至潮紅，再把藥袋放置患處熱敷，邊敷邊活動(dòng)患肩。連用10天1療程。無效者停藥，有效者繼續(xù)用藥2～3療程，鞏固療效。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈:疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常;顯效:疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善;好轉(zhuǎn):疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善;未愈:病情無改善。
1.4 治療結(jié)果 經(jīng)1～3療程治療，68例中痊愈58例，顯效7例，好轉(zhuǎn)3例。
2 病案舉例
患者，男，54歲，2001年3月12日初診。左肩關(guān)節(jié)疼痛2月余，夜間劇痛，寐不安，功能活動(dòng)障礙，抬肩困難，梳頭、穿衣均感作痛，抬舉受限。近半月來，因氣候變化癥狀加甚，檢查:右肩關(guān)節(jié)肩峰突部，肱骨大結(jié)節(jié)處及關(guān)節(jié)后側(cè)壓痛明顯，牽拉受限;右肩關(guān)節(jié)上舉120°，外展60°，后伸30°，內(nèi)外旋30°，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)，證屬痹證（肩凝）氣血虛寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)。治以補(bǔ)氣血，溫經(jīng)除濕，通絡(luò)止痛。擬當(dāng)歸四逆湯為主。處方:當(dāng)歸15g，川芎10g，桂枝10g，北芪30g，制川、草烏各10g（先煎），川艽10g，白芍20g，細(xì)辛5g，羌活10g，川三七15g，炙甘草10g，大棗15g。每日1劑，水煎2次飯后分服。并囑藥渣復(fù)煎熏洗熱敷患處，活動(dòng)關(guān)節(jié)，以上方加減連用28劑而愈，1年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。
3 討論
肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。好發(fā)于50歲左右的中老年人，屬中醫(yī)學(xué)痹證（肩凝）范疇，乃因中老年肝腎不足，氣血虛弱，衛(wèi)外功能低下，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲或肌肉筋骨失養(yǎng)，不耐外傷和勞損，致筋脈痹阻，氣血凝滯，痰瘀膠結(jié)，筋腱肌肉間膠結(jié)粘連活動(dòng)受限。擬當(dāng)歸四逆湯為主治療，方中:北芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血;桂枝、制川、草烏、細(xì)辛、白芍溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛;羌活引藥上行，祛濕，通絡(luò);川三七、川艽活血祛濕通絡(luò)止痛;大棗、炙甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，諸藥配伍，標(biāo)本同治，共奏益氣血，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之功。
取藥渣復(fù)煎熏洗熱敷患處。乃可共助藥力刺激和皮膚滲透作用，促使皮下組織血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，并有止痛作用。并囑患者每天堅(jiān)持局部關(guān)節(jié)的活動(dòng)，能促進(jìn)療效。 作者單位:514021廣東省梅州市人民醫(yī)院
星星 發(fā)表于 2008-6-24 22:57
葉天士脾胃學(xué)說探析
鄭天根浙江省桐廬縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科311500
[摘要]葉天士運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)五行學(xué)說、臟象學(xué)說的理論闡述了脾胃的生理功能。他認(rèn)為脾與胃同居中焦，一陰一陽(yáng)、一臟一腑、一運(yùn)一納、一升一降、一躁一潤(rùn)、相反相成，并在腎陽(yáng)（‘真火’）的不斷涵蒸下共同完成納水谷運(yùn)精微的功能。同時(shí)指出飲食、勞倦、情志、‘六淫’、均會(huì)導(dǎo)致脾胃發(fā)病，而脾胃病的病理變化、病機(jī)所在是陰陽(yáng)偏弊，升降乖違。并確立了脾胃病以虛實(shí)為綱、以寒熱為目、以脾胃之性為治的證治法則及用藥宜忌。具有獨(dú)到見解，擴(kuò)充了李東垣《脾胃論》的內(nèi)容，為當(dāng)今臨床提供翔實(shí)的理論依據(jù)與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
[關(guān)鍵詞]脾胃學(xué)說
葉天士，清代著名醫(yī)家。其醫(yī)案中，詳盡論述了脾胃的生理功能，病理變化，脾胃病的診斷、治療、用藥宜忌。具有獨(dú)到見解，現(xiàn)探析如下。
1、 宗內(nèi)經(jīng)之旨，以陰陽(yáng)立論
《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也”。天地間萬(wàn)事萬(wàn)物離不開陰陽(yáng)，作為小天地的人，同樣離不開陰陽(yáng)。《素問、寶命全形論》說：“人生有形，不離陰陽(yáng)”。葉氏以陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一、互根互用的理論，概括了脾胃的生理現(xiàn)象。葉氏說：“胃屬戊土。脾屬己土、戊陽(yáng)己陰”。“胃主衛(wèi)，脾主營(yíng)”?！拔甘顷?yáng)土，以陰為用，宜涼宜潤(rùn)”。“脾主升，胃主玫”。“納物主胃，運(yùn)化在脾”。脾與胃的生理功能又賴相互間的協(xié)調(diào)，胃燥脾濕，胃納脾運(yùn)，水谷精微乃能消化運(yùn)輸，這是陰陽(yáng)互根互用的體現(xiàn)。故葉氏說：“胃屬陽(yáng)，主乎氣；脾屬陰，主乎血；胃易燥，全賴脾陰以和之，脾易濕，必賴胃陽(yáng)以運(yùn)之”。天地間萬(wàn)物的滋生離不開一丸紅日的溫煦，葉氏則認(rèn)為，脾胃生理功能的正常發(fā)揮需要得到‘真火’的涵蒸。故此，葉氏說：“必得釜底暖蒸，中宮得以流通”?！拔钢{、脾之輸、兼火之運(yùn)也”。蓋火是命門之火即腎中之真陽(yáng)，葉氏進(jìn)一步指出：“腎陽(yáng)自下涵蒸，脾陽(yáng)始得運(yùn)變”。
2、察病因病機(jī)，析證候所在
葉氏認(rèn)為飲食、勞倦、情志、‘六淫’均會(huì)導(dǎo)致脾胃發(fā)病。葉案中說：“勞倦饑飽皆傷胃陽(yáng)”?！拔哆^辛熱，肝陽(yáng)有余，肺津胃液皆?shī)Z，為上躁”?！笆臣颖沅?，胃醒脾不運(yùn)也”?！般ㄓ魝ⅰ??！八釢嶂畾猓允菬峄??！皾駶岷裎?，釀痰阻氣”。“熱必生痰”。“郁怒之傷，少火皆變壯火”?！皾駸嶂诮j(luò)中，氣機(jī)陰遏不宣”?！拔笟獠惶K，濕熱內(nèi)蘊(yùn)耳”。其病機(jī)所在，葉氏認(rèn)為乃陰陽(yáng)偏弊。案中說：“胃陽(yáng)不旺，濁陰易聚”?！瓣?yáng)微不運(yùn)，水谷悍氣聚濕”。“陽(yáng)氣曰衰，濁陰聚則有形，夜痛至?xí)?，陰邪用事乃劇”。“?yáng)愈傷，致清氣欲結(jié)”?！拔戈?yáng)虛而為陰所阻格”?！案?yáng)不通暢，濁陰為反胃”?！爸嚿偌{，胃陰傷也”；“食谷不化，胃無火也”；“口淡無味，胃陽(yáng)憊矣”?！捌㈥?yáng)呆鈍，不能點(diǎn)運(yùn)水谷之濕滯”?！扳感拱胼d，知饑少運(yùn)，脾陽(yáng)困也”。“脾陽(yáng)不振，食少神疲”。“陽(yáng)微，子后腹鳴。”“陽(yáng)不運(yùn)行，濕多成五泄”。“中焦火衰，食下不運(yùn)，作酸嘔吐”。“口甜是脾胃伏熱未清?！薄皣I吐綠苦水，顯屬下焦?jié)彡幏肝浮薄！皻鉁槊?，濕郁為瀉”。葉氏認(rèn)為，脾與胃一升一降，相反相成，納水谷而運(yùn)精微，共同維系正常生理功能。若升降乖違，不病而自病。葉氏說：“蓋脾氣下陷固病，即使不陷而但不健運(yùn)，已病矣；胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。脾胃之升降，又賴肝木之疏泄，若木失條達(dá)，脾胃則受累。葉氏說：“木動(dòng)必犯土”?！案文緳M逆，胃土必傷”?！案呜剩胤戈?yáng)明胃腑”。析其癥候，案中說：“肝逆脘痛，右關(guān)獨(dú)弦”?！皣偰婷}弦，胃虛木乖使然”。“上逆嘔吐者，皆由肝氣沖逆，阻胃之降而然也”。葉氏還提出了初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)之論。他指出，此因“經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也”。故此，他分析說：“脈弦，胃痛年久，病而于絡(luò)”?！巴炊{食稍安，病在脾絡(luò)”。“絡(luò)虛則痛也”。葉氏還說：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣”。心痛與胃痛不能混而視之，他指出：“厥心痛，為五臟之氣，厥而入心胞絡(luò)”。對(duì)于嘈雜的辨析，他告之：“心但有煩而無嘈，胃但有嘈而無煩”之別。
3、立證治法則，釋用藥宜忌
葉氏提出了脾胃病以虛實(shí)為綱，以寒熱為目，以脾胃之性為治的證治法則。他說：“臟宜藏，腑宜通”。“太陽(yáng)濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”。又說：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，故當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”。“細(xì)析之，治療胃病，依據(jù)在胃多實(shí)，實(shí)則陽(yáng)明之說，葉氏主張用通法。凡濁陰之邪凝膈滯中，阻礙陽(yáng)氣，傷及陽(yáng)道，當(dāng)施以溫通，切忌補(bǔ)中。他說：“腑陽(yáng)宜通”?！案∫酝檠a(bǔ)，與守中必致壅逆”。又說：“參藥不受，皆濁陰在上，阻塞氣機(jī)”。此證“一投柔藥，濁升鎮(zhèn)塞，必致脹滿”。取藥宜薄味輕靈，“輕劑宣通其陽(yáng)”?！叭彡幹?，反礙陽(yáng)氣之轉(zhuǎn)旋”?！叭敉镀茪忾_降亦最傷陽(yáng)氣”。凡遇本質(zhì)木火之體，患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞、不食、舌絳、咽干、煩渴、不寐、肌燥、高熱、便不通爽，此九竅不和都屬胃病。當(dāng)施以潤(rùn)通。葉氐創(chuàng)制了養(yǎng)胃湯。他說：“陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥”。“非陰柔不肯協(xié)和”。治宜“不過甘平或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津來復(fù)，使之通降矣”?！案叔?rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”。切忌“燥熱傷陰”。還指出：“苦寒及膩滯之藥不宜多用，以損胃氣”。凡肝木之氣逆行犯胃，導(dǎo)致胃氣壅滯，通降失司，則施以泄通。他說：“肝臟厥氣乖胃入膈及肝為起病之源，胃為受病之所”?！爸瓮帘叵冗_(dá)木”。“制其勝也”?！案斡靡诵?，胃腑宜通”。當(dāng)“泄厥陰以舒其用，和陽(yáng)明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣”?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰：“脾與胃以膜相連”。同居中焦，一陰一陽(yáng)，互為表里，升降相應(yīng)。脾的升清直接影響胃的降濁，反之亦然。故葉氏說：“脾陽(yáng)不主默運(yùn)，胃腑不能宣達(dá)”?！扒鍩o所歸而不升，濁無所納而不降”。導(dǎo)致濁乘清位，治當(dāng)“疏脾降胃，今其升降為要”。俾清陽(yáng)旋轉(zhuǎn)，脾胃自強(qiáng)”。疏脾用淡滲之品，如茯苓之類，避用守補(bǔ)之白術(shù)等；降胃用苦溫之藥，如厚樸、枳實(shí)之類，避用辛熱香燥之丁香、川椒、吳萸等。葉氏指出，食下不化、食已欲瀉、食加便溏、夫脾胃為病，“當(dāng)以太陰陽(yáng)明是調(diào)”。法宗東垣，方取異功散加益智等。證治脾病，依據(jù)在脾多虛，虛則太陰之說，葉氏主張用運(yùn)法。葉案中說：“太凡脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是”。對(duì)于脘中脹痛，嘔涌清涎者，投以人參、半夏、益智、干姜、生姜等，該方意合《素問》之訓(xùn)“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，”起溫運(yùn)之效，以復(fù)脾之用陽(yáng)之功。葉氏告戒“而守中及膩滯皆非”。對(duì)于舌灰黃，脘痹不饑，形寒怯冷者，葉氏則認(rèn)為，此‘脾陽(yáng)式微，不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī)，非溫通焉能宣達(dá)”。對(duì)于濕困脾陽(yáng)之泄、之脹、之腫癥，葉氏指出，此陽(yáng)不運(yùn)行，濕勝之故。治當(dāng)“中宜（指脾胃）運(yùn)通，下宜（指大小腸）分利”與“守中治中，有妨食滋滿之弊”。若腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不運(yùn)者，又當(dāng)脾腎同治，“通補(bǔ)中下二陽(yáng)”，以溫補(bǔ)先天，蒸運(yùn)后天。對(duì)于瘀血積于胃絡(luò)之脘痛實(shí)證，葉氏取“辛通瘀滯法”。藥選：川棟子、元胡、桂枝、失笑散、香附等；對(duì)于痛而納食稍安，葉氏則認(rèn)為：“病在脾絡(luò)，因饑餓而得，當(dāng)養(yǎng)中焦之營(yíng)”。投以建中湯，“甘以緩之”。他指出，“久病已入血絡(luò)兼之神怯瘦損，辛香剛燥決不可用”。對(duì)于脾胃病治法，案中還指出，若脾陽(yáng)不足，胃有寒濕，宣溫燥升運(yùn)，當(dāng)恪守東垣法；若脾陽(yáng)不虧，胃有燥火，則當(dāng)取養(yǎng)胃陰法。用藥方面，葉氏提出了治脾之藥不能籠統(tǒng)治胃。案中說：“術(shù)甘之守，升柴之升，競(jìng)是脾藥”?！按酥侮?yáng)明之陽(yáng)也，參入白術(shù)、甘草則兼走太陰矣”?？梢娙~氏臟腑用藥之準(zhǔn)則是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?br>
4、結(jié)語(yǔ)
葉天士在《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)五行學(xué)說、臟象學(xué)說的理論指導(dǎo)下，提出的脾陰胃陽(yáng)、脾升胃降、胃燥脾濕、胃納脾運(yùn)、胃易燥，全賴脾陰以和之，脾易濕，必賴胃陽(yáng)以運(yùn)之的生理功能是陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、互根互用的體現(xiàn)。葉氏指出，飲食、勞倦、情志、‘六淫’是脾胃發(fā)病之因，其脾胃病的病理變化，病機(jī)所在是陰陽(yáng)偏弊，升降乖違。闡述的脾氣下陷固病，即使不陷而但不健運(yùn)，已病。胃氣上逆固病，即不上逆但不通降，亦??；初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)；夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)等論點(diǎn)；確立的以虛實(shí)為綱、以寒熱為目、以脾胃之性為治的證治法則以及九竅不和都屬胃病，施以養(yǎng)胃陰大法；治脾治胃藥式不同等。是葉氏對(duì)中醫(yī)學(xué)發(fā)展的突出貢獻(xiàn)，對(duì)當(dāng)今臨床實(shí)踐仍具有很大的指導(dǎo)意義。
