飛龍按：此是劉平博士發(fā)表在華夏中醫(yī)論壇的文章，今整理其書稿。將此先分享給朋友們。
治療咳嗽我最常用的方劑是杏蘇散，一個原因是這個處方確實實用，另一個原因是一次跟老師抄方，學(xué)校一位研究生來找老師看病，說自己連換了幾個處方吃了都沒效，所以來求治于老師。老師看舌號脈問了癥狀后勃然大怒，說典型的杏蘇散證都認(rèn)不到，你這幾年的中醫(yī)是怎么學(xué)的。老師當(dāng)時可能是氣極了，根本不關(guān)心那個學(xué)生的老師是誰。那個時候就知道了原來杏蘇散是很簡單的湯證，是不能認(rèn)錯的，這個湯證都認(rèn)不到，挨罵是必須的。所以后來臨床，只要是外感咳嗽，先寫上蘇葉、前胡、桔梗、杏仁、陳皮、法夏、茯苓、枳殼等藥，再根據(jù)情況加減，咳嗽重濁的說明風(fēng)寒閉得緊，麻黃、羌活、白芷、細(xì)辛里選一兩味加進(jìn)去；嗆咳的說明胸膈閉得熱重，貫眾、板藍(lán)根、大青葉、銀花、連翹選一兩味進(jìn)去，我常選貫眾，因為此藥還有涼血止咳的作用；脾虛的合六君子湯，甚至砂半理中湯；濕氣偏重的加平胃散或藿香、佩蘭、厚樸，有時加白蔻、苡仁與前面的杏仁湊成三仁湯的架子，更重的就用草果、檳榔、厚樸這些，用達(dá)原飲的方義；痰重的寒痰加重二陳湯的用量，甚至加北細(xì)辛、制南星；熱痰的可以合用千金葦莖湯，或者瓜殼、浙貝母之類的；水飲重的合用五苓散。因為杏蘇散結(jié)構(gòu)精巧，全方很多藥不僅可以解表化痰，還可以祛濕，倒不僅僅限于涼燥，所以一年四季都在用，實在用得有點濫，好在效果歷歷，今后可能還會一直用下去。
另一個用得很濫的處方是小柴胡湯，這個是學(xué)男科的時候跟王老師學(xué)來的。王老師說小柴胡什么咳嗽都能治療，只要加減適當(dāng)。當(dāng)然這個可能有點夸大，但是用來教育剛接觸臨床的學(xué)生還是適當(dāng)?shù)?，畢竟這個處方確實很萬能。因為小柴胡可以燮理三焦的氣機與水液，而咳嗽不外三焦氣機與水液的異常。當(dāng)然加減變化肯定是很復(fù)雜的，很難贅述得清楚，我臨床上加減基本參照上述杏蘇散那樣的變化。后來用這個方劑也不再追求是否有典型的少陽證了，也是先將柴胡、黃芩、法夏這些藥抬上來再說，經(jīng)常也用人參，咳嗽似乎忌諱服用人參，服用人參到底有多大的不妥，也沒有一個回顧性的分析，所以到現(xiàn)在人參還是經(jīng)常在用，只是用多用少的問題，虛證不明顯的用三五克，重的用十克。時至今日，小柴胡湯還是我對束手無策的咳嗽常用的辦法，只是現(xiàn)在喜歡和溫膽湯一起用。
止嗽散我是很多年都沒有用過了，方劑的老師一般都極力推崇這個處方，理由不外這個處方平和，外感內(nèi)傷都可以用，當(dāng)然這個方子書上說是治療外感風(fēng)寒后表證已微，而有咳嗽癥狀的。數(shù)年的臨床我發(fā)現(xiàn)我一旦用上止咳的藥，一般治療咳嗽的效果都不好；而不用止咳的藥，治療咳嗽的效果往往還不錯，所以這個處方真是離我越來越遠(yuǎn)了。不常用這個處方的另外一個原因，是我發(fā)現(xiàn)有些有經(jīng)驗的老藥工都很鄙夷的看待醫(yī)生開了一大堆止咳藥的處方，說是“把該請的客都請齊了，還是止不了客（咳）”。作為醫(yī)生這點自尊我還是要的，所以寫處方時如果患者不要求，我一般不會用止咳藥；有時候患者也懂，說我咳嗽你怎么不給我用止咳藥呢，這種情況下不得不隨手在處方最后面加點冬花、枇杷葉之類的。
當(dāng)然有些咳嗽癥狀的形成機理很復(fù)雜，就不是杏蘇散、小柴胡湯加加減減能解決的了?！秲?nèi)經(jīng)》里很有名的一句話“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明咳嗽雖是肺病，但與五臟六腑相關(guān)，所以治療咳嗽最重要的是調(diào)節(jié)臟腑功能，而非見咳止咳，治療既不能離肺也不能只停留在肺。
慢慢地我發(fā)現(xiàn)治療咳嗽可以這樣來分析疾?。和饷嬖趺戳?，是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，是傷寒還是溫??；里面怎么了，是虛寒還是實熱，是陰虛還是陽虛，是氣滯還是有痰、濕、瘀血、水飲的停聚；或者是不是外面也有問題，里面也有問題，事實上絕大多數(shù)時候都是里外都出了問題，需要表里同治。雖然我們接受的治療咳嗽的教育基本都是來自張景岳的方法，就是先分是外感還是內(nèi)傷，外感又當(dāng)如何辨證治療，內(nèi)傷又當(dāng)如何處理。但是我對自己的認(rèn)識方法還是敝帚自珍，一是覺得自己用起來順手，二是覺得不容易出現(xiàn)遺漏。以前看趙紹琴老的《溫病縱橫》，趙老指出，夏天外受風(fēng)寒，內(nèi)閉暑濕這種情況臨床往往容易被某些醫(yī)生醫(yī)錯，自己一笑置之。后來臨床碰到一些病人，果然有這種情況，很多就是咳嗽反復(fù)不愈，絕大多數(shù)是不顧外邊風(fēng)寒閉郁的情況，而大力清熱化痰，導(dǎo)致風(fēng)寒之邪內(nèi)陷，患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽數(shù)月甚至經(jīng)年不愈的都有。這種只要能從表里兩個層面同時分析病機，是斷不會弄錯的，治療也會隨手而愈。昔年跟師臨床時有一武漢病人，夏月患感冒，被醫(yī)生誤用清熱藥后又被濫用溫?zé)崴?，一直咳嗽胸悶，兩年多未治愈，后來到成都，被老師用杏蘇散合千金葦莖湯即愈。今年年初我也治療過兩個類似病人，患者是老年人，兩夫妻，在北京患感冒，被服用板藍(lán)根、魚腥草等所謂清熱消炎之劑，導(dǎo)致風(fēng)寒內(nèi)陷，用蘇葉、前胡、桂枝發(fā)散內(nèi)陷之風(fēng)寒，用溫膽湯加瓜殼、冬瓜仁等治療內(nèi)閉之痰濕，數(shù)劑即愈。
所以治療咳嗽一定要弄清楚外面怎么樣了，里面怎么樣了，還是外面、里面是否同時都怎么樣了，然后再下手，分頭隨證治療。只是外面怎么樣的情況很少；而外邊沒怎么樣，只是里面怎么樣了的，才是所謂的內(nèi)傷咳嗽。這種思維方式雖然很粗鄙，但是能正確認(rèn)識咳嗽，不亂治療就行。
現(xiàn)在我來回顧一下我的一些咳嗽病案，因為記憶總是青睞剛開始的和最近的，所以我現(xiàn)在記得最清楚的，也是自己剛開始門診和最近的一些醫(yī)案。
我出來給人看病，是比較晚的事情。最早是2008年元月3號，在成都九眼橋第一次正式出門診。接診的第一個病人，即是以為咳喘的病人，患者60多歲，汗多，活動后尤甚，人容易疲乏，舌淡苔薄白膩而潤，脈浮滑而緩?；颊哐钥戳撕芏噌t(yī)生，療效不明顯。當(dāng)時覺得很奇怪，這不是桂枝加厚樸杏子湯證嗎？咋會用藥沒效呢？于是就給開了桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風(fēng)散?，F(xiàn)在看來這個需要加用二陳湯化痰，加砂仁健脾燥濕。雖然治療方案不算盡善盡美，終于是取效了?；颊吆芨吲d，我也倍受鼓舞，后邊怎么加減調(diào)整的，現(xiàn)在也記不得了。這說明簡單的湯證，不容辨識有誤，如果典型的都治療不好，這確實就是基本功不扎實了。
那年冬天還醫(yī)了一位老年人，老年人一來，坐下就輕描淡寫地說，我感冒了，有點咳嗽，請醫(yī)生給看看。我一號脈，脈三五不調(diào)，而且脈跳數(shù)次，就有一次脈突然極弱。我說你心臟是不是有問題？老人說剛從ICU病房里出來。見其舌質(zhì)淡胖暗舌苔厚膩水滑，乃處以胃苓湯、二陳丸合理中湯加砂仁。記得那天是星期一，我給病人開了兩付藥。再三囑咐周三一定要來看看，并說你這個咳嗽不容小視?；颊哌B聲答應(yīng)，但是周三我上門診，盼望了半天沒把他盼望來，心中難免惴惴。周六患者又來復(fù)診了，我問他周三咋沒來復(fù)診呢，患者說覺得吃了藥效果很好，就自己又配了三付吃。我一號脈，脈已整齊，但是還是會跳幾次突然弱一下。后來又加了附子，又看了兩三次患者好了，就沒有來就診過了。后來看周慎齋《醫(yī)家秘奧》提到老人大病后脈三五不調(diào)，是正?，F(xiàn)象，是將愈的表現(xiàn)?？梢姴粚W(xué)習(xí)很容易自己嚇自己，但是作為醫(yī)生，還是小心點好。此例是典型的陽虛夾水飲，并有寒痰、寒濕停留。故治療能正常起效。
治療上位老人后不久，來了一位兒科病人。病人找我看是因為我的一位師姐的同學(xué)，就是小孩的姑姑。家屬看到我的師承介紹就找來看了。據(jù)家長介紹，小孩咳嗽幾個月了，找了好些中醫(yī)兒科醫(yī)生看，都沒有效果。言下之意，決定找我來試試?；颊呒{差，大便稀溏，咳嗽經(jīng)久不愈，舌淡苔白膩而潤，六脈幾難摸到。我覺得應(yīng)該吃砂半理中湯，就開了這樣的一個原方。過了三四天患者就又來復(fù)診了，說剛開始吃藥，小孩要嘔吐，家里嚇壞了，拿著我的處方去找我的老師，老師問了治療經(jīng)過，看了我開的處方，說開對了的，繼續(xù)吃。家屬才敢繼續(xù)給小孩吃藥，喂到第三次的時候，終于不吐了。因為小孩對藥都很敏感，很快咳嗽、大便都有好轉(zhuǎn)，所以才對我產(chǎn)生了信任，也就來繼續(xù)治療了。這種吃過很多苦寒藥的小孩，中焦虛寒，剛開始吃溫?zé)崴帲瑫懈艟墁F(xiàn)象，現(xiàn)在能想明白這些道理，當(dāng)時臨床經(jīng)驗少，也不知道換成香砂六君丸一類的處方，或者砂半理中湯稍微佐一點黃連?？梢娛熳x王叔和，還是不如臨證多。
08年的春天，又治療兩個兒科的咳嗽。其中一個已經(jīng)看過很多醫(yī)生，咳嗽始終不能緩解。觀其舌質(zhì)紅而少苔，脈偏弦，而又有大便不成型的癥狀?？紤]該患兒屬于肝旺而脾陰虛，只要隨證治療，應(yīng)該不難取效。于是自信漫漫地勸患者父母，這個病我應(yīng)該是能治療得好的，你們不用著急，只需要配合好我的治療方案就可以了。先予患兒小柴胡湯去大棗加扁豆、生谷芽，不意患者反應(yīng)果然如我預(yù)期一樣，服藥咳嗽當(dāng)晚即緩解，吃完兩付，家屬已很滿意療效。再來則更方為參苓白術(shù)散加減：南沙參、炒白術(shù)、茯苓、扁豆、苡仁、山藥、蓮米、蘆根、生谷芽。數(shù)服則咳止大便成型。后來我治療肺陰虛患者，一般不直接養(yǎng)肺陰，而是補脾陰稍佐麥冬之類，效果要比直接上一堆滋膩之品好得多。另外一個小兒據(jù)家長介紹說就是痰多，找哪個醫(yī)生都化不掉痰，小孩寸關(guān)確實是弦滑有力的脈象，舌紅苔黃膩。于是我以小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、法夏、川貝母、膽星、北細(xì)辛、重樓、桔梗、杏仁等味治療。當(dāng)我寫到川貝母時，患者母親說，別開貝母了，家里都還有，貝母化不了他的痰的。我當(dāng)時聽了這話心里有點不舒服，直接回了一句，我這個貝母比你那個貝母有用?；颊吣赣H看到我有點不高興了，也只有決定撿兩付藥回去試試了?，F(xiàn)在想起來有點好笑，事實證明我開的貝母果然管用，患者兩劑后咳嗽大減，痰鳴音也大為緩解。然后就連忙來復(fù)診，上述處方調(diào)整不大，又三付藥后患兒就不咳嗽了，隨證開了些健脾除濕化痰之劑善后。此患兒明顯屬于清熱化痰藥吃過頭了，痰被凝在肺上。所以清熱化痰藥還需要繼續(xù)吃，但是反佐了兩克細(xì)辛，使其能夠流動起來，這樣就能將痰化掉了。小孩的生理是，心肝易旺，肺脾腎易虛。所以治療兒科疾病，前人總結(jié)不外“平肝、補脾、瀉心”六個字，這確屬經(jīng)驗之談。如何把握這六個字，就看各人的領(lǐng)悟和臨床體會了。我常用小柴胡治療兒科疾病，就是因為小柴胡既能疏肝又能健脾，有時候合用溫膽湯，就能治療到心、肝膽上，處方既小，而又能面面俱到，只要加減合理，很容易取效。
08年地震后，父母來到了成都，因為余震不息，風(fēng)聲鶴唳。那段時間還經(jīng)常在外面睡帳篷，有一晚上下雨，家人都淋了雨，父親就開始咳嗽了，還合并有喘的癥狀，小便有灼熱感，無汗。舌淡苔黃膩，脈緊，沉取無力。先用杏蘇散無效，后來又換了兩次處方，也沒有一點療效。現(xiàn)在想起來，那時候思路確實很狹窄。后來就認(rèn)真思索，脈緊，又有淋雨受寒，無汗，外面閉風(fēng)寒無疑。舌淡說明是脾虛，這與沉取無力可以對應(yīng)。苔黃膩，小便有灼熱感，肯定是濕熱。既然想清楚了，治療方案就很確定，三仁湯加麻黃、炒白術(shù)、神曲。服藥即效，未盡劑即愈。后來又給吃了兩付，三仁湯去滑石加炒白術(shù)、神曲善后。這個醫(yī)案現(xiàn)在想起來很簡單，夏季這種病就是需要考慮了外面，又考慮里面。外受風(fēng)寒，內(nèi)閉暑濕而已。
08年冬天有一次，家里父母以及小孩均咳嗽，整晚家里咳嗽聲不斷，我既不能入睡，心里也揪得很緊。其中母親的癥狀最重，咳嗽連連不斷，夜晚加重。舌淡胖苔白膩水滑，脈緊而沉弦，明顯是外寒里飲，小青龍湯證。但小青龍湯合理中湯服之不效，這就讓人有點不知所措了。想來想去，只可能是外寒不重，里寒及水飲偏重。又仔細(xì)號脈，沉取雖然帶弦象，但力度明顯比正常的弦脈要差些。小青龍開宣太過而溫里及化水飲明顯不足。好在小青龍無明顯效果，馬上就叫母親停了。改方為理中湯、五苓散合真武湯，盡劑即效，再劑即痊。這次治療使我深刻地認(rèn)識到學(xué)問不可拘執(zhí)，標(biāo)準(zhǔn)答案不一定是最合理的答案，而指下之微妙，不可不細(xì)查。另外這類病癥如果開一個止咳套方，會出現(xiàn)什么樣的效果，簡直不言而喻。精確地診斷，準(zhǔn)確地辨證，合理的處方才是治療咳嗽取效的關(guān)鍵。在此說句題外的話，傳說中的止咳神劑“止咳十一味”我是沒有用出一次效果，可能是我沒有把使用的指征掌握好，但是既然號稱神劑，碰也應(yīng)該讓我碰出一次效果吧。也許我這一輩子治療咳嗽，還是得靠自己主動去思考。
手足口病合并的咳嗽也醫(yī)過。08年的五一前，大概是4月28號，妹夫打電話來告知外甥發(fā)燒，咳嗽，不時要流鼻血。納差，胃脹，大便解起來不爽快，有不消化的酸腐味。手、足、口都起了皰疹，上午輸液，下午即又燒起來，如此反復(fù)將近一周。負(fù)責(zé)西醫(yī)治療的醫(yī)生是我的同學(xué)，對他的能力以及負(fù)責(zé)任的態(tài)度，我們都不會懷疑。只能說西醫(yī)對這類濕溫病，確實比不上中醫(yī)。妹夫偶爾也看看中醫(yī)書籍，我回老家看病，他也會跟著號號脈，所以有一點中醫(yī)基礎(chǔ)。因為連續(xù)好幾天如此反復(fù)，他們自然心急如焚，他診斷了給我匯報說舌紅苔黃膩，脈弦滑。我想鼻子出血，結(jié)合脈象，屬于肝肺有熱，可以用桑葉、菊花往外透，加貫眾涼血止咳，中焦有濕氣及飲食停滯，可用楂曲平胃散。于是就開了這樣的處方，貫眾用了五克。不意僅服兩劑，不僅咳嗽好轉(zhuǎn)，不再發(fā)燒，鼻血止住，胃納已可，大便正常，連皰疹都消得差不多了。五一回老家，確實看到起皰疹的位置，基本都萎縮結(jié)殼了。我覺得這是最奇效的一次，中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，竟能有如此神奇的療效。
09年治療過一個同學(xué)的小孩，據(jù)說08年咳嗽了八個月，好不容易弄好，現(xiàn)在又開始咳嗽。小孩很容易發(fā)燒，燒到38.5°C以上就容易抽搐，所以家里常備有安定，以備不時之需?；純捍郊t，舌紅苔黃膩，六脈沉細(xì)無力，肝肺脈基本摸不到。所以一號完脈，我就問是不是以前青黛吃多了，同學(xué)說就是就是，以前每次都有那個藍(lán)粉粉藥。因為成都很多兒科中醫(yī)習(xí)慣用青黛止咳，而肝肺脈又摸不到，所以有次一問。我考慮脾腎陽氣不足又夾有濕熱，才會形成這樣看上去矛盾的癥狀，于是給予附子理中湯合三仁湯去滑石，大約用了十天，就不再咳嗽了。這種小孩，吃清熱藥會嘴唇和舌質(zhì)越吃越紅，越紅越象有熱，越象有熱越覺得需要吃清熱藥，所以就會出現(xiàn)八九個月都不會好。因為陽氣推動無力，濕氣越積越緊，越壅滯越紅。再溫補脾腎基礎(chǔ)上祛濕，舌質(zhì)會越吃越淡，才會顯現(xiàn)出陽虛的真相。后來我一位師弟也說遇到過類似的病人，這種病人一旦醫(yī)生思路不對，小孩真是就可憐了。常規(guī)而言，小兒為稚陽之體，身體天天向上，附子、肉桂、干姜都不能隨隨便便使用上去，但是后來我發(fā)現(xiàn)類似小兒，不用點附片進(jìn)去，簡直咳嗽不會緩解。也許我還沒找到更好的治法，可能還有更平和一些的治法。
治療得最久的一個咳嗽，大概用了七個月?；颊呤峭瑢W(xué)的妻子，40歲，同學(xué)和我平時都在成都，過年都回老家，也不知道是初幾，來我家找我看病。說是感冒了，咳嗽。我看她舌苔黃厚膩而致密，我說這個咳嗽可不好醫(yī)，至少都需要吃個四個月以上的藥，最好回到成都好好檢查一下，這樣的舌苔別隱藏一個什么大問題。同學(xué)說都聽你的，先吃中藥嘛?；颊呖诟桑蟊闫桑”阕茻?。脈弦滑有力。剛開始給吃三仁湯加銀花、連翹，癥狀根本紋絲不動。但我還是叫她堅持。后來年過完年回到成都，檢查結(jié)果是片子顯示肺尖有結(jié)核樣的改變，而痰培養(yǎng)什么都沒查到。西醫(yī)給開了抗結(jié)核的藥，我這邊將處方換為甘露消毒丹加蘆根、白茅根，后來又加草果、檳榔、厚樸。吃到六月份舌苔才開始慢慢變薄，脈漸漸變緩，咳嗽漸漸緩解。檢查肺尖的改變也吸收了。到了七月份就不怎么咳嗽了，藥還是在繼續(xù)吃。有一次患者來復(fù)診，我覺得面色有點晦暗，跟以前完全不同?；颊咭舱f最近感覺比較疲乏，脈象兩寸弱，關(guān)尺濡滑而緩。這顯然是藥吃過頭了，因為一直以來，我開個處方，一般配六七付，讓她吃一周，有時吃完了她沒來，就自己再配幾付吃。已經(jīng)這樣了，只有隨證給吃調(diào)中益氣湯合溫膽湯。后來精神、面色都好些了，患者再也不想再吃藥，就將藥停了。該患者的取效可能與西醫(yī)抗結(jié)核治療有關(guān)，但是患者舌象、脈象、癥狀的緩解，中醫(yī)的作用肯定不能說沒有的。
今年七月初左右治療一老年人咳嗽，患者女性，68歲。以前因高血壓和竊血綜合癥在我這治療，血壓穩(wěn)定，兩手壓差也越變越小，患者對我的治療很滿意?？人詴r痰多，痰極咸；大便偏干，舌淡暗苔薄白膩偏干，右手寸關(guān)脈洪滑有力而尺脈極弱，左手脈沉細(xì)無力（因為竊血綜合癥，左手血液大部分回到了胸腔）。因為患者感覺有感冒癥狀時已服用過藿香正氣液，表證已微。所以直接考慮上盛下虛，腎虛水泛為痰。用玉女煎和金水六君煎合方，中午、晚上各配合服用一次金匱腎氣丸。開了兩付藥，患者服用后感覺痰大為減少，咸味亦淡，咳嗽大為緩解，于是又到家對面北京同仁堂去配了三付藥。吃完后患者來復(fù)診，說三十多年來就這次咳嗽好得最快，欣喜之情溢于言表。景岳的學(xué)術(shù)思想解放前推崇的人還很多，研究的深度也很夠，不知道為什么解放后的文獻(xiàn)，鮮見有創(chuàng)建的研究，這不能不說是一個遺憾。醫(yī)中之柱石，確非浪得虛名，很多處方都有神奇的療效，不得不讓人嘆服。
有些咳嗽病癥不效的治療，給我留下了深刻的教訓(xùn)。這些都是讓我反思，促使我進(jìn)步的一些醫(yī)案。
09年冬天兒子咳喘，因為他以前得過毛細(xì)支氣管炎，后來一年總要出現(xiàn)三五次咳喘，以前都是先發(fā)燒后咳喘，一般先用杏蘇散合六君加冬瓜仁一類的處方解表，后來覺得咳喘癥狀緩解不了了，才上一位同學(xué)家的經(jīng)驗方：桔梗、重樓、膽星、北細(xì)辛、川貝母、蜈蚣、甘草。這次覺得表證不明顯，為求速效，直接就用了這個處方，咳喘算是基本控制住了，但是后來出現(xiàn)了低燒的癥狀，當(dāng)時也沒在意。然后小孩被妻子帶到外地去走親戚，結(jié)果一下就燒到了39°C以上，而當(dāng)時在我不知情的情況下，被誤服了清熱藥，導(dǎo)致后來寒戰(zhàn)高熱，最高達(dá)到41°C以上。此案的教訓(xùn)在于初診直接治在里面，而沒有考慮外邊有表邪的存在，導(dǎo)致風(fēng)寒不解而內(nèi)陷，以致愈演愈烈。對于突然而出的新發(fā)癥狀，咳喘一類的癥狀更不用說，首先應(yīng)該考慮有外感的存在，治療應(yīng)該先解除外感，或表里同治，才符合治則。醫(yī)生常想著對癥治療，而不去思考病機，從而制定符合中醫(yī)學(xué)原理的處方，這是很危險的，而且往往容易犯低級錯誤。
還有個病例，我是百治不效，也講出來請高明者指點。患者是我的一個朋友，自己開中醫(yī)養(yǎng)生培訓(xùn)公司，偶爾會請我去講幾堂課。有一次患咳嗽，服藥甚多而絕無療效，故專門來求我診治?；颊吣校?7歲，體形偏瘦，屬于典型的木火體質(zhì)?？人詴円咕?，大小便調(diào)。舌質(zhì)紅偏暗少苔，舌體給人一種偏腫脹的感覺。脈沉弦偏細(xì)偏緩。從體質(zhì)、舌象、脈象來看，都貌似陰虛，夾有肝郁。但舌體偏腫脹，提示還是有痰濕這些病理產(chǎn)物的停聚。從偏細(xì)偏緩的脈象來看，患者存在氣陰的不足。別看我現(xiàn)在分析得頭頭是道，那是反思的結(jié)果。當(dāng)時治療簡直百無一效。舉凡常用的處方都用過了，都沒效。我叫他也去醫(yī)院做了檢查，沒啥問題。到最后真有千方易得，一效難求的感覺?；颊邎猿至艘粌蓚€月，不見寸效，故最后放棄了治療。我深刻感覺到了自己的學(xué)識淺薄，經(jīng)驗匱乏。后來也常常想起這個病例，覺得此患者舌體腫脹以及脈象是辨證的要點?？赡懿粌H體內(nèi)有痰，而且夾濕可能還是主要因素，這可能是舌質(zhì)腫脹和偏暗的原因。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)四川這邊這種情況還挺常見，當(dāng)時沒考慮到這些因素。而氣陰不足，不能將濕邪表達(dá)在舌苔上，可能治法應(yīng)該首先在健脾疏肝基礎(chǔ)上先化痰濕，堅持一段時間，舌苔治療出來后，再從養(yǎng)脾陰治療佐以祛濕治療。首診處方大致應(yīng)為：蘇葉、柴胡、前胡、藿香、厚樸、陳皮、法夏、茯苓、枳殼、竹茹、人參、白術(shù)、扁豆、生谷芽、絲瓜絡(luò)等。但這僅僅是個猜想，無法印證，深以為憾。
我想談一下我常用的一些治療咳嗽的藥，主要是治療外感的，有些內(nèi)傷的也可以用，但涉及不多。因為內(nèi)傷咳嗽個人認(rèn)為完全需要辨證，無巧可取。比如一個需要服用杞菊地黃丸治療的咳嗽，把這個方劑每個藥都講一遍，意義不大，重要的是醫(yī)生能認(rèn)得到是這個證。
蘇葉、前胡：這是從杏蘇散里取出來的藥對，因為藥性平和，所以得到了廣泛的運用。后來看到趙紹琴著作里《汪逢春治療濕溫病十法》蘇葉和前胡都在用，所以就用得更濫了。蘇葉具有解表、除濕、和中、解郁等功能；前胡兼具解表、化痰的作用，以前某些地方缺貝母，還有用前胡代貝母的用法。而四川地區(qū)濕邪偏重，所以有時即使風(fēng)熱的，少用點蘇葉、前胡也可以，這與銀翹散里用荊芥意義仿佛，但是必須配合辛涼或清熱的一起用。所以在我的眼里，簡直有點百無禁忌的味道。
柴胡、黃芩：這是從小柴胡湯里取出來的藥對，具有疏肝解郁、和解少陽、清肝肺郁熱的作用。需要指出的是使用這個藥對，最好別是典型的溫病或肝腎不足，柴胡劫肝陰，應(yīng)該是相對于溫病或典型肝腎陰虛患者而言的，因為就我的理解，只有在這兩種情況下，才體現(xiàn)得出來。為什么小柴胡治療咳嗽很萬能，有一個說法，外感一般挾風(fēng)，而風(fēng)先入肝，柴胡、黃芩可入肝膽經(jīng)祛邪，故此方治療很多咳嗽有效，此說可備參考。當(dāng)然內(nèi)傷雜病的咳嗽此藥對也很常用。
辛溫解表藥：如麻黃、桂枝、羌活、獨活、細(xì)辛、蒼術(shù)、白芷等。外感風(fēng)寒，咳嗽重濁的，必須選用這類藥，不然外寒散不掉，咳嗽很難痊愈。麻黃兼具解表、止咳的作用，是很理想的選擇。一般炙麻黃止咳作用強于解表，生麻黃兩者作用都強。李東垣有氣虛麻黃配黃芪的用法，學(xué)了張景岳可以知道麻黃可以配熟地，當(dāng)然陽和湯也是一個例子。于此可知麻黃的配伍還是可以很靈活的，只要有風(fēng)寒無汗，而內(nèi)有相應(yīng)虛證，隨證配用就可以。而不需要象許叔微那樣先給病人吃小建中湯，再吃麻黃湯。可見治法也是不斷發(fā)展的。桂枝可用于風(fēng)寒誤服清熱藥，而導(dǎo)致內(nèi)陷胸膈的，因為桂枝可以溫胸陽，且可以往外透發(fā)寒邪。仲景和葉天士都這么用，所以風(fēng)寒誤服寒涼藥而出現(xiàn)胸悶、咳嗽的癥狀，此藥很對癥，這種誤治現(xiàn)在比比皆是，所以使用的機會還是多。其實只要是風(fēng)寒的咳嗽，不一定非得用麻黃、桂枝，只要風(fēng)寒散去，一般咳嗽自止，所以羌活、獨活也無不可，特別是適合二藥歸經(jīng)者。細(xì)辛化痰作用很強，只要運用得當(dāng)，特別是在一派清熱化痰藥中反佐細(xì)辛，長可收意外之效。蒼術(shù)、白芷祛濕作用強，適合風(fēng)寒而夾濕重者。
清輕疏透藥：這類藥很多，如荊芥、防風(fēng)、蘇葉、薄荷、蟬衣、僵蠶、銀花、連翹、桑葉、菊花等。這類藥我的用法是小劑量用，大劑量就不是這個作用了。比如荊芥、防風(fēng)劑量大點，就是偏于辛溫解表了。銀花、連翹幾十克地用，就是清熱解毒，治療外科瘡瘍一類的用法了。這類藥我一般在5-10克間用，薄荷、蟬衣在3-5克間用。薄荷用量稍大，發(fā)汗作用還是挺強的，而蟬衣在3-5克間疏透、解郁的功能已經(jīng)滿足使用了。當(dāng)然典型的銀翹散證，銀花是重用的，但我覺得10-15克也就足夠了。個人體會，臨床上很多所謂的熱，不過是一個郁而已（溫毒除外），根本不值得用大劑量的清熱解毒藥，隨證選兩三味清輕疏透的藥，郁結(jié)一解除，熱就散開了。所謂輕可去實，我覺得就可以指這種情況。這類藥除了銀花、連翹，都有明顯的疏肝作用。常規(guī)情況下，有郁熱的，可以微辛微溫配微辛微涼，比如蘇葉、荊芥、薄荷這樣的搭配。這是我治療咳嗽，除熱的主要手段，而苦寒、甘寒常是佐用。
板藍(lán)根、大青葉、貫眾：這類清熱解毒涼血之品，一般用于肺郁熱很重，有嗆咳癥狀的，一般用量也不重，5-10克之間。常用貫眾，因此藥本身具有一定止咳作用。
桔梗、杏仁；大力、瓜蔞仁：用于合并便秘的咳嗽。因為肺與大腸相表里，如果咳嗽而大便閉，必然熱無下泄之機，則容易上逆犯肺，所以輕者用桔梗、杏仁；重者加大力、瓜蔞仁。如大便閉合并嗓子不舒服，用之更相宜。如果大便洗溏，就不宜用；但解起來不爽快，合并有濕熱，也可以用。這種用法，也是我治療便秘的一個手段。
千金葦莖湯：這是一個很好的化熱痰的小方。我常用蘆根，此藥可養(yǎng)脾陰，尤其合生谷芽一起用的時候，這是溫病學(xué)中的用法。蘆根可養(yǎng)肺陰但不滋膩，還有一定往外透的能力，也可以止嘔、利尿。所以蘆根一藥，兼具向外向下的趨勢，既能散邪又能清補。合生谷芽還可養(yǎng)脾陰生肺陰，用了這個藥，就可以減少滋膩之品，在濕氣重的情況下用很合適。冬瓜仁蔬菜之種子，能養(yǎng)補肺，具有明顯化痰作用，涼潤而不滋膩，肺熱有痰選用非常合適。苡仁健脾祛濕利尿化痰，也是一物而可針對咳嗽病癥的多種病機。桃仁既能止咳，又能活血，瘀血不明顯可換杏仁。此方真是化熱痰妙品，蘆根、冬瓜仁常用20-30克，苡仁常用10-15克，大劑量使用苡仁確可化掉濃痰，但是得配合補氣補血之藥。此藥為歷代婦科典籍中的妊娠禁用藥，雖平常百姓將其與大米等同，但耗氣傷陰之弊，還是很明確地。桃仁或杏仁根據(jù)情況5-15克之間。
溫膽湯：這也是我常用的一個化痰小方，經(jīng)常與其他藥合用。溫膽湯兼具化痰、祛濕、條暢氣機、合胃之功，去肝、膽、心、脾胃、肺上痰濁從其結(jié)構(gòu)上看就很明確?；悼扇ブ袢?，或直接用二陳湯，再加北細(xì)辛、制南星，這兩味藥化寒痰力量很強，一般各用五克，效果都很好；化熱痰可選冬瓜仁、瓜殼、貝母、膽南星、鮮竹瀝等之中一二味，用藥技巧在于小劑量使用溫膽湯，清熱化痰的量稍微用重點。痰皆為陰邪，不宜一味用涼藥，有陳皮、法夏稍微溫燥一下，更容易化掉。
瓜殼：痰咳不爽用此藥，兼具養(yǎng)陰、化痰兩種作用。
川貝母、浙貝母：養(yǎng)陰潤肺化痰用川貝母，且具有一定解郁之功，所以此藥外感咳嗽投之不宜過早，以免斂邪，一般4-6克吞粉。浙貝母用于熱重而痰多者，濕熱化痰也常用此藥，比如甘露消毒丹中我常用此藥，常規(guī)10-15克。
冬花、紫菀、枇杷葉：止咳藥我常用這三味，偏寒者用冬花、紫菀。一般用一味，比如冬花在處方后寫五克。紫菀兼具降氣通便作用，咳嗽而大便不通考慮用此藥。枇杷葉偏熱者咳嗽用。這些藥常規(guī)用5-10克。
咳嗽可以涉及很復(fù)雜的病理，治療起來一言難盡。唐步祺老為論述此病而有《咳嗽之辨證論治》一書問世，其治療虛寒咳嗽部分是火神派的精髓，可師可法。我難望前輩項背，也不寄希望此篇文章能將咳嗽一病的治療說清楚，這是一個很困難的課題，因為很多咳嗽對我而言可能都是臨床棘手的難題。我只想寫出自己的感受，成功的或失敗的。閱讀的朋友能有所借鑒，我就滿足了。
