李輔仁主任醫(yī)師早年師從名醫(yī)施今墨, 行醫(yī)60 余年, 長(zhǎng)期從事老年保健及老年病防治工作, 經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將李老對(duì)老年抑郁癥的認(rèn)識(shí)與治療方法介紹如下。
老年抑郁癥是老年人常見(jiàn)的精神障礙, 主要表現(xiàn)為情緒憂郁、焦慮, 激越不安, 絕望無(wú)助, 對(duì)外界事物喪失興趣, 自我價(jià)值下降等。根據(jù)其心情郁悶低落, 或焦慮不安, 甚至精神不振等主要臨床癥狀, 當(dāng)屬中醫(yī)的“ 郁證”范疇。李老從中醫(yī)基礎(chǔ)理論及長(zhǎng)期臨床實(shí)踐出發(fā)認(rèn)為, 老年抑郁癥是臟腑疾病、氣血不調(diào)及情志刺激的共同反應(yīng), 其中以心、肝、脾受累為主, 主要病機(jī)為氣、血運(yùn)行紊亂。
許多老年人年老體弱, 諸病纏身, 正氣本已虛衰,臟腑功能低下, 五志不遂, 而且社會(huì)活動(dòng)日漸減少, 子女成長(zhǎng)相繼離去, 所以備感孤獨(dú), 情緒低落, 極易發(fā)生老年抑郁癥。因此, 本病的發(fā)生往往既有臟腑疾病、氣血不調(diào)的內(nèi)在基礎(chǔ), 又有情志刺激的外在原因, 是生理、心理的雙重障礙。老年抑郁癥雖然以各臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢為其發(fā)病基礎(chǔ), 發(fā)病之后, 原有的臟腑疾病越發(fā)加重, 但是, 長(zhǎng)久的精神障礙更多地影響心、肝、脾胃功能。心藏神, 主血脈, 五志過(guò)極, 均能損傷心神, 甚至進(jìn)一步影響血脈運(yùn)行。肝主疏泄, 情志不遂,肝氣郁結(jié), 氣機(jī)奎塞, 而暴怒之后, 肝氣橫逆, 則氣血逆亂。脾胃居一于中焦, 主受納運(yùn)化, 升清降濁, 抑郁不舒,則氣機(jī)升降出入紊亂, 運(yùn)化失調(diào), 而久思多慮, 勞傷心脾, 氣血生化乏源, 運(yùn)化無(wú)力。因此, 老年抑郁癥的病變臟腑為心、肝、脾、胃, 其基本病理變化為氣機(jī)不調(diào), 血行不暢。正如《丹溪心法· 六郁》云: “氣血沖和, 百病不生; 一有拂郁, 諸病生焉。故人身諸病, 多生于郁?！迸R床上常見(jiàn)有如下兩型。
1 心肝火旺、痛血阻滯
此類患者素體察賦多屬陰不足、陽(yáng)有余, 或性格急躁, 或諸病纏身, 陰虛陽(yáng)亢?；疾『蟪１憩F(xiàn)為: 煩躁易怒、焦慮不安、頭暈頭痛、口干口苦、失眠夢(mèng)多, 記憶力低下、疑病恐病, 舌質(zhì)偏紅或暗, 脈弦。治以清心活血、平肝潛陽(yáng)。李老自擬方: 天麻1 5g， 丹參2 館, 鉤藤15 g，葛根2 館, 炒遠(yuǎn)志109, 牛膝10 g， 知母1 09, 珍珠母3 0g， 石葛蒲1 0 g， 川芎10 g， 酸棗仁2 0 g， 茯苓2 0 9 。如兼胸悶胸痛者, 加佛手、郁金; 兼多飲多食者, 加天冬、麥冬; 兼煩熱汗出者, 加浮小麥或五味子; 兼咳嗽有痰者, 加炙前胡、橘紅; 兼大便干結(jié)者, 加瓜萎; 兼夜尿頻多者, 加益智仁、冤絲子。
李老此自擬方實(shí)從天麻鉤藤飲、安神定志丸及酸棗仁湯化裁而來(lái)。夭麻鉤藤飲方義為平肝熄風(fēng)、清熱安神, 現(xiàn)取其主要藥物: 天麻、鉤藤、牛膝、茯苓、石決明( 以珍珠母代)、夜交藤(以酸棗仁代) , 保其方義不變。安神定志丸則以養(yǎng)心安神、開(kāi)竅定志為其主要功用, 取方中獲等、石營(yíng)蒲、遠(yuǎn)志、龍齒(以珍珠母代) , 并去人參, 改用丹參, 以減溫燥之性, 而有養(yǎng)血活血之功。另取酸棗仁湯全方, 以清心除煩。方中還有一味葛根, 可養(yǎng)陰生津, 升清陽(yáng)之氣, 與鉤藤、珍珠母等相配, 則升降有序, 氣機(jī)條達(dá)。綜觀全方, 以清心火、平肝陽(yáng)為主, 兼以生津液、安心神。
病案舉例:
龔某某, 女,84 歲, 干部, 19 9 7 年8 月15 日來(lái)診。患者早年生活經(jīng)歷曲折, “ 文革”期間備受折磨, 近年來(lái)常感心煩急躁, 焦慮不安, 往事常常充斥心中, 精神緊張, 夜不能寐, 頭暈耳鳴, 血壓不穩(wěn),記憶力減退, 口苦咽干, 二便尚調(diào), 晉賀顴、苔心黃燥,脈弦細(xì)。
2 肝郁痰阻、心脾兩虛
此類患者素體稟賦多屬痰濕偏盛, 脾胃不足, 或性格內(nèi)向, 多思多慮, 或多年患病, 氣血虛弱?；疾○胂１憩F(xiàn)為: 郁悶悲觀, 表情淡漠, 行動(dòng)遲緩, 寡言少語(yǔ), 納呆消瘦, 暖氣嘆息, 健忘失眠, 甚至有自殺欲念或?qū)嵤┳詺⑿袆?dòng), 舌質(zhì)淡或暗、苔膩, 脈沉或弦。治以疏肝解郁、健脾養(yǎng)心。李老自擬方: 生黃芪1 5 g， 當(dāng)歸1 0g, 白術(shù)1 5g, 茯苓20 g， 蘇梗10 g， 半夏l0g, 陳皮l0g, 香附1 0g， 天麻1 5g， 遠(yuǎn)志1 2g， 焦三仙3 0g， 石菖蒲1 0g，夜交藤2 0g。
如兼心慌氣短者, 加五味子、柏子仁; 兼頭暈耳鳴者, 加葛根、川芎; 兼骯腹脹滿者, 加青皮、木香; 兼嘔呢暖氣者, 加竹茹、砂仁; 兼便塘者, 加蒼術(shù)、炒惹芭仁; 兼便結(jié)者, 炒白術(shù)改為生白術(shù), 或加火麻仁、積實(shí); 兼乏力肢軟者, 加大黃蔑量, 或加炒惹茵仁、狗脊; 兼下肢水腫者, 加豬苓、澤瀉。
李老此自擬方乃從歸脾湯、二陳湯化裁而來(lái)。歸脾湯之方義為益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心, 取方中黃蔑、當(dāng)歸、炒白術(shù)、獲菩、遠(yuǎn)志、木香(以香附代)、酸棗仁(以夜交藤代) , 保留原來(lái)功用, 并加入疏肝理氣之義。二陳湯功在燥濕化痰、理氣和中, 為脾不健運(yùn)、痰濕阻滯所致, 李老選用此方, 意在補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神的同時(shí), 加強(qiáng)健脾燥濕、理氣助運(yùn)的作用。自擬方中尚選用蘇梗、香附以疏肝解郁, 石營(yíng)蒲、遠(yuǎn)志以定志豁痰, 焦三仙以消食和胃, 共助二陳湯之運(yùn)化, 歸脾湯之安神。另選用天麻一味, 以柔肝祛風(fēng), 改善腦功能。綜觀全方, 共成疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之劑。
病案舉例:
孫某某, 男,87 歲, 干部, 1 9 98 年5 月17 日來(lái)診?；颊叨嗄陙?lái)身居要職, 工作異常繁忙。隨著年事漸高, 體質(zhì)下降, 逐漸脫離了工作崗位, 后又因骨折, 臥床數(shù)月, 心情變得日益郁悶, 煩躁不安, 無(wú)故發(fā)脾氣, 眠差寡言, 納少消瘦, 乏力腹脹, 大便干結(jié)不爽, 舌質(zhì)淡紅、苔黃膩, 脈沉細(xì)滑。既往患有冠心病、老年性心臟瓣膜退行性變、I 度房室傳導(dǎo)阻滯、房早、室早、老年慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性膽囊炎等。某醫(yī)院診斷為老年抑郁癥, 曾服用百憂解、氟乙安定、郁樂(lè)復(fù)等藥物, 癥狀有所緩解, 但毒副作用很大, 甚至發(fā)生肢體顫抖、不能行走等癥狀。李老辨證屬于肝郁脾虛、氣滯血疲之證。處方: 炒蒼術(shù)、白術(shù)各1 5 g， 炒薏苡仁10g, 丹參2 0 g， 山藥1 0 g， 生黃茂1 5 g， 天麻1 5g， 木香5 g， 香附5g， 雞內(nèi)金20 g， 砂仁5g， 霍香5 g， 焦山植2 0 g， 甘草3g。服用10 余劑后, 納食增加, 大便通暢, 精神好轉(zhuǎn), 繼續(xù)加減服用約1 年, 已少發(fā)脾氣, 情緒穩(wěn)定, 飲食及二便均好, 抗抑郁藥也己減量服用。
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