心悸是指自覺心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感。中醫(yī)將心悸驚悸和怔忡。驚悸常因耳聞怪聲、目見異物或遇險(xiǎn)臨危、驚慌不定而起，是由外而起；怔忡則終日覺心中悸惕，神不守舍，心慌內(nèi)怯，為內(nèi)因所致。治療上，顏德馨教授擅用活血化瘀法，并常配以舒肝、益氣、溫陽、化痰、安神等，取得良好療效。筆者現(xiàn)總結(jié)如下。
1 病機(jī)解析
顏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致心悸的基本病機(jī)，并倡導(dǎo)“氣血失衡”致心悸的理論。心功能正常，則血液通暢無阻，血脈充盈，環(huán)周不休；若外感六淫，寒熱之邪傷劫血液，或情志不和，波及血行，或生活失節(jié)，血阻脈中，均會(huì)致瘀血內(nèi)潛，心血不暢，血流不通，脈道不利，血脈受阻，擾動(dòng)心神，神不清明，則發(fā)驚悸、怔忡。一般而言，驚悸為輕，怔忡為重，從驚悸發(fā)展到怔忡，其病機(jī)就是由瘀致虛，由實(shí)轉(zhuǎn)虛的演變過程。早期，心血不通，瘀阻氣道，心氣不行，全身氣機(jī)受阻，氣滯血凝而致悸；中期，瘀阻血道，氣滯津停，津液不化，停痰伏飲，積于胸中，干擾陽位，心悸發(fā)展為痰瘀交阻型；后期，心中氣血痰飲瘀滯心脈日久，血無以生氣，必致心氣虛弱。然心為陽臟，為“陽中之太陽”，心氣虛則心陽無以溫煦，心陽不振，血脈不得鼓動(dòng)，心悸進(jìn)一步呈現(xiàn)為虛中夾瘀，虛實(shí)并見。
2．1初期
證見心悸胸悶，情志抑郁，兩脅作痛，咽喉堵塞，女子或月經(jīng)I不調(diào)，乳房脹痛，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)結(jié)代。治以活血化瘀、舒肝理氣。每取血府逐瘀湯合逍遙散加減：當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，赤白芍各15 g，枳殼6 g，桔梗6 g，蒼白術(shù)各log生蒲黃(包)9 g石菖蒲15 g，桂枝2 g，紅花6 g，川芎9 g，黃連3 g，炙甘草6 g。方中用石菖蒲、生蒲黃意在活血安神；桂枝配黃連構(gòu)成交泰丸，交通心腎、養(yǎng)心安神；枳殼、桔梗，兩藥相配，一宣一降，宣通氣機(jī)，增強(qiáng)理氣之效，氣行則血行。若寐差，煩躁不安，加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)心安神之品；若心悸較重，加茯苓、遠(yuǎn)志、龍齒，三者合用，抗心律失常作用顯著。 2．2 中期
證見心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，胸悶胸痛，痛勢(shì)徹背，氣促痰多，心煩易怒，胃納不振，口干且苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑結(jié)代。化瘀用桃紅四物湯及其化裁的血府逐瘀湯、四物安神湯(《萬病回春》)、十四友湯(《太平惠民和劑局方》)；化痰用二陳湯及其化裁而出的溫膽湯、滌痰湯、導(dǎo)痰湯等。方中丹參、川芎、葛根活血化瘀，可緩解胸悶胸痛癥狀；苦參、夏枯草清心化痰，抗心律失常效顯。若失眠甚者，加龍骨、牡蠣、琥珀等重鎮(zhèn)降逆、寧心安神之品；若胸悶胸痛甚者，加瓜萎、薤白、郁金等通陽泄?jié)?、活血止痛；若頭暈加石菖蒲、磁石；如血脂高者，加升麻、荷葉、姜黃、生蒲黃。
2．3后期
臨床以心悸氣短，活動(dòng)時(shí)加重，脈細(xì)弱或見結(jié)代為基本癥狀。若兼見面色咣白、神疲體倦、自汗少氣、舌淡、苔薄等，為心氣不足，以血府逐瘀湯和生脈飲加減；若心氣不足進(jìn)一步發(fā)展成為心陽不振，當(dāng)有畏寒，肢冷不溫，面色蒼白或晦滯，心胸憋悶或作痛，舌淡或紫黯瘀胖；有甚者，大汗淋漓，四肢厥逆，口唇青紫，呼吸微弱，脈微欲絕，心悸不能自持。治以活血化瘀、溫陽通脈。每取補(bǔ)陽還五湯合參附湯加減。方中附子補(bǔ)命門真火，為第一要藥，其性雄壯剽悍，走竄十二經(jīng)脈，既行氣分，又入血分，與酸棗仁同用，強(qiáng)心效顯；佐以甘草，緩制其毒；若兼失眠，加茯苓、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神，且抗心律失常作用顯著。桂枝既可通陽，又能溫陽，與赤白芍相配，心悸可明顯減輕；若兼心煩，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；四肢厥冷合用茯苓四逆湯。
2．4末期 ．
臨床以心悸、失眠、多夢(mèng)為基本癥狀。若兼見面色無華，眩暈，唇舌色淡，脈細(xì)弱，為心陰虧虛。凡曾因體質(zhì)素虛，或產(chǎn)后未復(fù)，或繼發(fā)于失血之后，是血液生化之源不足所致，臨床責(zé)之心脾兩虛，心血、心陰不足，心神失養(yǎng)，故有心悸怔忡，血不養(yǎng)心，神不守舍，故有失眠多夢(mèng)。若病久及腎，至心腎不交，則兼見低熱煩躁，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，其發(fā)展常因體質(zhì)而異。治以活血化瘀、養(yǎng)心安神，每取丹參飲活血。心血虛從心脾論治，心陰虛從心腎論治，養(yǎng)心脾主以歸脾湯，滋心。腎則選天王補(bǔ)心丹。方中酸棗仁、柏子仁等安神藥與川芎、丹參等活血化瘀藥的合理應(yīng)用，可起到明顯抗心律失常作用。若心火旺盛，心神不寧，配百合、蓮子心清心安神；若早搏頻發(fā)，配甘松、十大功勞葉，兩藥對(duì)快速性心律失常療效顯著。
3常用對(duì)藥
3．1桂枝配甘草
桂枝配甘草是最原始的治療心悸藥對(duì)，《傷寒論》有桂枝甘草湯，用于“治發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。從發(fā)汗過多可以推知患者外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩傷，中空無倚，心下惕惕然不能自主，以叉手冒心來形容欲得按，是自求庇護(hù)之狀。投以桂枝甘草補(bǔ)陽以緩急，生津而攝氣。程應(yīng)旄注云：“此方載還上焦之陽，使回旋于胸中。”一般認(rèn)為，炙甘草湯是治療心悸的主方，其實(shí)炙甘草湯亦本于此二味藥，是治療脈結(jié)代的要方。程知注解：“日脈結(jié)代，心動(dòng)悸，則是血虛而真氣不相續(xù)也，故峻補(bǔ)其陰以生血，更通其陽以散寒，無陽則無以綰攝微陰?！苯瓒易⒈緦?duì)看，其意甚明朗。
3．2麻黃配附子、細(xì)辛
心居陽位，為清曠之區(qū)，諸陽受氣于胸中，心陽不振則血脈難暢，胸痹心痛即可發(fā)生，心悸肢厥亦常伴生。胸中陽氣不布，水飲陰邪凝聚為害，附子、細(xì)辛秉雄壯之性，大有退陰回陽之力、起死回生之功。然則麻黃一味用于治療心悸的爭(zhēng)議，由來已尚?！夺t(yī)宗金鑒》半夏麻黃丸條下就說到“文必有錯(cuò)簡(jiǎn)”，《本經(jīng)疏證》麻黃條下亦云：“心下悸一證，絕不見可用麻黃之蹤跡，主以半夏麻黃丸，其義最難詮釋。蓋悸者水飲侵心，心氣餒縮，固應(yīng)半夏之治飲，然后以麻黃通心。不用桂枝者，桂枝僅能通心脈，唯麻黃能發(fā)舒心陽也?！惫倘恍募履苤危瑒?wù)必認(rèn)準(zhǔn)心陽為陰邪所結(jié)一病機(jī)，其時(shí)必有肢厥、唇紺、頭暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀發(fā)生，非此而誤用麻黃，禍不旋踵?，F(xiàn)代藥理分析，麻黃內(nèi)含麻黃堿，有松弛平滑肌、收縮血管、升高血壓及興奮中樞神經(jīng)作用。其時(shí)脈多澀、沉、遲、結(jié)，癥多血壓偏低，面咣肢厥，指端青紫，病理損害也多是竇房結(jié)及其周圍組織病變?cè)斐芍鸩蜎_動(dòng)傳出障礙引起的心律失常和臨床表現(xiàn)。3．3苦參與萬年青
苦參與萬年青是治療心悸的兩味專用藥，也是經(jīng)由實(shí)驗(yàn)證實(shí)的抗心律失常中草藥?？鄥⒑鄥A及金雀花堿，在實(shí)驗(yàn)篩選抗心律失常植物藥時(shí)，是從驗(yàn)方苦參水煎服治脈數(shù)、促開始的。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，苦參有降低心肌收縮力、減慢心搏、延緩房性傳導(dǎo)以及降低自律性等作用，其作用具有“奎尼丁樣效應(yīng)”。萬年青所含有強(qiáng)心成分萬年青苷具有“洋地黃相似”的強(qiáng)心作用，它是通過增加心肌收縮力及心搏出量、減慢心率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等一系列功能來完成的。作為專用藥，二藥均是針對(duì)快速性心律失常的，常配合其它抗心律失常復(fù)方一起使用，如炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹等。
4典型病例
患者，男，65歲，2005年6月24日初診。高血壓、冠心病史10年，心功能不全，心功能III級(jí)。自訴心慌1月，清晨為甚，頭部汗出，動(dòng)則氣促，神萎，寐差，舌胖，苔薄白，脈細(xì)，偶見結(jié)脈。心電圖示：室性早博，心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖示：室性早搏l 393次，三聯(lián)律8串。證屬陽氣不足，血脈不和。治以溫中活血。藥用：熟附子5 g，黨參10 g，茯苓30g赤白芍各15 g，生黃芪15 g，蒼白術(shù)各10 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，桂枝2 g，黃連3 g，陳皮6 g，木香6 g，合歡皮6 g，遠(yuǎn)志9 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。服7劑后，心悸減輕，胸悶氣促也見好轉(zhuǎn)，精神略有振作，汗出減少，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈結(jié)。守原法再進(jìn)：生黃芪15 g，黨參10g麥冬10g五味子6 g，熟附子3 g，防風(fēng)10 g，酸棗仁15g茯苓30 g，龍齒15 g，丹參15 g，川芎15 g，赤白芍各15 g，黃連3 g，甘松10 g，黃柏5 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。服14劑后，患者自訴偶有心慌，精神、氣短明顯好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈弦。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。原方去防風(fēng)、黃柏，加升麻6 g、柴胡6 g，繼服1個(gè)月，調(diào)理善后。
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