醫(yī)案1
患者, 女, 39 歲, 就診時(shí)間: 2002 年6 月4 日。
主訴: 顏面起斑3 年。3 年前妊娠始發(fā)面部褐斑, 生育后有所減輕, 但未全部消退, 近1 年來(lái)明顯加重。
現(xiàn)癥: 行經(jīng)前雙乳脹疼, 月經(jīng)后期, 經(jīng)血色暗、血塊多, 睡眠不實(shí), 納可, 二便調(diào), 舌質(zhì)暗有瘀斑, 苔薄白,脈弦細(xì)。患者平素情急煩躁、易生氣。雙顴、鼻背可見黃褐色斑片, 邊界清楚, 形若蝴蝶。
辨證: 肝郁化火, 氣滯血瘀。
治則: 舒肝解郁, 活血化瘀。方藥: 柴胡10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 白芍20 g , 熟地10 g,桃仁10 g, 丹皮10 g, 紅花10 g, 梔子10 g, 澤蘭10g , 郁金10 g , 茯苓15 g, 薄荷后下5 g, 僵蠶15 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯后分溫服。
二診: 斑色變淺, 經(jīng)前乳脹疼減輕, 經(jīng)血色暗, 舌暗, 苔白, 脈弦。前方加益母草15 g, 繼服3 周。三診: 褐斑范圍明顯縮小、顏色變淺, 月經(jīng)血塊減少, 舌脈同前。上方去薄荷再服3 周。四診: 面部黃褐斑消退90%以上, 雙顴、鼻背散在數(shù)個(gè)豆粒大小淺褐色斑點(diǎn)。繼用上方鞏固療效, 3 個(gè)月左右, 黃褐斑基本消退。
按: 該患者情急易怒, 經(jīng)前乳脹, 月經(jīng)后期, 經(jīng)血色暗、血塊多, 舌暗有瘀斑, 苔白, 脈弦細(xì)。證屬肝郁化火、氣滯血瘀。肝藏血、主疏泄、司血海, 由于情志抑郁, 肝氣郁結(jié), 使肝氣失于條達(dá), 疏泄不暢; 或肝郁化火, 迫血妄行, 致氣血悖逆、運(yùn)行滯澀, 上結(jié)于面而生斑。正如5醫(yī)宗金鑒6所說(shuō): 本病/ 由憂思抑郁, 血弱不華, 火燥結(jié)滯而生于面上, 婦女多有之。
醫(yī)案2中醫(yī)人網(wǎng)站www.tcmer.com
患者, 女, 40 歲, 就診時(shí)間: 2002 年6 月4 日。
主訴: 顏面起斑2 年。近2 年發(fā)現(xiàn)面部起斑, 伴納食不香, 困倦乏力, 夜寐欠安, 大便時(shí)溏。月經(jīng)先期、量多、色暗有血塊, 舌淡嫩有齒痕, 苔黃, 脈緩。現(xiàn)面頰、雙顴可見地圖狀黃褐色斑片。既往史: 近7~ 8年因失眠經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜藥( 安定2~ 3 片/ 周) 。
辨證: 脾虛失攝, 氣血瘀阻。治則: 健脾益氣, 攝血調(diào)經(jīng)。
方藥: 黃芪15 g, 太子參15 g, 茯苓15 g , 白術(shù)10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 郁金10 g, 澤蘭10 g, 山藥15 g, 升麻10 g, 大棗7 枚, 生谷稻芽各10 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯后分溫服。
二診: 褐斑顏色變淡, 睡眠稍好, 疲乏減輕, 月經(jīng)血量較前減少, 舌淡, 苔白, 脈緩。前方減白術(shù), 加酸棗仁15 g , 繼服3 周。三診: 斑色變淺且范圍明顯縮小, 月經(jīng)量及血塊減少, 夜寐好轉(zhuǎn), 舌脈同前。上方加陳皮10 g, 再服3 周。四診: 面部黃褐斑消退60% 以上, 皮膚潤(rùn)澤。臨床好轉(zhuǎn)。繼用上方21 劑,鞏固療效。
醫(yī)案3
患者, 女, 38 歲, 初診時(shí)間: 2002 年5 月28 日。
主訴: 顏面起斑4~ 5 年?；颊呓?~ 5 年來(lái), 自覺精神疲憊, 倦怠乏力, 手足不溫, 面色萎黃不華, 伴褐斑逐年加重, 嗜睡, 大便溏軟, 月經(jīng)量少, 有血塊, 舌質(zhì)淡嫩有齒痕, 苔薄白, 脈滑緩?，F(xiàn)面部雙頰、上唇可見淺黃褐色斑。辨證: 脾虛不運(yùn), 氣血瘀滯。
治則:健脾益氣, 養(yǎng)血活血。方藥: 黃芪10 g, 黨參10 g, 白術(shù)10 g, 茯苓15 g, 僵蠶10 g, 澤蘭10 g , 紅花10 g,丹參20 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g , 白芍20 g, 熟地10 g , 白附子6 g , 細(xì)辛3 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯后分溫服。
二診: 面部褐斑顏色變淡, 精神狀態(tài)稍好, 嗜睡減輕, 舌淡, 苔白, 脈滑緩。前方加枸杞子15 g、菟絲子15 g , 繼服3 周。
三診: 斑色淺且范圍明顯縮小、邊界不清, 月經(jīng)量有所增加, 大便成形, 手足不溫減輕, 舌脈同前。上方黃芪、黨參加至15 g, 再服3 周。
四診: 面部黃褐斑全部消退, 皮膚有光澤。繼用上方21 劑, 鞏固療效。
按: 該患者神疲嗜睡、倦怠乏力、面色萎黃、大便溏軟之癥為脾氣虛、脾不健運(yùn)的典型癥狀; 脾陽(yáng)不振不能溫煦四末, 故手足不溫; 脾虛失運(yùn), 血失推動(dòng), 加之陽(yáng)氣不足, 陰寒內(nèi)盛, 血遇寒凝, 致使血行艱澀。故月經(jīng)量少而有血塊; 舌質(zhì)淡嫩有齒痕, 苔薄白, 脈滑緩為脾虛失運(yùn)之象。以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣, 生化氣血; 熟地、白芍、當(dāng)歸、丹參滋陰補(bǔ)血,養(yǎng)血活血; 用澤蘭、紅花、川芎活血祛瘀, 通暢血絡(luò);輔以白附子、細(xì)辛、僵蠶溫陽(yáng)通絡(luò), 宣郁散寒。全方溫陽(yáng)健脾、益氣養(yǎng)血、化瘀通經(jīng), 使脾陽(yáng)得振, 脾氣健運(yùn), 經(jīng)脈溫通, 氣血充盈, 血行通暢。按5本草綱目6之意, 丹參既能破宿血, 又能補(bǔ)新血, 調(diào)經(jīng)脈, 其功類四物, 但較四物補(bǔ)血力弱, 而活血力強(qiáng)。二診患者精神好轉(zhuǎn), 氣虛得到緩解, 而月經(jīng)仍少, 故加枸杞子、菟絲子補(bǔ)益腎精、溫腎助陽(yáng), 進(jìn)一步加強(qiáng)氣血的生化。
醫(yī)案4
患者, 女, 34 歲, 初診時(shí)間: 2003 年4 月15 日。
主訴: 顏面起斑5~ 6 年。5~ 6 年前, 因工作緊張勞累, 面部起褐色斑, 逐漸加深、擴(kuò)大。時(shí)感腰膝酸軟,月經(jīng)后期且量少, 經(jīng)前乳房脹痛, 口干喜飲, 失眠多夢(mèng), 大便干燥, 舌紅少苔有裂紋, 脈沉細(xì)。有乳腺增生病史4 年, 平素常感心煩?，F(xiàn)兩顴、前額可見淡黑褐色斑, 邊界不整, 界限清晰。辨證: 肝腎陰虛, 氣血瘀滯。
治則: 滋補(bǔ)肝腎, 養(yǎng)血活血。方藥: 熟地10 g,當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 白芍30 g, 桃仁10 g , 紅花10 g, 澤蘭15 g, 柴胡10 g, 益母草15 g, 山萸肉15 g,枸杞子15 g, 山藥10 g, 黃精10 g, 女貞子15 g, 旱蓮草15 g , 郁李仁10 g, 枳殼10 g。上方21 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯后分溫服。
二診: 因/ 非典0流行而2 個(gè)月未就診, 自訴在家堅(jiān)持服用上方, 面部色斑基本消退, 皮膚有光澤, 雙顴部尚可見殘留的綠豆大小數(shù)塊淺黑色斑。
現(xiàn)癥:月經(jīng)后期3~ 5 d, 經(jīng)量增加, 但經(jīng)期仍感乳房脹痛,睡眠轉(zhuǎn)安, 情緒穩(wěn)定, 大便正常, 舌紅少苔有裂紋, 脈沉細(xì)。前方去枳殼加阿膠10 g, 再進(jìn)14 劑, 囑患者服用后如見效, 可照方再服用14 劑。2 個(gè)月后患者帶他人到皮膚科就診, 告知其病基本治愈。中醫(yī)人網(wǎng)站www.tcmer.com
按: 該患者工作勞累緊張, 夜不能寐, 日久腎陰耗傷而腰膝酸軟; 腎水不足, 不能上濟(jì)心火, 故失眠多夢(mèng); 腎陰虧虛, 精血不足, 故月經(jīng)后期且量少; 腎水不足, 水不涵木, 陰虛肝旺, 故性情急躁、行經(jīng)乳脹;口干、喜飲、便干、舌紅少苔有裂紋、脈沉細(xì)等, 均為一派陰虛內(nèi)熱之象。治療上陳老師用熟地、山藥、山萸肉, 取六味地黃丸之意, 加黃精平補(bǔ)腎、脾、肝三臟之陰; 以女貞子、旱蓮草取二至丸之意滋肝腎、養(yǎng)陰血; 枸杞子益腎填精; 當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花配熟地取桃紅四物之意養(yǎng)血活血、化瘀消斑。柴胡、枳殼理氣解郁, 益母草、澤蘭活血通經(jīng), 協(xié)同使用使氣機(jī)條暢, 沖任調(diào)和; 元陰不足, 陰液虧少, 無(wú)以行舟,故以郁李仁潤(rùn)腸通下。全方以滋補(bǔ)腎之陰為主, 兼以養(yǎng)血活血、化瘀消斑。二診月經(jīng)基本如期而至, 唯血量偏少, 故減理氣的枳殼加補(bǔ)血的阿膠, 以加強(qiáng)養(yǎng)血之力。
陳老師認(rèn)為腎貯藏著秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精, 故腎陰又稱元陰, 是人體陰液的根本, 是生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的物質(zhì)基礎(chǔ), 腎的陰陽(yáng)既要充盛, 又要相對(duì)平衡、協(xié)調(diào)。如果腎陰虧損, 使精不化血、精不化氣, 則精血、腎氣都會(huì)不足, 月經(jīng)的異常就會(huì)隨之而來(lái); 精血虧虛, 頭面失榮, 或陰不制陽(yáng), 虛火上炎, 熏灼面部, 血熱滯結(jié)則發(fā)生黃褐斑。因此陳老師在治療用藥時(shí), 以滋陰補(bǔ)腎為主, 輔以養(yǎng)血活血, 達(dá)到精血充盛, 陰平陽(yáng)秘; 沖任條暢, 化瘀消斑的功效。同時(shí)又根據(jù)腎為水火之臟, 腎之陰陽(yáng)互根互生的理論, 在滋補(bǔ)腎陰時(shí)又常常用菟絲子、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng), 以陽(yáng)中求陰。但如果患者陰虛火旺的證候明顯, 則慎用之, 否則常常加重虛火的上炎, 致使顏面生瘡長(zhǎng)痘。
醫(yī)案5
患者, 女, 36 歲, 初診時(shí)間: 2002 年5 月22 日。中醫(yī)人站www.tcmer.com
主訴: 顏面褐斑3 年。3 年前產(chǎn)后約1 年開始面部起褐斑, 逐漸增多, 分布于雙頰及太陽(yáng)穴, 顏色暗黑無(wú)澤。平素手足不溫, 月經(jīng)期時(shí)感腰膝酸冷, 月經(jīng)量少色暗, 畏寒納呆, 大便時(shí)溏, 夜寐欠安。舌淡胖質(zhì)暗, 苔白, 脈沉。有家族史。
辨證: 脾腎陽(yáng)虛, 氣血瘀滯。
治則: 溫腎健脾, 活血化瘀。方藥: 仙茅6 g, 仙靈脾10 g, 鹿角霜15 g , 枸杞子10 g, 杜仲10 g, 黨參10 g , 菟絲子15 g, 黃芪10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g,白芍20 g, 熟地10 g, 澤蘭10 g , 紅花10 g, 茯苓15 g , 僵蠶15 g 。上方28 劑, 水煎服, 每日1 劑, 早晚飯后溫服。
二診: 顏面色斑變淺, 但面積無(wú)明顯縮小, 月經(jīng)量增加, 顏色轉(zhuǎn)紅, 且經(jīng)期腰膝酸冷消失, 大便成形,舌淡質(zhì)暗, 苔白, 脈沉。前方加丹參20 g, 囑患者再服28 劑。三診: 顏面色斑呈淺褐色, 面積縮小約50%, 邊界模糊不清, 畏寒納呆消失, 舌淡紅, 苔白,脈沉。囑繼服前方月余鞏固療效。
按: 患者平素手足不溫, 形寒畏冷, 腰膝酸冷, 納呆便溏, 舌淡胖質(zhì)暗, 苔白, 脈沉, 為脾腎陽(yáng)虛之象。治療以仙茅、仙靈脾合菟絲子、杜仲、鹿角霜溫脾腎助陽(yáng); 黃芪、黨參、茯苓健脾益氣, 助脾之運(yùn)化; 熟地、枸杞益腎填精, 當(dāng)歸、川芎、白芍、紅花、澤蘭養(yǎng)血活血, 祛瘀生新; 僵蠶清熱祛風(fēng)通絡(luò), 善搜絡(luò)邪而走頭面, 以散虛火上炎而致血熱滯結(jié), 全方溫腎健脾, 使脾得腎陽(yáng)溫煦, 腎得水谷之精充養(yǎng), 同時(shí)益精養(yǎng)血,祛瘀生新。經(jīng)過(guò)治療, 二診時(shí)患者形寒肢冷消失, 月經(jīng)量增加, 大便成形, 脾腎陽(yáng)虛初步緩解, 氣血漸旺,在此基礎(chǔ)上再加丹參加強(qiáng)養(yǎng)血活血之力, 終使色斑消退。中 醫(yī)人www.tcmer.com
腎藏精, 主精氣之生發(fā), 腎中之陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根本。黑色內(nèi)應(yīng)于腎, 腎陽(yáng)不足, 命門火衰, 不能鼓動(dòng)精血周流上承, 面頰不得精血榮養(yǎng), 血滯為瘀而生黑斑, 外顯腎臟本色。陳老師認(rèn)為本病其本在腎虧陽(yáng)虛, 其標(biāo)在氣郁血瘀, 因此治療上采取補(bǔ)益元陽(yáng),和血養(yǎng)營(yíng)之法, 令陽(yáng)氣漸壯, 生發(fā)鼓動(dòng)有力, 陽(yáng)生陰長(zhǎng), 精血充沛, 血脈流暢, 頰面皮膚得養(yǎng), 色斑逐漸消退。
從以上醫(yī)案中看出, 陳老師認(rèn)為肝藏血, 主疏泄, 其色主青; 脾統(tǒng)血, 為氣血生化之源, 其色主黃;腎藏精, 為精、血、津之源, 其色主黑。肝、脾、腎三臟的功能失常, 均會(huì)導(dǎo)致氣血悖逆、氣血瘀滯, 或氣虛血虧、運(yùn)行滯澀的病理變化。黃褐斑的病機(jī)在臟乃肝、脾、腎三臟功能失調(diào), 在氣血?jiǎng)t為氣血瘀滯、運(yùn)行滯澀。因此陳老師臨診治療黃褐斑總是以臟腑辨證的理論進(jìn)行辨證論治; 同時(shí)強(qiáng)調(diào)氣血瘀滯、運(yùn)行滯澀不能上榮于面, 顏面失于榮養(yǎng)是發(fā)生本病的病機(jī)關(guān)鍵。提出/ 有斑必有瘀, 無(wú)瘀不成斑0的觀點(diǎn), 并根據(jù)/ 久病入絡(luò)0的中醫(yī)理論認(rèn)為/ 久病必瘀0。遣方用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上, 無(wú)論病在何臟, 她都強(qiáng)調(diào)/ 治斑不離血0, 常用當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、澤蘭、益母草、莪術(shù)、香附、郁金等行氣活血、化瘀消斑的中藥, 是陳老師臨證用藥的突出特色
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