婦女在經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者稱為痛經(jīng)，或稱經(jīng)行腹痛。正常的月經(jīng)有賴于沖任氣血的充盈，與胞宮、肝、脾、腎之間有著密切的關(guān)系。痛經(jīng)的病位在胞宮、沖任，常例以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)。前者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導(dǎo)致子宮的氣血運行不暢；后者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損導(dǎo)致子宮失于濡養(yǎng)。
孔光一教授是國家中醫(yī)藥管理局第1、2、3、4 批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，主任醫(yī)師?？捉淌趶尼t(yī)近60年，學(xué)驗頗豐，善治溫?zé)岵〖案鞣N疑難雜癥，對婦女經(jīng)行腹痛亦療效卓著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲很大。中醫(yī)人網(wǎng)站特現(xiàn)將孔師治療痛經(jīng)臨證經(jīng)驗轉(zhuǎn)載介紹如下。
1 病因病機(jī)
孔師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，對婦女痛經(jīng)的病因病機(jī)有自己的獨特的認(rèn)識，一般對此作層次上的分析：首先注重肝脾的不調(diào)，因為肝脾二者既有緊密的生理上的聯(lián)系，又有在病理上不可分割的關(guān)聯(lián)。肝主藏血，而脾主統(tǒng)血，并在氣血的生成上二者所起到的作用十分密切而重要。肝含膽，為陰中之少陽，為人體生化之動力；脾統(tǒng)胃，陰中之至陰，有化物充營機(jī)體之用。故由肝膽生發(fā)的陽氣可以為脾胃運化提供動力，而由脾胃化生的營血又充盈肝體，以涵納濡養(yǎng)之，能緩其易于偏亢之勢。故根據(jù)二者之關(guān)系，孔師總結(jié)出病因有如下幾種病因：（1）女子以肝為先天，肝氣易郁滯，故七情發(fā)病是痛經(jīng)的重要方面，針對這一點孔師在遣方用藥之外必輔以言語上的開導(dǎo)。（2）過食生冷損傷脾胃之陽，易助濕生痰，阻滯胞宮血絡(luò)，成寒實之痛，這一點孔師往往要求病人注意飲食，如冷飲、葡萄、梨等寒性食物都是禁忌。（3）外受寒邪，內(nèi)蘊寒濕，肝氣久束，易偏亢而化熱，終成寒熱錯雜之證，這點在痛經(jīng)的患者中最為常見，也是孔師最為強調(diào)的，用藥亦是寒溫并用有自己獨到的經(jīng)驗體會。
再者深層次是關(guān)乎肝腎、脾腎的關(guān)系，因腎為先天之本，亦為疾病傳變的最終歸宿，所謂：“久病及腎”。故以上原因再進(jìn)一步發(fā)展，肝郁化火，可戕害腎氣，可使經(jīng)行規(guī)律異常，常伴有痛經(jīng)發(fā)生；寒濕可傷脾腎之陽，成虛寒之痛；稟賦素弱，或多產(chǎn)房勞損傷，致腎氣虧虛，精血不足，胞宮、沖任失于濡養(yǎng)，發(fā)為痛經(jīng)。針對此類孔師多著重脾腎同調(diào)，使先后天互為促進(jìn)，氣血充而陰精足，則經(jīng)血以時下。
綜上可見，孔師考慮婦人痛經(jīng)的病因病機(jī)包含諸多方面，而期間有一條主線貫穿始終，即是經(jīng)血的生成流通是否順暢，落實在臟腑上主要是肝脾腎三者的緊密聯(lián)系，而具體辨證分別層次的不同，用藥又有很大的差別，當(dāng)區(qū)分寒熱虛實進(jìn)行治療。另外孔師還強調(diào)社會工作環(huán)境的影響以及某些婦科常見疾病如盆腔感染等疾病的影響，也是痛經(jīng)發(fā)生不可忽視的方面，臨床盡量應(yīng)做到知常達(dá)變。
2 用藥特點
2.1 疏肝解郁、健脾和營
清·傅山《傅青主女科》云：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”?？讕熤委熗唇?jīng)常以逍遙散加減，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血益陰，通營止痛，柔肝緩急，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”；歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血利則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實土以御木侮，又得使?fàn)I血有生化有源。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)。方中配以青皮、陳皮、香附、砂仁等藥理氣以止痛；配赤芍、川芎、益母草、延胡索等藥活血化瘀以和營通絡(luò)；瘀血重者可用莪術(shù)、桃仁、敗醬草等藥破血逐瘀。
2.2 燥濕化痰、清肝溫腎
孔師認(rèn)為脾失健運，濕無以化，濕聚成痰，痰濕下注，阻滯沖任，沖任不通，發(fā)為痛經(jīng)，每多選用二陳湯應(yīng)之。方中半夏既能燥濕化痰，又可和胃降逆；陳皮理氣行滯、燥濕化痰；茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；甘草健脾和中，使運化得力，并補五藏之氣。
再者氣滯血瘀多由素稟肝旺，稍有抑郁氣怒，肝郁氣滯，郁而化熱化火，以致火郁血熱，經(jīng)血瘀滯于沖任而作痛。如《傅青主女科》所云：“熱極而火不化……舒則通暢，郁則不揚，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼?！笨讕煶孀C選用黃芩、龍膽草、麥冬、丹皮、蒲公英等藥結(jié)合疏肝之法來運用?！陡登嘀髋啤芬嘣疲骸吧w腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故而作痛。”孔師臨床上對于下焦虛寒，腎氣不足所引起的痛經(jīng)，相應(yīng)地會選用肉桂、干姜等藥溫脾腎以散寒；合以川續(xù)斷、烏藥、生艾葉之溫通，輔助疏肝調(diào)脾之作用，以達(dá)調(diào)經(jīng)止痛之效。孔師在實際應(yīng)治中往往寒熱并用，上下合參，肝脾腎同調(diào)，關(guān)鍵是根據(jù)脈證來具體靈活運用。以下選擇2個典型病例來進(jìn)行具體的分析探討。
3 病案舉例
例1. 患者，女，38 歲，2009 年10 月27 日初診。主訴“經(jīng)行腹痛20 余年，近2月來加重。”患者12歲初潮，每次經(jīng)行均伴有不同程度的小腹痛，甚時需服用止痛劑，月經(jīng)周期25 天，經(jīng)期1 周。末次月經(jīng)10月18日，經(jīng)行10天，經(jīng)前滲血狀3天，小腹隱痛、墜脹，經(jīng)行色暗有塊，塊下痛減，經(jīng)量少，經(jīng)前帶少，納可，大便次數(shù)多，日行3~4 次，小便調(diào)，眠欠安。舌淡苔薄，左脈細(xì)弦，略沉。未育。1年前輸卵管檢查術(shù)后左側(cè)輸卵管膿腫，發(fā)燒，左巢形小，4 個月前人工受精未成。2008年9月9日體格檢查：子宮多發(fā)肌瘤，雙側(cè)輸卵管梗阻，雙側(cè)輸卵管積水。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛。治以疏肝健脾，養(yǎng)血通經(jīng)。
湯藥：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎6 g，黃芩10 g，香附10 g，青皮6 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，川斷10 g，莪術(shù)6 g，小茴香5 g，烏藥5 g，甘草5 g，肉桂3 g，炒薏苡仁15 g，柴胡10 g，蒲公英15 g，敗醬草10 g。10劑，水煎服，每日2次。2009年11月9 日復(fù)診：患者服藥后腹墜脹減輕，經(jīng)將期，小腹及右少腹隱痛時作，舌淡紅苔白。上方減莪術(shù)、小茴香、烏藥，加茜草6 g、生艾葉6 g。15劑，囑經(jīng)行不停藥，若出現(xiàn)痛經(jīng)，加服紅糖3 g。2009 年11 月20 日復(fù)診：患者11 月12日經(jīng)行7 天，痛止，血塊顯減，大便暢，日1~2 次，成形。囑以11月9 日方繼服10劑。
按：此例經(jīng)前滲血，經(jīng)行纏綿，小腹隱痛、墜脹，是屬虛證，大便次數(shù)多是脾虛之象，氣血生化之源不足，故此痛經(jīng)屬于“不榮則痛”。治療時在調(diào)肝健脾的基礎(chǔ)，著重溫通下元，益其形氣，以條暢沖任血道。輔以清熱祛瘀，方取當(dāng)歸芍藥散之義，理氣逐瘀而通調(diào)下焦胞宮之內(nèi)環(huán)境，即當(dāng)歸、赤白芍、川芎合肉桂、小茴香、烏藥、香附、莪術(shù)通血氣而消癥瘕；助以柴胡、黃芩、青陳皮疏肝調(diào)氣，引藥勢入少腹肝經(jīng)所司之地，并用蒲公英、敗醬草以清內(nèi)郁之熱，輔以白術(shù)、川斷、甘草之運化，以益其不足。此是針對肝郁脾虛的主要病機(jī)，而多方面結(jié)合來進(jìn)行治療，可見孔師取先疏后養(yǎng)之法，立足標(biāo)本之治。
例2. 患者，女，34 歲，2009 年10 月26 日初診。主訴“痛經(jīng)6年”?；颊呓?jīng)行小腹痛6年，平素月經(jīng)后期，月經(jīng)周期30~35 天，經(jīng)行有塊，經(jīng)色淡，經(jīng)量少，腰痛連及右腿，痛甚則吐，經(jīng)前少帶，本月經(jīng)當(dāng)期未行，頭暈耳鳴，神疲乏力，納食可，大便1~2 日一行，小便可，失眠，舌淡苔薄，左脈細(xì)。子10歲，順產(chǎn)，人流3 次。月前曾查腹部B超：子宮、附件未見異常。
診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)辨證：肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻。治以清肝溫腎，和胃通絡(luò)調(diào)經(jīng)。湯藥：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，黃芩10 g，青皮6 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，川斷10 g，肉桂4 g，延胡索10 g，桃仁10 g，吳萸4 g，甘草5 g，炒山梔10 g，半夏10 g，生艾葉6 g，生姜4片，麥冬15 g。7劑，水煎服，每日2 次。2009年11月9日復(fù)診：患者11月4 日經(jīng)行將完，腰腹痛較前減輕，無血塊，經(jīng)期延后一周，近日自覺咽不適，無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，唇周起疹，時有噯氣，舌淡，右脈較滑。10月26日方減川芎、延胡索、桃仁、生艾葉、生姜，加丹參30 g、砂仁6 g、干姜3 g、蘇子5 g、蘇梗5 g、枳殼10 g、蒲公英15 g、太子參10 g、厚樸10 g、香附10 g。30劑，囑下次月經(jīng)后復(fù)診。2009年12 月11 日復(fù)診：12 月5 日經(jīng)行6 天，小腹痛明顯減輕，經(jīng)行右腿痛，舌淡根薄黃膩苔。11月9日方減半夏、香附，加敗醬草15 g、川芎6 g。15劑。
按：此例經(jīng)色淡、經(jīng)量少、舌淡苔薄、左脈細(xì)系肝血不足之征，月經(jīng)后期、頭暈耳鳴、神疲乏力、腰痛等癥是腎精不足之象，總屬于肝腎不足，以致氣機(jī)不暢，脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為痛經(jīng)。故溫腎以助下元，鼓動氣血之力，疏肝養(yǎng)血通經(jīng)而暢達(dá)氣機(jī)，合健脾之法以促經(jīng)水生化。而又兼有中焦脾胃見證，即經(jīng)行腹痛伴有嘔吐，故經(jīng)前方中合以吳茱萸湯之義，溫經(jīng)止痛兼以和中溫胃，結(jié)合麥門冬湯加梔子以清虛熱，使寒溫并用，大有溫經(jīng)湯之義，以燥濕化痰通絡(luò)調(diào)經(jīng)而止痛。經(jīng)后轉(zhuǎn)方，加重和胃調(diào)脾之力，意在健運氣血生化之源，使血海充盈則經(jīng)暢痛減，有水到渠成之意！
