一、外吹乳癰 、
(一)肝郁胃熱(郁乳期) 產(chǎn)后哺乳婦，排乳不暢或乳頭破損，艱于授乳，或乳汁旺盛，小兒吮吸不盡，或突然戒奶．乳汁蓄積乳房脹大，硬結(jié)疼痛拒按．皮色不變或微紅稍熱，身有寒熱，口渴煩躁，溺黃便結(jié)，舌紅苔黃．脈弦數(shù)?！?nèi)治：可用栝蔞牛蒡子湯。外治藥方。
(二)熱毒內(nèi)盛(釀膿期) 郁乳不散。乳房腫塊逐漸增大．硬結(jié)明顯，繼而皮膚掀紅。高熱、疼痛持續(xù)十余天不減，有持續(xù)性搏動(dòng)性疼痛，此為化膿征象。硬塊中央漸軟，按之有波動(dòng)感時(shí)，已經(jīng)成膿。舌質(zhì)紅．苔黃，脈弦數(shù)。內(nèi)治：可用托里消毒散或仙方活命飲。外治藥方。
（三）．正虛毒戀證 順證表現(xiàn)腫消失、疼痛減，發(fā)熱退，可痊愈；逆證表現(xiàn)腫不消，痛不減，熱不退，為傳囊，或乳汁從瘡口而出，為乳漏。方藥 四妙湯或托里消毒散。外治藥方。
二、內(nèi)吹乳癰 妊娠中晚期．胎氣過(guò)旺，氣有余便是火，氣火上沖胸乳，乳房乳絡(luò)充盈．氣血壅盛與上沖胎氣之火相搏，故乳房脹痛，乳房結(jié)塊腫痛．熱盛則患部皮膚轉(zhuǎn)紅。正邪相寺，故形寒發(fā)熱，頭痛。日久不散，熱盛肉腐成膿，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)均為陽(yáng)明胃熱之象。方藥：逍遙散。外治藥方。
【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防與護(hù)理】【現(xiàn)代研究】【療效評(píng)定】【其它療法】【中藥名廠與中成藥】 2．鑒別診斷 見(jiàn)表26一l一3。表26—1 乳癰與乳癆鑒別表表26—2 乳癰與炎性乳巖鑒別表表26—3 乳癰與漿細(xì)胞性乳癰鑒別表[辨證論治]
病因病機(jī)]
一、外吹乳癰 外吹乳癰的主要病因病機(jī)是乳汁蓄積．蓄乳與胃熱或外感之邪毒相搏，熱盛肉腐釀成乳癰。產(chǎn)生乳汁蓄積的主要原因可概括為肝郁胃熱、感染邪毒和哺乳，回奶不當(dāng)三個(gè)方面。如失治則成膿．治宜排膿解毒。
(一)肝郁胃熱 乳頭乳房為肝胃所屬。若初產(chǎn)擔(dān)憂抑郁，或忿怒郁悶，則肝郁氣滯，乳絡(luò)不暢．乳竅不通，乳汁蓄積。產(chǎn)后恣食厚味燥熱之品，則胃熱熏蒸．熱與積乳相搏于乳房，化腐成癰。如朱丹溪《格致余論》云：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所釀，則厥陰之氣不舒，以致竅不得通．而汁不得出，陽(yáng)明之血沸騰，故熱甚而化為膿血。。
(二)感染邪毒 初產(chǎn)乳頭嬌嫩，不堪吮吸而破損皸裂，或乳頭內(nèi)陷，或乳頸粗短．乳兒吮吸困難，咬破乳頭。乳頭破裂則疼痛連心，畏懼授乳，或乳頭破損結(jié)痂，阻塞乳竅．排乳不暢，均可導(dǎo)致乳汁蓄積。破損乳頭護(hù)理不潔，感染邪毒，或乳兒內(nèi)熱．含乳而睡，，熱氣吹乳。邪毒、熱氣與蓄乳相搏于乳房，熱盛肉腐發(fā)為乳癰。如《瘍醫(yī)大全》云：“小兒吮吸，每每吮破乳頭，……疼痛難忍，若畏懼，不與小兒吮吸，必腫痛成癰矣?！?．
(三)哺乳、斷乳不當(dāng) 產(chǎn)婦氣血旺盛．乳汁生化充足而量多，小兒吮吸不盡，余乳未排而蓄積郁結(jié)成塊；亦有乳汁充足婦人，突然斷乳，乳汁壅閉，乳房膨脹，乳汁郁結(jié)成塊，乳塊積久不散．郁而化熱．熱盛肉腐，亦可發(fā)為乳癰。
二、內(nèi)吹乳癰 孕后胎居母腹．得胎氣以長(zhǎng)養(yǎng)。胎氣多指孕婦養(yǎng)胎之氣，即胎兒在母體內(nèi)所受的精氣。胎氣應(yīng)聚于下腹不宜上沖。如若肝郁犯脾，或腎陰虧虛，肝氣偏旺，則可導(dǎo)致胎氣過(guò)旺而上沖胸乳，氣有余便是火；孕中后期，乳絡(luò)充盈．乳房氣血壅盛而膨隆，與上沖之氣火相搏，則熱盛肉腐可發(fā)為內(nèi)吹乳癰。《外科正宗》說(shuō)： “內(nèi)吹．因胎氣下而上沖，致陽(yáng)明乳房結(jié)腫。”
(主要病機(jī))
各種致病因素作用機(jī)體使厥陰肝經(jīng)氣滯，陽(yáng)明胃經(jīng)郁熱，結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)。
1．外吹乳癰
(1)肝郁胃熱：情志不暢，肝氣不舒，產(chǎn)后飲食不節(jié)，胃中積熱。氣、乳、熱結(jié)于陽(yáng)明，致經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)。
(2)乳汁淤積。乳頭破碎，先天乳頭畸形或內(nèi)陷，或哺乳、斷乳不當(dāng)，或乳汁多而少飲，致乳汁壅閉，郁久化熱，熱盛肉腐而發(fā)。
(3)感染邪毒：有以上病理基礎(chǔ)，外邪風(fēng)熱火毒乘虛而人，與積乳、胃熱相搏結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)。
2。內(nèi)吹乳癰 《外科正宗》說(shuō)：“內(nèi)吹，因胎氣旺而上沖，致陽(yáng)明乳房結(jié)腫”。妊娠中后期，乳絡(luò)充盈，乳房氣血壅盛，與上沖之氣火相搏于乳絡(luò)，熱盛肉腐則為癰。
現(xiàn)代研究表明：急性化膿性乳腺炎的產(chǎn)生由于一是病原菌侵入，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌多見(jiàn)，由破損皮膚、皮下淋巴管、乳腺導(dǎo)管人侵而成。二是乳汁淤積，由乳頭畸形、乳汁過(guò)多、排空不全、外傷等發(fā)生乳汁淤積而形成。
診斷]
一，臨床表現(xiàn)
(一)外吹乳癰 多為產(chǎn)后未滿月的初產(chǎn)婦女。初起患乳排乳不暢，或乳竅不通，乳房脹痛．結(jié)塊，觸痛明顯，兼見(jiàn)寒熱，頭痛，煩躁口渴。如未消散，幾天后，乳房結(jié)腫漸大，紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，，由脹痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，高熱不退， 口渴便秘，已為釀膿階段。此時(shí)，如能及時(shí)合理治療，尚可消散而愈。若繼續(xù)發(fā)展，十日左右不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，硬塊中央漸軟．有波動(dòng)感。已為膿熟階段。排膿后大多漸愈。但也要警惕膿流不暢．腫勢(shì)不消者，還會(huì)有袋膿、傳囊乳癰之變，或瘡口不斂，而轉(zhuǎn)為乳漏。 ．
(二)內(nèi)吹乳癰 多見(jiàn)于妊娠中、晚期婦女。初起乳房結(jié)塊腫痛，皮色不變．后漸轉(zhuǎn)紅，如未消散，亦可化膿而潰。本病較外吹乳癰發(fā)展慢，收口亦難。古人有認(rèn)為待產(chǎn)后才能收口，有其一定道理，因孕晚期乳房El漸壅盛．乳汁將化又未能泌乳，邪無(wú)出路．過(guò)用寒涼又恐傷胎，但只要治療得當(dāng)，未必如此。
二、檢查 乳房患部初見(jiàn)乳汁淤積不通，漸見(jiàn)乳積成腫硬塊，皮色不變，但有觸痛，很快便可見(jiàn)局部紅，腫、熱、痛，腫塊增大．中有波動(dòng)感．體溫升高．檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性亦升高。
(診斷與鑒別診斷）
1．診斷要點(diǎn) 有哺乳或妊娠史，局部以紅腫熱痛為主，伴全身惡寒、發(fā)熱等癥狀，結(jié)合血分析檢查及必要的輔檢，臨床基本可以確診．
(1)病史：哺乳或妊娠期，以初產(chǎn)婦產(chǎn)后3—4周發(fā)生較多。
(2)臨床表現(xiàn)：初起，又稱(chēng)郁乳期，乳房腫脹疼痛，皮膚不紅或微紅，腫塊不明顯，觸痛明顯，乳汁分泌不暢，伴惡寒發(fā)熱、頭痛、胸悶不舒、舌淡紅苔薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。成膿期，腫塊較明顯，漸增大，皮膚掀紅，腫脹而跳痛，壓痛明顯。膿腫較淺者，中央變軟，按之波動(dòng)感；膿腫較深者，需穿刺確定部位。紅腫痛甚可伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、觸痛。全身癥狀可見(jiàn)壯熱不退，口渴、大便干結(jié)、溲赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)或洪數(shù)。潰膿期：膿腫自潰或切開(kāi)后有二個(gè)轉(zhuǎn)歸：順證表現(xiàn)膿出通暢，發(fā)熱退，腫消，痛減，逐漸愈合，逆證表現(xiàn)膿出不暢，熱不退，腫不消，痛不減，為傳囊．或乳汁從瘡口而出，為乳漏．
(3)乳房檢查：乳癰皮膚由初起潮紅轉(zhuǎn)掀紅，灼熱感，觸痛以病變中心最明顯，成膿加重，可觸到波動(dòng)感，必要時(shí)行穿刺．同側(cè)腋下可捫到腫大淋巴結(jié)伴觸痛。
(4)輔助檢查：血分析白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞的核左移，說(shuō)明細(xì)菌感染的存在．B型超聲波檢查時(shí)炎癥區(qū)乳房組織增厚，內(nèi)部回聲較正常為低，分布欠均勻．當(dāng)有膿腫時(shí)可見(jiàn)數(shù)目不同、大小和形態(tài)不一的無(wú)回聲區(qū)，境界清楚。如膿液較稠厚時(shí)，則可見(jiàn)有分布不均勻低回聲區(qū)，較大膿腫的深部回聲常較淺部稍高而密，兩者之間有液平面可見(jiàn)。近紅外線掃描時(shí)，炎癥區(qū)域透光度減低，炎癥明顯或成膿時(shí)呈現(xiàn)不透光的陰影區(qū)．
本病多為肝郁胃熱之實(shí)證。臨床時(shí)要分清肝郁為主還是胃熱為主，并結(jié)合各期不同的變化論治。本節(jié)著重郁瘀期辨證。治療務(wù)在早期以通法為主，疏肝清胃、通乳散結(jié)。
(因、證、辨、治]
乳癰發(fā)生的主要機(jī)制是肝經(jīng)氣機(jī)不暢，陽(yáng)明胃經(jīng)有熱。證候有虛有實(shí)。實(shí)者因乳汁阻塞乳管或外邪入侵而表現(xiàn)的實(shí)證、熱證，虛者因部分產(chǎn)后的病人仍未復(fù)元，有氣虛、血虛的表現(xiàn)，但總以實(shí)證、熱證為主證。辨證主要根據(jù)癥狀和體征，按病程分初起、成膿、潰破三個(gè)階段分期辨證．治療以分期的三個(gè)階段，設(shè)立消法、托法、補(bǔ)法的三大內(nèi)、外治法。
預(yù)防與護(hù)理] ’
乳癰完全可以預(yù)防．?huà)D產(chǎn)科必須從孕期和新產(chǎn)后，做好有關(guān)預(yù)防措施。
一、孕期乳頭護(hù)理
1．從孕6＋月產(chǎn)檢后，即囑孕婦經(jīng)常用溫水肥皂擦洗乳頭，以鍛煉其堅(jiān)韌性。
2．產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)有乳頭內(nèi)陷者，要糾正．一般可讓孕婦經(jīng)常輕輕擠捏提拉乳頭，個(gè)別嚴(yán)重的需手術(shù)糾正。
二、產(chǎn)后乳頭護(hù)理
1。：注意乳頭清潔，每次哺乳前后均要用溫水洗凈。
2。定期哺乳，不宜當(dāng)風(fēng)露胸喂乳，不可讓小兒含乳而睡，并注意小兒口腔衛(wèi)生，小兒有積熱宜及時(shí)治療。
3．如哺乳開(kāi)始一周內(nèi)有乳頭皸裂者，應(yīng)及時(shí)治療。一般可用外治：①麻油或蛋黃油涂之，每日4 － 5次。②10％魚(yú)肝油鉍劑或復(fù)方安息香酊外涂。嚴(yán)重者停止哺乳1~2天，用玻璃乳罩間接哺乳。
三、防止和及早治療乳汁蓄積
乳汁蓄積是產(chǎn)生乳癰的關(guān)鍵。故防止和早期治療乳汁蓄積可以預(yù)防乳癰。
1．保持心情舒暢，避免精神過(guò)度緊張．應(yīng)有足夠的休息和睡眠．使肝氣條達(dá)。在飲食方面．既要注意有足夠的營(yíng)養(yǎng)，又要避免過(guò)食肥甘厚味．燥熱之品，以免胃火太盛。并要多飲湯水，使乳源充足又不致使乳汁濃稠難出。
2．每次哺乳后應(yīng)將乳汁吸空，如有宿乳瘀積，可用熱毛巾熱敷后，用手?jǐn)D出積乳，或用吸乳器吸空?；蛴蒙鲜霭茨Ψ?。
3。斷乳前應(yīng)逐漸減少哺乳次數(shù)，不宜突然斷乳。并內(nèi)服麥芽，山楂、桔核、雞內(nèi)金、布渣葉等消積導(dǎo)滯回乳之品作茶飲．連服一周左右。如發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)塊脹痛，不宜擠出乳汁．宜加外敷法消散之。
[預(yù)后]
乳癰的預(yù)后大多良好，可用中藥消散不致化膿。如化膿后及時(shí)切開(kāi)排膿，引流通暢．可加快愈合痊愈。如膿未排盡，膿液波及其他乳囊，致成傳囊乳癰者，預(yù)后較差，病程較長(zhǎng)。亦有個(gè)別可并發(fā)敗血癥．嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的康復(fù)。還有少數(shù)因瘡IZl不斂．產(chǎn)生乳漏。
[結(jié)語(yǔ)]
乳癰是婦女常見(jiàn)乳病．因邪毒，肝郁胃熱、乳汁蓄積互相影響：出現(xiàn)以乳房紅腫熱痛，易消易腫，易潰易斂為特點(diǎn)的病變。治療早期宜消散通乳，成膿宜排膿解毒．潰后宜托毒補(bǔ)益氣血。
本病應(yīng)以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)早期調(diào)治為主。孕期產(chǎn)后則要做好乳頭的護(hù)理及防止乳汁蓄積，一旦發(fā)現(xiàn)有乳癰傾向或初期乳癰者，應(yīng)采取積極措施內(nèi)服，外敷，調(diào)暢情緒．消散積乳。 ．
(預(yù)后及護(hù)理)
1．妊娠中后期，常用溫水清洗乳頭．
2．有乳頭先天性內(nèi)陷者，盡可能在妊娠前或孕中期糾正。如確不可糾正者，視情況給予產(chǎn)后回乳。
3．產(chǎn)后可用橘核30g，水煎服，一般2—3劑可防止乳汁淤積。
4．養(yǎng)成定時(shí)哺乳的習(xí)慣，哺乳后將余乳汁吸盡。
5．如有乳頭擦傷、皸裂者要及時(shí)治療．
6．除成膿期及感染明顯，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦哺乳，以免加重淤乳。
(多種療法)
外治法；初起以通乳絡(luò)、消腫痛為原則。按摩可用于乳汁淤積初起不通時(shí)，方法是皮膚上涂少許食油(起潤(rùn)滑作用)，手指由外周向乳頭方向按摩，擠壓力度要適中，讓淤積乳汁排出乳管通暢，再加熱敷，反復(fù)進(jìn)行。外敷可選用清熱解毒、活血消腫的金黃散、玉露散水蜜調(diào)制外敷，或50％芒硝溶液濕敷．針刺可選肩井、膻中、足三里強(qiáng)刺激，留針15分鐘，每日一次，發(fā)熱加曲池。成膿以切開(kāi)排膿為原則。切開(kāi)排膿須以乳頭為中心作放射狀切口，或選乳房下弓形切口，減少乳絡(luò)的損傷，保證愈后繼續(xù)哺乳，切口的大小視膿腔的大小而定，原則上以引流通暢為度。潰后仍以傷口引流通暢為原則，膿出通暢是避免袋膿和傳囊的關(guān)鍵，可選擇礬紗引流條，后期起到引流和生肌雙重作用。
乳癰的治療法較多，各地的民間療法大都行之有效，不少是中草藥的外敷，但最好是運(yùn)用在初起，一旦成膿應(yīng)到醫(yī)院行切開(kāi)排膿。
[中西醫(yī)應(yīng)急處理]
以高熱、血分析白細(xì)胞明顯升高者注意防敗血癥，可使用有效的抗生素治療．
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