患者，男，48歲，主因“便秘反復(fù)發(fā)作近30年，加重1周”于2013年8月2日就診。
患者自訴年青時(shí)因家境貧困很少能吃到蔬菜，主食經(jīng)常是玉米面餅，就著大蔥蘸醬或咸菜條下飯，逐漸出現(xiàn)大便秘結(jié)，便時(shí)費(fèi)力，但因家住農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)未看病吃藥。后癥狀逐漸發(fā)展并出現(xiàn)痔瘡（內(nèi)痔）。1992年7月便秘癥狀越來越重，曾服用“通便靈”“麻仁潤腸丸”等藥物，但癥狀緩解不明顯，經(jīng)常臨廁努掙，有時(shí)靠開塞露協(xié)助排便，甚至有幾次因大便干結(jié)無法排出不得不用手摳出，極為痛苦。
近1周來大便秘結(jié)加重并引發(fā)痔瘡發(fā)作。既往體健，2007年4月電子胃鏡示“慢性淺表性胃炎”。
刻診：面色少華，形體偏瘦，發(fā)質(zhì)少澤，間有白發(fā)。咽干咽癢，腰膝酸軟，困倦乏力，睡眠夢多，大便2~5天1次，糞質(zhì)干硬如球狀，臨廁努掙，氣短汗出，小便清長。平素肢寒怕冷，胃脘痞滿，喜溫喜按，偶有噯氣，打嗝始舒。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。
診斷：便秘。辨證為腎陽不足，溫化失司。治療以溫腎益精、潤腸通便為法。
處方：當(dāng)歸15克，懷牛膝15克，肉蓯蓉15克，澤瀉10克，升麻6克，枳殼10克，火麻仁15克，厚樸6克，萊菔子6克，玄參15克，麥冬15克，白豆蔻6克，木香3克。7劑，水煎服，每劑藥煎汁450毫升（分3袋裝），每服150毫升，日3次，飯后1小時(shí)溫服。
8月9日二診：藥后腸蠕動有所增加，每天早晨有便意，大便每日1次，不干，排便通暢，無需臨廁努掙，咽癢咽干已消失，但仍腰膝酸軟，胃脘不適，小便清長，夜尿頻。舌淡，苔白，脈沉緩。
上方去火麻仁、萊菔子，白豆蔻改為10克，木香改為6克，加黑芝麻15克，山茱萸15克，炒杜仲15克，砂仁3克（后下）。7劑，煎服法同前。
8月16日三診：服上方后大便每日早晨1次，排便有力，胃脘通暢，打嗝及噯氣消失。偶覺腰酸，上方加減續(xù)服14劑后諸證消失。
按：便秘是臨床上常見的一個(gè)癥狀，指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。
濟(jì)川煎治療便秘見于明代著名醫(yī)家張介賓的《景岳全書》，原書謂“凡病涉虛損，而大便閉結(jié)不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢有不得不通者，宜此主之?！?/font>
本例病人罹患便秘已近30余年，肝腎陰液虧虛，陽氣不化，大腸失于溫煦，傳導(dǎo)無力，故致便秘。初診用肉蓯蓉、當(dāng)歸、懷牛膝等溫腎助陽養(yǎng)血之品，其中肉蓯蓉溫腎益精，潤燥滑腸；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，溫潤通便，二藥配合，共奏益腎養(yǎng)血，增液潤腸通便之功。
牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，其性下降，性善下行；枳殼寬腸下氣，行氣化滯，降腸中之氣而助通便。澤瀉入腎泄?jié)?；少加升麻用以升舉清陽，清陽升則濁陰自降，張介賓稱此方是“用通于補(bǔ)之劑也”。又恐滋補(bǔ)之品滋膩礙胃，故加白豆蔻、木香、厚樸、萊菔子等以化濕行氣，調(diào)暢氣機(jī)。
二診時(shí)患者雖然腸蠕動有所增加，大便不干，但仍腰膝酸軟，胃脘不適，小便清長，夜尿頻。故加黑芝麻、山茱萸、炒杜仲等增加溫腎助陽的力度，少佐砂仁以防補(bǔ)藥滋膩礙胃。諸藥合用，既能溫腎，又能潤腸通便，使氣機(jī)得暢，便秘得通，打嗝噯氣得緩，諸證消失。
