、從臨床案例一則談仲景的遣方用藥思路
余 澤 運
經(jīng)方，以療效卓著而著稱。作為一個臨床中醫(yī)，學習經(jīng)方的主要目的，是為了提高臨床療效。故而對仲景遣方用藥思路的研究，掌握仲景的辯證用藥規(guī)律，是學好經(jīng)方及靈活應用經(jīng)方的關鍵。下面舉本人近期臨床案例一則談學習仲景著作的思路和經(jīng)方應用的體會。
案例、梅核氣（癔球癥）
孫某，女，34歲。2014年8月25日診。
主訴：失眠多夢，膽小心悸，咽部異物阻塞感5天。
患者3年前曾患癔病，經(jīng)筆者治愈。平素膽小易驚，敏感，5天前夜間外出看見不明物體，疑是鬼神作祟，頓時心驚膽顫，當夜即失眠，惡夢紛紜，并感咽部有異物感，吞咽不利，如有物堵塞，但吃飯及咽東西正常，心慌心悸不能自主，夜間不能獨處，必有人陪伴方可。今天急來就診。
刻診：中等偏瘦身材，面白晰微帶青黃，自訴膽小易驚，心煩口苦，常無故生氣，每到黃昏后不敢外出，睡覺不踏實，常做惡夢，自感咽部有異物感，吞咽不適，但不影響吃飯喝水，胸脅不適，飲食、二便正常。查舌質(zhì)淡苔薄，脈弦緩。
診斷：梅核氣（癔球癥）?！督饏T要略.婦人雜病脈并治》篇說：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。用半夏厚樸湯合柴胡加龍牡湯。
半夏30g，茯苓30g，厚樸20g，蘇梗15g，生姜25g，柴胡25g，黃芩15g，桂枝15g，黨參30g，生龍、牡各30g，磁石30g，大黃8g，大棗10枚。
3劑，水煎服，每日1劑。
8月28日二診：上藥服完，咽部異物感減輕，睡眠好，惡夢減少，心情有愉悅感，膽小易驚感減輕，夜間已敢獨自外出，患者自訴病已好轉(zhuǎn)十之七八。囑上方再服3劑以鞏固療效，服完即可停藥。后經(jīng)隨訪，愈后未發(fā)。
按：本案表現(xiàn)有兩組癥狀：一組為膽小易驚、敏感，咽部異物感的痰氣郁結(jié)證；一組為口苦、心煩，兩脅不適，夜多惡夢的少陽樞機不利兼痰熱內(nèi)擾證。故方選半夏厚樸湯開郁化痰散結(jié)以治痰氣郁結(jié)的咽部異物感及膽小易驚證；合柴胡加龍牡湯和解少陽，清熱化痰，重鎮(zhèn)安神以治療口苦心煩，兩脅不適、夜多惡夢證。黃煌教授認為：半夏厚樸湯主治癥有兩大特點，一是病位多在咽喉，二是病性多為自我感覺的異常，指出：“半夏厚樸湯證多是以精神不舒為主”。并提示“半夏茯苓是很好精神鎮(zhèn)靜劑”。柴胡加龍牡湯見于《傷寒論》第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”?！痘蕽h醫(yī)學》說“本方證以胸滿煩驚為主，其余皆是客癥”。煩、驚、譫語更可引申至癲、狂、癇諸精神病癥狀。筆者常以本方治療抑郁癥、精神分裂癥、癔病、神經(jīng)官能癥等而表現(xiàn)有煩驚譫語兼少陽樞機不利者。
筆者認為，仲景學說來源并傳承于《湯液經(jīng)》，屬于醫(yī)方派?！秲?nèi)經(jīng)》屬于醫(yī)經(jīng)派，他們不屬一個體系，二者沒有傳承關系，不能相提并論。學習、研究經(jīng)方，要從仲景原著原文中前后對照參考分析，才能掌握、理解仲景的原意。不要用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)文去解釋（《傷寒》《金匱》），否則便會越解越亂，越解越偏離仲景原意。研究《傷寒論》、《金匱要略》，本人贊成王幸福老師的說法，即“用仲景的立場、觀點、方法……而不是用我們現(xiàn)代人的立場、觀點、方法去研究或臆想。最好的方法就是把《傷寒論》（或《金匱要略》）還原到當時的歷史背景下，從原著中的條文方子里進行邏輯思維和排列，從而得出正確結(jié)論。如從類方的比較、方后藥物的加減來體會用藥之法、藥物含義。
廣州市名老中醫(yī)，當代經(jīng)方大家黃仕沛先生對仲景用藥規(guī)律頗有研究，據(jù)黃老的總結(jié)，本人體會，仲景組方用藥有以下特點：1、組方原則以臨床為依據(jù)：以麻黃湯為例，麻黃湯主治“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘”。用麻黃發(fā)散風寒治惡寒發(fā)熱身痛，杏仁宣肺降逆治咳喘，桂枝降逆定悸，一助麻黃發(fā)汗解表，一為監(jiān)制麻黃發(fā)汗而誘發(fā)心悸，甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，防麻桂辛熱等。2、傳承于《湯液經(jīng)》：讀《湯液經(jīng)》與仲景著作對照觀察可知，《湯液經(jīng)》的小陽旦湯即桂枝湯，大陽旦湯即黃芪建中湯，小陰旦湯即黃芩湯加生姜，大陰旦湯即小柴胡湯等。再以方劑主治為例進行比較：如大陰旦湯主治“凡病頭目眩，咽干，喜干嘔，食不下，心中煩滿，胸脅支痛，往來寒熱者”，而小柴胡湯主治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，”。可見，仲景是在《湯液經(jīng)》的基礎上，從臨床實踐出發(fā)，把小柴胡湯的適應證、宜忌、臨證加減等進行系統(tǒng)總結(jié)，使之理法方藥俱全，更能切合臨床實用。3、選藥來自《神農(nóng)本草經(jīng)》：《傷寒論》《金匱要略》兩書共用藥物156味，其中《傷寒論》僅用藥93味，而這93味藥中，載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中的占81味。4、用藥精專：仲景用藥特點是一證一藥，很少一證多藥，重疊使用。用藥重病重證，有是癥用是藥，咳則五味子、干姜、細辛；腹痛白芍，寒痛附子；急則大黃，緩則甘草。5、急、重用簡：仲景于急癥、重癥的治療，用藥精專，藥重量宏，直達病所，解決主要矛盾。其用于搶救急危重癥的四逆類、承氣類、陷胸、十棗、瓜蔞薤白類、大建中等都是藥味不多，量大力專，單刀直入，直搗病巢。6、寒熱并用：仲景方寒熱并用在其諸多方中都有體現(xiàn)，如治療病機寒熱錯雜的半夏瀉心湯、生姜、甘草瀉心湯、麻黃升麻湯、柴桂干姜湯、黃連湯、烏梅丸等。也有陰盛格陽而起反佐作用的白通加人尿豬膽汁湯等。總之，在仲景著作中寒熱補瀉并用的比比皆是，如人參配柴胡、黃芩、黃連、知母、石膏；干姜、附子配大黃、黃連、黃芩；麻黃、桂枝配石膏、知母；柴胡、黃芩配桂枝、干姜等。王幸福老師總結(jié)的好：“用藥重病重癥，不重分型功用，是漢方的特點，也是時代的背景”。這一點今人學傷寒不可不知，千萬不能用后人的思想去揣測古人的思路，否則就會在學習《傷寒論》的路上，南轅北轍，越學離張仲景越遠。
本人認為：應用經(jīng)方最實在、最捷徑的方法是“方證對應”，即有是證，用是方，藥隨證變。單一病證、單一病機（如太陽中風表虛癥用桂枝湯）用單一方；復合病證、復合病機用復合方（如太陽中風表虛證兼咽部異物感的用桂枝湯合半夏厚樸湯）。只有這樣，才能使經(jīng)方發(fā)揮其最佳之療效。
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