1.茯苓桂枝白術(shù)甘草湯《傷寒論》（苓桂術(shù)甘湯）
〔原文〕 傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。(67)
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方
茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白術(shù)二兩 甘草二兩（炙）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【辨證提要】 本條為誤治導(dǎo)致脾虛飲停證證治及治療禁例。邪在太陽(yáng)，誤用吐下，損傷脾胃陽(yáng)氣，導(dǎo)致中虛運(yùn)化失權(quán)，水飲內(nèi)停。飲停心下，故心下逆滿；且胸下逆滿證以夜間為甚，氣候溫和則輕，遇冷則加重。往往伴見(jiàn)氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。水飲內(nèi)停，蒙蔽清陽(yáng)，故起則頭眩，站立時(shí)，頭為高位，心脾陽(yáng)虛，不能上養(yǎng)清竅，亦可能導(dǎo)致起則頭眩。脈沉主里，脈緊主有寒飲。故宜用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽(yáng)化飲。若誤汗，則更傷陽(yáng)氣，使經(jīng)脈失卻濡養(yǎng)，而身體震顫動(dòng)搖而不能自主。
本病證是因中焦陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，氣不化水，聚濕而成。水飲停于胸脅，則胸脅脹滿；上凌心肺則心悸，短氣而咳；飲阻于中，清陽(yáng)不升，則目眩頭暈；脈弦滑或沉緊，均屬水飲之證。治之之法，《金匱要略》明確提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”。本方即從溫化滲濕立法。故以茯苓為君藥，健脾并滲利水濕；臣以桂枝溫陽(yáng)化氣，配合茯苓以溫化水飲；佐以白術(shù)補(bǔ)益脾氣，且助茯苓運(yùn)化水濕；使以炙甘草調(diào)和諸藥，配合茯苓、白術(shù)兼能補(bǔ)脾，配合桂枝以甘溫補(bǔ)陽(yáng)。四藥合用，共奏健脾滲濕，溫化痰飲之功。
【疑難探討】 如何理解氣上沖胸？心陽(yáng)虧虛，水氣上沖，其證有二：患者自覺(jué)心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；或不見(jiàn)明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見(jiàn)證十分明確，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證。
如何理解“起則頭眩”？起則頭弦一方面由于脾陽(yáng)虧虛，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)；另一方面是因心脾陽(yáng)虛，在站立時(shí)，頭位置最高，脾陽(yáng)虛，不能上達(dá)高竅，清竅失養(yǎng)所致。
【病機(jī)關(guān)鍵】 脾陽(yáng)虛弱，寒飲內(nèi)停。
【診斷依據(jù)】 眩暈、納呆、乏力、胸脅痞滿、嘔惡、心悸、咳嗽、舌質(zhì)淡、舌體胖、苔白膩或白滑、脈弦或脈沉緊。
【鑒別要點(diǎn)】 苓桂術(shù)甘湯與苓桂棗甘湯的鑒別：苓桂術(shù)甘湯證表現(xiàn)為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。乃脾陽(yáng)虛弱，水停中焦所致。治療用白術(shù)不用大棗，重在健脾。有溫陽(yáng)健脾利水平?jīng)_之效。苓桂棗甘湯證表現(xiàn)為臍下悸，欲作奔豚，乃心陽(yáng)虛弱，下焦水寒之氣欲往上逆，治以溫補(bǔ)心陽(yáng)，培土制水。治療用大棗不用白術(shù)，重在培土制水。
【治療要點(diǎn)】
治法：健脾滲濕，溫化痰飲。
煎服法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
本方中茯苓作用有四：甘淡利水；養(yǎng)心安神；行肺之治節(jié)；補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三：通陽(yáng)以消陰；下氣以降沖；補(bǔ)心陽(yáng)以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無(wú)茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無(wú)桂枝，則不能上補(bǔ)心陽(yáng)之虛，下不能通陽(yáng)以行津液。由此可見(jiàn)苓，桂二藥相須相成，缺一不可。至于本方的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽(yáng)，中保脾胃之氣，以緩水勢(shì)泛濫。加減法：若咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞，腹中有水聲，可加枳實(shí)以快氣行水。使用注意：本方藥性偏溫，且利小便，故痰飲化熱及陰虛之人忌用。
【運(yùn)用思路】 苓桂術(shù)甘湯是溫陽(yáng)化飲的代表方。臨床既可治脾虛水氣上沖，又可治脾虛痰飲內(nèi)停，故其應(yīng)用范圍非常廣泛。無(wú)論何病，凡因心脾不足而導(dǎo)致水飲內(nèi)停或上逆者，皆可使用。
1.中陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停：經(jīng)云：脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。此言水津之輸布，全賴脾土之轉(zhuǎn)運(yùn)也。思慮勞倦，脾土乃傷，中運(yùn)不力，水精未能四布，聚飲成痰，書所謂“脾為生痰之源”是矣。方用白術(shù)、茯苓、甘草，崇土以助其運(yùn)；桂枝通陽(yáng)化氣，使水飲從小便而去也。故可用本方治療痰飲病。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥治之”，太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，此之謂也。如臨床用此方治療肥胖癥、淋巴結(jié)腫大、皮下脂肪瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫大變形等屬脾虛痰飲證者。
2.痰飲上犯，清陽(yáng)不升： 《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯證表現(xiàn)為“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊?！笔菍偬碉嬌戏?，清陽(yáng)不升導(dǎo)致的眩暈。故常用于治療脾虛飲停導(dǎo)致的“美尼爾氏綜合征”、頸椎病、高血壓病等有眩暈、頭痛、頭昏、耳鳴癥狀者。
3.脾虛不攝，清陽(yáng)下陷：苓桂術(shù)甘湯有健脾滲濕，溫化痰飲的功效，方中茯苓淡滲利水；桂枝溫陽(yáng)降沖，助氣化以行水；白術(shù)、甘草補(bǔ)脾和中以制水。可用治療脾虛不攝，清陽(yáng)下陷所致的下利、滑精、帶下、崩漏等病。
4.脾陽(yáng)虧虛，筋脈失養(yǎng)：古云：“痿證獨(dú)取陽(yáng)明”故后世治痿諸者，多從陽(yáng)明著手。然脾虛痰飲停聚于中焦，陽(yáng)氣不達(dá)于下肢，使筋脈失其溫煦濡養(yǎng)同樣可以導(dǎo)致肢體痿廢不用，用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)利水，使飲去陽(yáng)復(fù)、筋脈得養(yǎng)，痿證自愈?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神、柔則養(yǎng)筋?！?/p>
5.心脾不足，水飲內(nèi)停：心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，脾陽(yáng)不足，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，而使胸陽(yáng)閉塞，而心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動(dòng)；心律失調(diào)則脈弦而結(jié)；陰霾密布，胸陽(yáng)不振，故胸中憋氣而使喉中窒塞；水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束(腎之志為恐)，其人所以恐怖欲死。治以通陽(yáng)下氣，利水寧心。臨床上心脾不足，水飲內(nèi)停的心臟病心悸、心律失常、心源性水腫常用苓桂術(shù)甘湯治療。
6.肺脾兩虛，痰濕內(nèi)停：《素問(wèn)？經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明人體水液正常代謝時(shí)，肺與脾關(guān)系密切。如脾胃運(yùn)化失常，谷入于胃不能散其精則聚濕生痰，水入于胃不能輸化其氣，痰飲內(nèi)聚，可以影響肺氣的宣發(fā)和肅降。培土健脾，溫化痰飲，可以培土生金，故苓桂術(shù)甘湯常用于治療肺脾兩虛，痰濕內(nèi)停的咳嗽、哮喘、咳而遺尿、遺尿癥。
7.脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失權(quán)：脾胃是后天之本，氣血生化之源。脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失權(quán)，痰濕內(nèi)聚，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常，可表現(xiàn)為胃脘痞脹、胃痛、嘔吐、脘腹脹滿、氣短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮腫、痰多、寐差等。
總之無(wú)論何種疾病，只要臨床表現(xiàn)為眩暈、納呆、心悸、形寒肢冷、嘔惡、胸脅滿悶、脘腹痞脹、咳嗽痰多、面色不華、口渴、失眠、發(fā)熱、少氣懶言、神疲乏力、形體消瘦、浮腫、自汗、全身關(guān)節(jié)酸痛、胃中有振水音、小便不利、氣上沖胸、大便不調(diào)、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉弦或沉滑，符合苓桂術(shù)甘湯證之病機(jī)者，皆可加減用之。
【參考文選】 成無(wú)己：陽(yáng)氣不足者，補(bǔ)之以甘，茯苓、白術(shù)生津液而益陽(yáng)也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽(yáng)散氣。《注解傷寒論》
《中醫(yī)十大類方》
苓桂術(shù)甘湯《傷寒論》
茯苓四兩（20g） 桂枝三兩（15g） 白術(shù)二兩（10g） 甘草二兩（10g） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
苓桂術(shù)甘湯是桂枝類方中的利水安神劑，適用于水飲證。中醫(yī)認(rèn)為，凡長(zhǎng)期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽(yáng)氣受損，體內(nèi)的水液停留不化而致病。其主要表現(xiàn)有：眩暈、動(dòng)悸、胃內(nèi)振水音、背中冷、咳嗽痰多清稀、胸脅支滿、小便不利、苔滑等。此時(shí)，中醫(yī)常用苓桂術(shù)甘湯治療。本方中茯苓是多孔菌植物茯苓的菌核，傳統(tǒng)用于治療伴有小便不利的眩暈、動(dòng)悸，經(jīng)常與白術(shù)同用。桂枝與甘草溫陽(yáng)定悸，能治療心動(dòng)悸、汗多、胸悶者。合而成方，苓桂術(shù)甘湯可以治療眩暈、動(dòng)悸伴小便不利、浮腫的病證。苓桂術(shù)甘湯證如下：
1.心下動(dòng)悸、或氣上沖胸、或眩暈；
2.腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水音；
3.小便不利，浮腫傾向。
除上述指征以外，尚可以見(jiàn)到患者惡寒、小便不利、大便溏薄、口淡無(wú)味、常吐清唾、苔白滑等證。此外，本方證有發(fā)作無(wú)定時(shí)、時(shí)好時(shí)壞的臨床特征。即發(fā)作時(shí)各種癥狀甚劇，來(lái)勢(shì)頗猛，但去后則相安無(wú)事，而精神刺激、心身疲勞等常是引發(fā)本證的誘因。
本方證常出現(xiàn)在以下一些疾患中：
——以眩暈為主訴的疾患：如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈等?！秱摗芬?guī)定：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略》規(guī)定：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！笨梢?jiàn)眩暈的同時(shí)尚有胸脅逆滿、動(dòng)悸身?yè)u等癥狀。此外，以藥測(cè)證，當(dāng)有小便不利。有報(bào)告使用本方（茯苓30g、桂枝10g、白術(shù)30g、甘草6g）治療耳源性眩暈10余例，癥狀平均在5～10劑內(nèi)基本消失。其見(jiàn)效的指征，首見(jiàn)尿量增加，隨即其他癥狀消失[1]。
——以心悸為主訴的疾患：如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心肌炎等。臨床表現(xiàn)尚有疲勞感、汗多、胸悶、浮腫及小便不利等。
——以胃內(nèi)有振水音為特征的疾患：胃下垂、胃潰瘍及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、胃腸神經(jīng)癥等。患者當(dāng)有動(dòng)悸、眩暈、小便不利等癥狀，胃鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)潴留液。
——以咳嗽、胸脅支滿為特征的疾患：如支氣管炎、哮喘、胸膜炎等。臨床尚見(jiàn)咳嗽痰多清稀色白、對(duì)寒冷敏感，并有眩暈、動(dòng)悸等。筆者曾以本方治療1例診斷為支氣管炎、胃下垂的青年。其表現(xiàn)為咳嗽的同時(shí)，胸腹部有氣上沖，痰稀白，胸脅支滿，惡風(fēng)，晨起臉呈浮腫貌。前醫(yī)投小青龍湯等無(wú)效，視體型瘦、面色黃白無(wú)華，舌質(zhì)暗、苔白滑，用苓桂術(shù)甘湯7劑即效。
與本方作用相似的方劑有三：一為茯苓桂枝甘草大棗湯（《傷寒論》），為本方去白術(shù)，加大棗而成。原治“臍下悸、欲作奔豚”。因大棗有緩急安神的作用，故本方對(duì)動(dòng)悸、沖逆等證最為適合。心臟病、神經(jīng)癥、貧血等多用此方。另一方為五苓散（《傷寒論》）：豬苓20g、茯苓20g、澤瀉30g、白術(shù)20g、桂枝15g。本方的利水作用較苓桂術(shù)甘湯強(qiáng)。臨床見(jiàn)浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動(dòng)悸等證者，可以考慮使用本方。還有一方為桂苓甘露飲（《宣明論方》）：肉桂5g、茯苓15g、豬苓15g、白術(shù)15g、澤瀉20g、石膏15g、寒水石15g、滑石15g、甘草3g。多用于發(fā)熱性疾患中伴見(jiàn)小便不利、嘔吐、頭痛、發(fā)熱、煩躁口渴者。
本人親自體驗(yàn)，一直有嗜好茶飲的習(xí)慣，素有體內(nèi)濕氣重，舌苔白膩略滑，有黏痰，納呆，腹?jié)M ，時(shí)有心下悸，氣上沖，后背易發(fā)冷。
自己處方：茯苓25g 桂枝15g 炒白術(shù)10g 甘草10g
服后體會(huì)：三服后腹?jié)M，喉嚨粘膩感，氣上沖感覺(jué)明顯好轉(zhuǎn)，尤其是后背冷感覺(jué)也好明顯。準(zhǔn)備繼續(xù)堅(jiān)持再服幾天看看后效。
聯(lián)系客服
