[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見(jiàn)于腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。
二、治療原則
腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。感受外邪屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕，濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛屬實(shí)，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補(bǔ)腎固本為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見(jiàn)者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。減如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)，寒、濕，熱、痰飲、氣滯、血瘀，閃挫，其標(biāo)也?；驈臉?biāo)，或從本，貴無(wú)失其宜而已?！?·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
證治分類
1．寒濕腰痛
腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉而遲緩。
證機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。
治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。
代表方：甘姜苓術(shù)湯加減。本方有溫中，散寒脊疼痛之證。
化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰
常用藥：干姜，桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生，續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰。
若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)
力，脈沉弱等癥，宜獨(dú)活寄生湯加附子。
2．濕熱腰痛
腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。
治法：清熱利濕，舒筋止痛。
活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短
代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡(luò)，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。
常用藥：蒼術(shù)，黃柏，薏苡仁清利下焦?jié)駸幔荒竟?、絡(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強(qiáng)壯腰脊。
若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，加梔子，草蘚，澤瀉，木通以助清利濕熱；濕熱蘊(yùn)久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補(bǔ)，腎陰，酌加生地、
女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。
3．瘀血腰痛
腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。
證機(jī)概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗
代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。
常用藥：當(dāng)歸、川芎，桃仁、紅花，廑蟲(chóng)活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒(méi)藥，五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強(qiáng)壯腰脊。
若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨(dú)活、秦艽，狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力，眩暈，耳嗚，小便頻數(shù)，加桑寄生，杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅
脹痛不適，加柴胡，顯，腰痛入夜更甚，
4。腎虛腰痛
(1)腎陰虛
腰部隱隱作痛，紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
郁金；有跌仆，扭傷，挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲(chóng)類藥以通絡(luò)止痛。
酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌
證機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。
治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。
代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。
常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補(bǔ)腎陰；菟絲子，鹿角膠，牛膝溫腎壯腰，陽(yáng)中求陰。
腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減化裁；虛勞腰痛， 日
久不愈，陰陽(yáng)俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。
(2)腎陽(yáng)虛
腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，
證機(jī)概要：腎陽(yáng)不足，不能溫煦筋脈。
治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。
代表方：右歸丸加減。本方有補(bǔ)腎壯腰溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。
常用藥：肉桂，附子、鹿角膠、杜仲，肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽(yáng)。
腎虛及脾，脾氣虧虛，證見(jiàn)腰痛乏力，脾益氣，升舉清陽(yáng)，加黃芪、黨參、升麻、
如無(wú)明顯陰陽(yáng)偏盛者，可服用青娥丸，肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補(bǔ)髓丹等
[預(yù)防調(diào)護(hù)]
喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，脈沉細(xì)無(wú)力。
溫養(yǎng)命門(mén)火作用，適用于腎陽(yáng)不足，筋脈失于
菟絲子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊；熟地，山藥÷山萸
食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補(bǔ)腎為主，佐以健柴胡、白術(shù)。補(bǔ)腎治腰痛；房勞過(guò)度而致腎虛腰痛者，可用血
預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐，臥，行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。
急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。避免勞欲太過(guò)，防止感受外邪，經(jīng)?；顒?dòng)腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動(dòng)，有助于腰痛的康復(fù)。
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
[結(jié) 語(yǔ)]
腰痛病因有外感、內(nèi)傷，跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或?yàn)槟I陽(yáng)不足，或?yàn)殛幘澨摚юB(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，屬實(shí)。實(shí)證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。治療時(shí)實(shí)證重在祛邪通脈活絡(luò)，寒濕腰痛當(dāng)溫經(jīng)散寒祛濕，濕熱腰痛當(dāng)清熱利濕舒筋，瘀血腰痛當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。虛證重在扶正，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊、健脾氣是常用治法。
腰痛日久，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實(shí)，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補(bǔ)益肝腎，健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達(dá)到扶正祛邪的目的。
治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼，藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。
[臨證備要]
1．善用活血化瘀藥物?；钛鏊幙捎糜谘吹牟煌C型，但疾病不同的階段，所選取的藥物和用量應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對(duì)緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復(fù)發(fā)者，可活血化瘀配合搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，如桃仁、紅花、三七，莪術(shù)、虻蟲(chóng)、水蛭、蜂房，全蝎，蜈蚣等。
2．重視原發(fā)疾病的針對(duì)性治療。腰痛的病因很多，外感，內(nèi)傷、跌仆閃挫均屬常見(jiàn)，腰痛又與許多疾病相關(guān)，因此臨床既要辨證治療，還要針對(duì)原發(fā)疾病，采用不同的治療方法。如泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證等節(jié)，采用清熱通淋排石治法；肝膽系統(tǒng)疾病、骨傷科疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治療時(shí)首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。
3．臨證強(qiáng)調(diào)綜合治療。根據(jù)病情選用牽拉復(fù)位、推拿，針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷，中藥離子透人等方法，有助于疾病的治療與康復(fù)。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，可配合熨法治療，如將肉桂，吳萸、蔥頭、花椒四味搗勻，炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。
[醫(yī)案選讀]
病案一
方某，女，49歲。
1963年6月21日初診：腰髖部冷痛重著，“如帶五千錢”，不能轉(zhuǎn)側(cè)，活動(dòng)不利，天陰下雨則疼痛尤甚，納谷不香，時(shí)而噯氣，大便秘結(jié)，少腹部脹墜不適，下肢困重。舌苔白膩，脈沉而小滑。腎虛寒濕停聚，痹阻絡(luò)脈。治擬益腎溫經(jīng)為主。
川桂枝3克 淡干姜3克 炒白術(shù)9克 生甘草3克 炒薏苡仁12克 金狗脊9克 鹽
水炒破故紙9克 功勞葉9克 炒陳皮5克 姜川連1．5克
7月15日二診：服上方3劑，腰痛即止。近因受涼，腰痛復(fù)甚舌苔白膩，脈沉細(xì)。仍當(dāng)祛寒化濕和絡(luò)。
左側(cè)尤重，脘痞作惡。
各論 第七章 肢體經(jīng)絡(luò)病證
炒蒼術(shù)6克 川桂枝3克 香獨(dú)活9克 生薏苡仁12克 青防風(fēng)3克 左秦艽6克炒桑枝12克 炙絲瓜絡(luò)9克 姜半夏9克 上川樸3克 廣陳皮5克 炒枳殼5克
(張繼澤等．張澤生醫(yī)案醫(yī)話集·腰痛．江蘇科學(xué)技術(shù)出版社．1981)
病案二
李某，男，45歲，農(nóng)民。1969年10月5日初診。
腰痛，迄今7月，起因已忘卻。檢閱前服藥方，有主發(fā)散風(fēng)濕者，有主溫補(bǔ)腎陽(yáng)者，皆無(wú)效果。目前，腰痛時(shí)輕時(shí)重，輕則酸楚沉痛，重則狀如錐刺，不敢俯仰，大便經(jīng)常千燥。脈象沉澀，舌苔白薄，質(zhì)暗有瘀血斑點(diǎn)。
辨證治療：“腰為腎之府”，痛如錐刺，不可俯仰，是為血瘀腰痛之候。脈來(lái)沉澀：舌有瘀斑，皆屬血虛有瘀之象。發(fā)散風(fēng)濕，耗散津液，反助血瘀益甚，瘀血不去，新血不生，補(bǔ)
之足以為害也。今遵王清任身痛逐瘀湯合張壽甫活絡(luò)效靈丹，復(fù)方調(diào)治。
處方：當(dāng)歸12克 桃仁9克 紅花6克 赤芍9克 乳香、沒(méi)藥各6克 丹參25克生地18克 懷牛膝12克 生大黃9克 水煎服。
10月8日二診：上方連服3劑，腰痛非但不減反而痛甚，惟大便轉(zhuǎn)潤(rùn)，其色黑褐，脈仍沉澀。便潤(rùn)色褐，腰痛甚，是血活瘀化之兆。繼服上方，以待瘀化絡(luò)通，自獲效果。
10月15日三診：上方連服6劑，腰痛十去六七，俯仰較前靈活，大便變黃。上方既效，繼予原方3劑。
10月18日四診：繼服上方3劑，腰已不痛，惟腰間尚感酸楚，仍以原方加減。
處方：當(dāng)歸12克 丹參18克 骨碎補(bǔ)9克 狗脊12克 川續(xù)斷18克 炒杜仲12克桑寄生18克 雞血藤25克 懷牛膝12克 水煎服。
患者又服6劑，諸癥均愈。(孫朝宗．孫魯川醫(yī)案·腰痛病案三施某，男，50歲。
山東科學(xué)技術(shù)出版社．1982)
患者腰疼痛已半年余，其痛悠悠，尚可忍耐。近則痛勢(shì)加劇，腿足痿軟無(wú)力，不能久立，更不耐遠(yuǎn)行，痛時(shí)喜手按摩，神倦氣短，小溲清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，少苔，脈微弱無(wú)力。病屬腎陽(yáng)虛腰痛，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，擬腎氣湯合青娥丸加減。
熟地24克 山藥12克 凈棗皮12克 丹皮9克 炒澤瀉9克 白茯苓12克 肉桂末(分3次兌)3克 熟附片9克(先煎2小時(shí)) 補(bǔ)骨脂12克 炒杜仲24克 胡桃肉24克
桑寄生24克 延胡索12克 3劑，水煎，分3次服，每日1劑。
藥后腰痛減，腿足較有力。囑續(xù)服八味地黃丸以鞏固療效。(熊寥笙．中醫(yī)難癥論治·腰痛．重慶出版社．1988)
[文獻(xiàn)摘要]
《景岳全書(shū)·腰痛》：“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動(dòng)即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而 —：——
522 ·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
《醫(yī)宗必瀆·腰痛》：“《內(nèi)經(jīng)》言太陽(yáng)腰痛者，外感六氣也；言腎經(jīng)腰痛者，內(nèi)傷房欲也。假令作強(qiáng)伎巧之官，謹(jǐn)其閉蟄封藏之本，則州都之地，真氣布護(hù)，雖六氣苛毒，弗之能害。惟以欲竭其精，以耗散其真，則腎臟虛傷，膀胱之腑安能獨(dú)足?于是六氣乘虛侵犯太陽(yáng)，故分別施治。有寒濕、有風(fēng)、有熱、有挫閃、有瘀血．有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛其本
《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》龔商年按語(yǔ)： “夫內(nèi)因治法，腎臟之陽(yáng)有虧，則益火之本以消陰翳；腎臟之陰內(nèi)奪，則壯水之源以制陽(yáng)光。外因治法，寒濕傷陽(yáng)者，用苦辛溫，以通陽(yáng)瀉濁；濕郁生熱者，用苦卒以勝濕通氣。不內(nèi)外因治法，勞役傷腎者，從先天后天同治；墜墮損傷者，辨?zhèn)p重與瘀之有無(wú)，或通或補(bǔ)?！?br>
《醫(yī)學(xué)心悟·腰痛》：“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風(fēng)也；腰冷如冰，喜得熱手熨，脈沉遲或緊者，寒也，并用獨(dú)活湯主之。腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物，脈濡細(xì)者，濕也，蒼白二陳湯加獨(dú)活主之。若腰重疼痛，腰間發(fā)熱，痿軟無(wú)力，脈弦數(shù)者，濕熱也，恐成痿證，前方加黃柏主之。若因閃挫跌仆，瘀積于內(nèi)，轉(zhuǎn)側(cè)如刀錐之刺，大便黑色，脈澀，或芤者，瘀血也，澤蘭湯主之。走注刺痛，忽聚忽散，脈弦急者，氣滯也，橘核丸主之。腰間腫，按之濡軟不痛，脈滑者，痰也，二陳湯加白術(shù)、草蘚，白芥子，竹瀝、姜汁主之。腰痛似脫，重按稍止，脈細(xì)弱無(wú)力者，虛也，六君子湯加杜仲，續(xù)斷主之。若兼陰冷，更佐以八味丸。大抵腰痛，悉屬腎虛，既夾邪氣，必須祛邪。如無(wú)外邪，則唯補(bǔ)腎而已。”
