| 某女，67歲，退休教授，體型中等偏胖。 現(xiàn)病史：高血壓，心肌梗死，糖尿病，膝關(guān)節(jié)骨刺，支氣管炎 初診日期：2009年06月13日 主訴：汗多數(shù)年。飲水、進(jìn)食則汗出如雨，平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷。坐公交時(shí)憋悶不適；咳黃濃痰，如用噴劑則減少；失眠，愛掉眼淚，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脈弱。 黃師處方：【柴胡12 黃芩6 制半夏12 黨參12 龍骨12 牡蠣12 桂枝6 肉桂6 茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12 制大黃6 干姜6 紅棗15 ?！?4貼。 復(fù)診日期：2009年07月11日 患者自感藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)，大汗變微汗（現(xiàn)：悶天出汗，睡醒出汗），睡眠改善明顯（入睡容易了），大便成條（還不是太容易）。讓患者感到意外的是痰變少了（原每天早晨黃濃痰多）。近日檢查示：糖化血紅蛋白6.4%。 處方：原方。 王曉軍：重新審視一下該案，表面來看好象是黃芪體質(zhì)，但仔細(xì)推敲，患者柴胡體質(zhì)也很彰顯，如：“平時(shí)怕熱，吹風(fēng)則易出汗怕冷”，既怕熱而又怕冷當(dāng)屬于是柴胡證“寒熱往來”的范疇；其手干、便干如栗，我考慮有兩點(diǎn)因素：其一，患者“汗出數(shù)年”之久，且“進(jìn)食則汗出如雨”，試想，其汗出的時(shí)間及程度有如此之重的情況之下，其自身津液之由是而損耗乃至匱乏則不言可知。其二：該患年屆古稀，且身罹諸疾，不唯由于汗多而致津乏，更會(huì)造成氣化減退而致推運(yùn)乏能。其所患疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕風(fēng)又兼失眠，則舍桂枝證其誰？“失眠而愛掉眼淚，是否又暗示其具情緒不良或可說是抑郁之互文？食欲好而又咳黃濃痰聯(lián)系起來，所謂”胃熱則消谷善饑“，再回到其汗出，我們不能只想到蕃蘺不固的一面，也應(yīng)該考慮到內(nèi)熱盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交車是憋悶不適，可視為胸脅苦滿的延伸，而舌暗又當(dāng)為循環(huán)不良。這樣分析下來，我則主張用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸為佳！而黃芪桂枝五物湯之選或可作為第二梯隊(duì)而為后續(xù)，不知各位學(xué)友對(duì)我的想法有何意見？歡迎批評(píng)指正！總之，方證的識(shí)別是不容易的，如能沖破此關(guān)，則臨床即可有逢原之樂矣！ 劉按：從疾病上分析,高血壓、心肌梗死、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨刺、支氣管炎，病種較多，所以考慮針對(duì)體質(zhì)用藥,上面各病本身就可提示患者有淤血體質(zhì)，加之口干、便干、舌暗及患者的年齡，所以用桂枝茯苓丸。 患者為67歲女性，精神癥狀也很突出，主訴頗多，而如做公交時(shí)憋悶不適、愛掉眼淚、對(duì)冷熱的敏感，提示治療中要關(guān)注病人的精神狀態(tài)。而汗多、失眠等提示患者植物神經(jīng)功能紊亂。 柴胡加龍骨牡蠣湯可以調(diào)節(jié)患者植物神經(jīng)功能，臨床證實(shí)對(duì)于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺鈣等有較好的作用，特別適合于這些癥狀組合出現(xiàn)時(shí)。 另外，一般來講柴胡劑對(duì)于支氣管炎的療效要好于黃芪類方，在有局部炎癥時(shí)尤是。 Q：可否對(duì)本案汗出如雨的主證做一下發(fā)揮和提示下鑒別診斷？ 為何不斷為陽明合病的汗出 A： 六經(jīng)辯證是經(jīng)方重要的一種辯證方式，其重要性不容置疑。我們同樣可以通過現(xiàn)代疾病診斷、方證辯證、六經(jīng)辯證和其他一些方式，但條件是引導(dǎo)我們找到合適方藥，可重復(fù)性比較高，醫(yī)生容易學(xué)習(xí)，也能更好的跟病人溝通。我們不一定局限在某一種辯證方式，本處并沒有用六經(jīng)辯證。 汗多只是一個(gè)癥狀，鑒別診斷時(shí)我們應(yīng)考慮患者所處的年齡和人群特征、特殊體質(zhì)、特殊原因、伴隨癥狀、疾病組合等。應(yīng)把人體作為一個(gè)整體，這是對(duì)患者狀況的深層次把握。 黃煌運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)驗(yàn)舉隅（節(jié)選） 黃 波 柴胡加龍骨牡蠣湯是黃師臨證最擅長且最常用的經(jīng)方之一．現(xiàn)將黃師運(yùn)用此方的臨證經(jīng)驗(yàn)舉例介紹如下 1 柴胡加龍骨牡蠣湯概述 柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》第107條：“傷寒八九日．下之．胸滿煩驚．小便不利，譫語，一身盡重．不可轉(zhuǎn)側(cè)者．柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！秉S師對(duì)此條文有深刻的見解．他認(rèn)為此“胸滿”非真的胸廓脹滿 變形．而是患者有胸悶的感覺．表現(xiàn)為呼吸困難等；“煩”具體表現(xiàn)為睡眠障礙．或情緒不穩(wěn)定．或工作效率下降：“驚”為驚恐不安，多噩夢(mèng)，也表現(xiàn)為心胸悸動(dòng)，或臍腹部搏動(dòng)感：“小便不利”指便次頻，多為緊張 或疲勞導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂的表現(xiàn)：“譫語”多為精神障礙；“一身盡重”也是一種自我感覺．或?yàn)槟窘?，或行?dòng)遲緩．或意欲低下．或反應(yīng)遲鈍 方中柴胡、黃芩、半夏主要有解熱鎮(zhèn)靜的作用．可用于寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥：龍骨、牡蠣有鎮(zhèn)靜作用，乃為驚恐、心胸悸動(dòng)、臍腹部搏動(dòng)感、失眠、驚狂等癥而設(shè)；桂枝主治氣上沖；茯苓主治眩悸而小便不利；桂枝、茯苓配龍骨、牡蠣能治心悸亢進(jìn)、驚狂、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)之重癥：大黃能清除肝膽邪熱．疏通腸道且有消炎鎮(zhèn)痛作用：生姜、紅棗固護(hù)胃氣且有增強(qiáng)藥效之作用：鉛丹今用之極少．黃師臨床不用。現(xiàn)代藥理研究表明．此方有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保護(hù)心血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、解痙等作用。黃 師將該方應(yīng)用于各類具有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病中．如失眠、精神分裂癥、癲癇、抑郁癥、恐懼癥、神經(jīng)官能癥、慢性疲勞綜合征等．屢獲佳效。 黃師深知對(duì)于時(shí)間久、較嚴(yán)重的因情緒障礙而導(dǎo)致軀體癥狀的患者．絕 非幾劑中藥能愈．必須輔以心理疏導(dǎo) 當(dāng)人的情緒處于低落、失意的時(shí)候．會(huì)對(duì)生活失去控制感，從而安全感也受到影響 一個(gè)缺乏安全感的人．心理依賴性也大大增強(qiáng)．受暗示性就比平時(shí)更強(qiáng)了 黃師善于揣摩 此類病人的內(nèi)心感受．通過心理疏導(dǎo)重新燃起患者生活的信心．這對(duì)于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療大有益處。臨證治療抑郁癥需鑒別使用常用的類方：服用四逆散合半夏厚樸湯者以女性為多．且自覺渾身乏力伴咽喉異物感、胸悶噯氣、食欲不振、腹脹腹痛等；溫膽湯適用于形體較胖，以心悸、恐懼、失眠、惡心等為主癥者；逍遙散以胸悶、貧血、腰腹作痛、腰酸、浮腫、便不利、腹瀉、月經(jīng)不調(diào)等為證治要點(diǎn)；而本方則適 用于形體中等或偏瘦，臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿、心腹動(dòng)悸感伴心煩失眠、大便秘結(jié)的患者黃師認(rèn)為，人類機(jī)體本身就是一個(gè)制藥廠．很多藥都能生產(chǎn)．有時(shí)因機(jī)體“消極怠工”出現(xiàn)功能紊亂故而使人體感覺不適 黃師用藥之目的即是通過中藥對(duì)中樞產(chǎn)生作用而促進(jìn)機(jī)體白行產(chǎn)生具有鎮(zhèn) 痛等作用的物質(zhì)．所以方中無一味祛風(fēng)濕止痛藥而奏效 特別是中老年患者．由于體內(nèi)組織器官逐漸衰退，導(dǎo)致視、聽覺減退，反應(yīng)遲鈍，智力衰退，記憶力下降等，使他們感覺到了自身的衰老，產(chǎn)生恐慌：同 時(shí)老年人因周圍環(huán)境的變化．往往一時(shí)難以適應(yīng)．會(huì)產(chǎn)生無所事事、孤寂無聊的憂郁情緒．由此容易引起抑郁、多疑、孤獨(dú)、恐懼等一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)，有的會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體癥狀．且常規(guī)治療不效 這些長 期的不良的應(yīng)激情緒對(duì)身心健康危害很大．故積極治療神經(jīng)系統(tǒng)諸癥顯得尤為重要 臨床上黃師常以柴胡加龍骨牡蠣湯防治老年抑郁癥及老年癡呆癥．效果肯定。 黃煌教授臨床經(jīng)驗(yàn)(轉(zhuǎn)帖) 細(xì)說石膏的效能，有以下幾點(diǎn)： 一是治療大汗。石膏與知母相配為多，方如白虎湯。石膏所能治療的這種出汗，張仲景所謂的“自汗出”（219條)，其特點(diǎn)一是量多，常常汗出濕衣，或者反復(fù)出汗；二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱，同時(shí)，患者伴有煩躁不安以及強(qiáng)烈的渴感，脈象必定滑或洪大。張仲景特別指出，“發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯”170條)。有報(bào)道治療癌癥多汗，在原方的基礎(chǔ)上，加生石膏60-90g，收效較好（上海中醫(yī)藥雜志，5：23，1994)。江蘇省名中醫(yī)夏奕鈞先生曾用白虎湯加麥冬、首烏等治療1例橫貫性脊髓炎持續(xù)66天的高熱，這個(gè)患者的主要癥狀是高熱伴有大量的出汗。服藥5劑后，體溫遂下降。 石膏所治的多汗，和黃芪所治療的多汗不同。黃芪所治療的多汗多伴有浮腫、面色黃；石膏所治療的多汗多伴有煩渴感和身熱感。簡單地說，黃芪治汗出而腫，石膏治汗出而渴。黃芪的汗出不煩，石膏的汗出必?zé)?/div> 石膏所治的多汗，與桂枝所治療的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而慟悸，而且，兩者在脈象上有明顯的區(qū)別。石膏證脈滑而數(shù)，桂枝證脈緩而遲 |
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