許某某，女，60歲，住安徽省馬鞍山市，患多系統(tǒng)萎縮，經(jīng)朋友介紹于2017年2月24日求治。其丈夫微信視頻向我粗略介紹病情如下：
患病三年多，于2016年在上海華山、長征、瑞金三家醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)專家均確診為多系統(tǒng)萎縮。在三年前發(fā)病初期，患者曾經(jīng)有不由自主的大笑不止。逐漸發(fā)生小便失禁，行走步態(tài)不穩(wěn)，反復(fù)跌倒，講話含糊不清，睡覺時喉鳴嚴(yán)重。血壓在躺臥體位和坐立體位相差較大，躺臥體位近正常，坐立體位時僅30~60。大便每日1至2次難解。小便亦不通暢難解，夜間2至3次，白天多時可到十幾次。全身怕熱多汗不怕冷。飯量早、中可，晚飯吃很少，喜歡吃涼。在2008年時曾患有抑郁癥，主要是膽小，話多，有傾訴傾向。難以入睡，靠安眠藥。曾經(jīng)做過六次電擊。在患抑郁癥以前曾患過甲亢?；颊唢嬎?。平時痰不多，但在感冒時有。
2月25日 9:00 初診。見患者體態(tài)中等，多笑容，伴診的朋友是該市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，現(xiàn)場檢查其四肢僵硬，行走需人扶持，兩腿難以抬離地面，挪步困難，講話只能說二三個字，而且含糊不清。家人補(bǔ)述，動則汗出較多，坐立時血壓為30~60，腦主動脈神經(jīng)萎縮，無法手術(shù)?，F(xiàn)在晚上需要服安眠藥，早晨又要服用興奮神經(jīng)的西藥。因為大便困難，每天吃兩個香蕉已經(jīng)兩年。且小便也非常難解。西醫(yī)專家要求住院，控制病情，但患者及家屬多方打聽知道住院也沒有好辦法，所以在家休養(yǎng)。
診其右脈：三部弦而急。寸口弦像略緩不急，再按則大而緩滑。關(guān)尺二部再按則弦又兼滑。三部脈勢薄而不厚，但重按不虛。整個脈成上大下小楔形之狀。
再診左脈：寸口散大，關(guān)尺弦，尺中弦而細(xì)，亦呈上大下小楔形之狀。
診脈之際問起小便情況，回答小便不利難以解出，夜晚為甚。夜晚汗多，且盜汗。
為疏黃芪桂枝五物湯加減如下：
生黃芪45g 桂枝9g 生白芍9g 五味子9g 雞血藤15g 全當(dāng)歸15g
生地黃30g 生龍骨15g（先煎） 生牡蠣18g（先煎） 黃芩12g
丹皮15g 白薇9g 枳實9g 麻仁12g 懷牛膝12g 生姜4片
大棗4個 一劑
囑其立即去藥店買藥，回來就煎，分上午下午兩次溫服。停服安眠藥和興奮神經(jīng)的西藥，并停用香蕉。
2月26號9:00二診，主訴：昨夜雖然未用安眠藥，能很快入睡，仍然打鼾，未盜汗，只是早晨起床前有頭汗。且早晨起床后大小便均暢通?；颊咦约翰挥萌朔?，能在房間來回走動，腿腳抬起仍費力，但已經(jīng)能夠抬離地面。
（續(xù)）診右脈：三部浮弦，按之濡略大。左脈：同右，只是尺中略小。兩脈已無上大下小楔形之狀，脈勢來去從容。
診脈間患者雖然口齒不清，但是仍然話多。
疏柴胡加龍骨牡蠣湯加減如下：
柴胡30g 黃芩12g 黨參18g 姜半夏12g 云苓15g 桂枝10g
生大黃6g 生龍骨45g （先煎） 生牡蠣45g（先煎） 熟地黃24g 生姜4片 大棗4個 一劑
仍囑其買來即煎，分上午下午兩次服。
2月27號 8:30 三診 主訴：入睡可，但是早晨四、五點醒來后即未再睡著。小便可。大便形狀細(xì)，不干，暢通。但今天7:30 仍然有頭汗，上半身又有發(fā)熱?；颊哒f第一副藥很好，第二付藥走路時有頭昏現(xiàn)象。
診右脈：三部浮而弦，寸口按取無力，久安更甚。關(guān)上按取有滑像，尺中平。
左脈：三部浮而弦，寸口沉部虛，關(guān)平，尺中弱而澀。
診脈畢，患者從涼臺到廚房，在房間來回走動，腿腳能抬高。自訴腿有力，腰能轉(zhuǎn)動了。由于長時間以來走路都是靠別人攙扶，現(xiàn)在自己能走路，非常高興。以至于家人跟在后面擔(dān)心其跌倒。與人交流時，口齒略清楚，已經(jīng)能夠聯(lián)續(xù)說四、五個字。
處方：柴胡龍骨牡蠣湯加減
柴胡24g 黃芩9g 黨參18g 姜半夏9g 云苓12g 桂枝10g
生大黃5g 生龍骨45g（先煎） 生牡蠣45g（先煎） 熟地黃24g 生黃芪30g 五味子6g 雞血藤24g 白薇9g 炒棗仁24g 生姜4片
大棗4個 五劑
因家中有事，我于27日下午返回淄博。2月28號 10:00其丈夫電話匯報：這一劑藥效果很好，早晨測量血壓80多~120多，基本正常?；颊吣芑顒幼匀?，洗刷等活動患者已能自理。囑其繼續(xù)服藥，并及時反饋情況。（待續(xù)）
3月6日晚上，患者丈夫微信聯(lián)系時說：今天能下樓走路了。雖然走路仍有不穩(wěn)，抬腿感覺困難，但兩年不下樓，在家靠別人扶持才能走，現(xiàn)在十幾付中藥能下樓，令人不無欣慰。并說講話仍口齒不清。頭汗越來越少。又過了十幾日。在醫(yī)院從事神經(jīng)內(nèi)科的朋友對患者病情做評估后告訴我，與其交流已不怎么困難了，就是口齒清楚了一些。并說曾經(jīng)間斷服藥，偶然有一次跌倒，已告訴她繼續(xù)吃中藥。后來又與其丈夫微信聯(lián)系，告訴我病情較穩(wěn)定，但是進(jìn)展不大。因為我診務(wù)忙不能再前去，要求帶病人來我處，治療一段時間，經(jīng)過診脈調(diào)整處方，效果當(dāng)更快。但是對方考慮生活不便，未同意。（待續(xù)）
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“多系統(tǒng)萎縮”，是指以大腦為主的多個神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，造成患者喪失或部分喪失行走等肢體運動功能，并喪失或部分喪失語言功能、大小便和睡眠功能，精神和情緒也有不同程度的障礙。此例患者經(jīng)檢查確診腦主干神經(jīng)萎縮。西醫(yī)利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，精準(zhǔn)的檢查確認(rèn)發(fā)病部位，確實無可挑剔。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這種病的發(fā)病原因不明，更缺乏有效的治療手段，也是公認(rèn)的。一旦被確診，病人只能毫無尊嚴(yán)，臥床終生。傳統(tǒng)中醫(yī)對這種病的治療，絕不可受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的束縛，要以六經(jīng)辯證為主，結(jié)合氣血和升降出入等辯證方法，能夠運用中醫(yī)思維是關(guān)鍵。
由于無法確認(rèn)西藥的寒熱溫涼，升降浮沉屬性，不可中西藥共用，以免造成對療效的扯肘。本例從開始治療就停用安神作用和提神作用的西藥，病人睡眠和精神仍然良好。停用潤腸通便的香蕉，仍二便暢通。尤其不可每日輸水，本來小便不利排泄功能不好，輸入過多的水液潴留體內(nèi)，會增加身體的沉重以致難以舉步。 同時，治療這種疑難雜病，絕不可胸有成見，照搬書本，應(yīng)要脈證相應(yīng)，靈活加減，據(jù)脈辨證，然后再用中醫(yī)方藥。
問一 說:
對弦脈，我一直有點迷糊，老師定義它是什么樣的指下感受，是寒還是熱脈?
首診用藥我覺得略偏寒性，不知老師是不是這個用意，脈寸大尺小以寒論，重按不虛緩滑弦，以熱論
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