第十節(jié) 胃腸同治法 [概述] 胃腸同治法，是治療胃腸疾病的常用方法。胃與大小腸皆屬腑，以下降為順，與心、脾，肺互為表里，如心與小腸，肺與大腸、脾與胃互為表里。因此，無論是邪干胃腸，或所屬臟有病，累及于胃腸，均可導致胃腸功能失去陰陽平衡，氣機失調(diào)，胃腸病證發(fā)生。故本法常選用胃腸同治的藥物如干姜、黃連，黃芩、半夏、生姜、枳殼、厚樸，大黃、木香，赤石脂，陳皮等組成方劑，以治胃腸同病諸證。凡急慢性胃腸炎、胃腸潰瘍病、胃脘疼痛、寒熱痞滿、細菌性痢疾、腸激惹綜合征，以及胃腸同病之膽脹等，皆可用本法治療。 [常用方劑] 1．半夏瀉心湯(《傷寒論}) 本方由半夏9克，黃芩、干姜、人參(或黨參)、大棗各6克，黃連、炙甘草各3克組成。功能和胃降逆，干結除痞。主治胃氣不和，心下痞滿，或干嘔，或嘔吐、腸鳴下利，苔薄黃膩，脈弦數(shù)等癥。 蓋脾主大腹，胃腸同居腹中，脾與胃互為表里，胃腸以下降為順，脾氣不升，胃腸不降，濕濁阻滯氣機，胃腸不得流通，以致寒熱不和，升降失司，則痞滿、嘔吐、泄利之證作矣。治當寒熱并用，辛開苦降，故方以黃連，黃芩苦寒降泄，以清中焦之熱，干姜、半夏辛溫燥熱，而除中焦之濕，參、棗，甘草補中之虛。如此寒熱互用以和其陰陽，辛開并進以調(diào)脾胃升降，補瀉兼施以調(diào)其虛實，使胃腸功能恢復，則嘔吐、下利、痞滿等癥自可消除。 2．益胃補腸湯(嚷自擬方，) 本方由炒黨參、炒白術，炒黃芪、炒白芍各15克，防風，烏梅各9克，炒當歸、延胡索、木香，荔枝核、炙甘草各6克，赤石脂15克(包煎)，兒茶、升麻、肉桂、炮姜各3克組成。功能益胃補腸，健脾和胃，澀腸止瀉，消腫生?。髦翁撔韵詽儭⒙越Y腸炎、潰瘍性結腸炎，慢性痢疾、胃寒疼痛等病證。 本方是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》，《金匱耍略》、《脾胃論》等經(jīng)典和脾胃學說理論和多種調(diào)補脾W方藥之特點，針對胃腸疾病所發(fā)生的機理和表現(xiàn)，以治本為主，標本同治而組方。故方用黨參、黃芪補中益氣，白術健脾燥濕，自芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急止痛，當歸補血調(diào)肝，炮姜溫中止血，肉桂補火生土，木香、防風，荔枝核、赤石脂，烏梅行氣消脹，祛風除濕，澀腸止瀉，升麻升清，延胡索止痛，兒茶生肌，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏益胃樸腸，健脾和胃，澀腸止瀉，消腫生肌之功。 本法除選用上述方劑外，仲景所制甘草瀉心湯，生姜瀉心湯，旋覆代赭石湯都體現(xiàn)了胃腸同治的法則，．臨床可根據(jù)病情變化及體質(zhì)差異，隨手選用。 [主治病證] 1。急性吐瀉(急性胃腸炎) ， 急性胃腸炎中醫(yī)謂之急性吐瀉。臨床以惡心、嘔吐、腹痛，腹瀉，發(fā)熱、神疲，腹脹，苔黃，脈數(shù)或弦細數(shù)為主要表現(xiàn)。發(fā)生這些癥狀的原因多為飲食不節(jié)，邪干胃腸，傷及脾胃，以致脾氣不升，胃腑不降，腸道清濁不分所致。宜胃腸同治，用半夏瀉心湯辛開苦降，和胃降逆，復其脾胃升降之能，胃腸分清別濁之職，則其病自愈。體實者去黨參、干姜，腹痛而嘔甚，合左金丸，兼宿食不化，去甘草，‘加枳實，制大黃，心下痞硬，．以生姜易于姜。 2．慢性吐瀉(慢性胃腸炎) 慢性胃腸炎，是指既有慢性胃炎，又有慢性腸炎的疾病，屬中醫(yī)吐瀉、胃脘痛范疇。臨床上以脘腹疼痛，喜溫喜按，泛吐清涎，納差飽脹，大便稀溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈弦細弱或濡弱為主要表現(xiàn)。乃由脾胃虛弱，腑氣不幸，升降失司所致。治宜脾胃雙調(diào)，胃腸同治。益胃．樸腸湯加減之． 3．胃腸粘膜潰瘍病變 胃腸粘膜潰瘍病變，是指既有胃潰瘍，又有腸道潰瘍之病，只是前者病變在上消化道，后者病變在下消化道而異。雖病位不同，但兩者都與脾胃功能失調(diào)相關。因為，脾為后天之本，大腹屬脾，化生氣血，若脾胃虛弱，胃腸功能失調(diào)，氣血生化乏源，胃腸粘膜失其濡養(yǎng)，以致逐漸發(fā)生潰瘍。 胃腸粘膜潰瘍雖為兩種疾病，倘若因脾胃虛弱所致者；其證候基本一致。如脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，遇寒加重，食少納差，腹脹便溏，四肢欠溫，神疲乏力，大便見血等，宜胃腸同治法。用益胃補腸湯加減。 ?。`下痞滿證 邪在少陽，本當和解，若誤傷及中氣，其邪乘虛內(nèi)陷，結于心下，以致陰陽失調(diào)，寒熱互結，上下不通，氣機不暢，阻滯中焦，形成痞滿。誠如《傷寒論》云：“傷寒五六日，嘔面發(fā)熱者，柴胡湯證俱，它藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?蓋半夏瀉心湯，功能寒熱并用，以和陰陽，辛開苦降，以升降脾胃，補瀉同施，以調(diào)虛實，用之胃腸得和，升降復常，痞滿當能消除。 5。胃腸虛痞證 胃腸虛痞者丸， “心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者。是也．蓋心下痞硬者．乃胃氣虛弱，機能減退，納化腐熟失司，以致食物停滯，腐敗成氣也，干噫食臭者，胃虛失降，氣逆于上也，脅下有水氣者，水蓄不化也，腹中雷鳴，下利者，胃虛停水，走注腸間所致也。病在胃腸，法當胃腸同治．生姜瀉心湯主之。 生姜瀉心湯，是仲景治療胃腸虛痞的良方．故藥用生姜配半夏，宣泄脅下水氣，惟痞之處，恐有伏熱，故用黃芩，黃連，以清之降之，然邪濁久積，又非苦泄清降盡能祛除，故以干姜開發(fā)辛散，如此配伍，一苦一辛，一開一降，相互促進，互相制約，則胃和痞滿去也。但胃乃本虛，故又以參、棗，甘草補胃腸而振奮虛弱之機能，且防芩、連、干姜苦辛太過。諸藥合用，散水消痞，補益胃腸，其病自退。若兼食滯，可酌加炒山楂、雞內(nèi)金以消食導滯。 6．脾虛腹脹 腹脹一證，有虛有實，實者脹而堅實，拒按而痛，舌苔黃膩。乃食積或穢滯之物阻滯胃腸所致。宜小陷胸湯或消導攻下之劑治之。虛者脹而不實，按之柔軟，喜按不痛，即痛也輕。此乃脾胃虛弱，致食物殘留，分解產(chǎn)氣，滯于中焦而成。宜補虛消脹，調(diào)和胃腸。用厚樸苦溫通降腸胃，半夏辛溫燥濕和胃，生姜辛通氣滯，黨參振奮脾胃，甘草和中養(yǎng)胃。此亦仲景厚樸生姜半夏人參湯之意。筆者驗之，無論是對于傷寒誤下或誤汗，以及慢性胃部疾病，凡見虛脹者， “塞因塞用”，投之頗效。若脘腹脹滿，食少者，可加砂仁或白蔻，腸鳴下墜者，加木香、升麻、臺烏之類，以調(diào)整胃腸氣機。 7．寒熱夾雜胃痛 胃痛一病，脾胃虛寒，肝氣犯胃，胃陰不足，飲邪中阻，食積停滯、瘀血阻絡比較常見，然虛實挾雜，寒熱并見者也不少。因此，對胃痛寒熱挾雜的治療，既不同于脾胃虛寒的理中湯證，胃陰不足的一貫煎證，也不同于瘀血阻絡的失笑散證，食積停胃的保和丸證。因寒熱挾雜，既有虛實，又有寒熱，虛中挾實，熱中兼寒，較為難治。臨證可用瀉心湯類方劑加減，常獲良效。 常用加減法；吐酸嘈雜加左金丸，烏賊骨、煅瓦楞子，嘔吐苦水加竹茹，旋覆花，痞脹甚加厚樸，砂仁，木香，疼痛甚加元胡、炒川楝，四肢不溫加熱附片、干姜，食少納差加谷芽、山楂，肝氣犯胃，脅肋脹滿加甘松、九香蟲、佛手法；瘀血阻絡加當歸，赤芍，田七末，胃陰不足合一貫煎。 8。胃虛痢疾 痢疾之病，濕熱痢以清熱化濕，疫毒痢以清熱涼血解毒，噤口痢以降逆開噤，虛寒痢以溫下固脫，寒濕痢以運脾除濕，休息痢以溫脾益氣，佐以化滯，臨證之胃虛痢疾，證見腹痛下痢，惡心嘔吐，心下痞硬者，不可拘前法，宜胃腸同治．用半夏瀉心湯化濕以調(diào)胃腸，其痢自止。若胃虛較重，客氣上逆，嘔吐不止，脈象濡弱，又宜甘草瀉心湯為治。 9，泄瀉(腸激惹綜合征) 腸激惹綜合征，是一種以結腸生理功能紊亂為突出表現(xiàn)的全身性功能性疾病，精神因素對本病的發(fā)生起著重要作用。由于精神因素的作用而引起胃腸功能失調(diào)，又因胃腸功能紊亂，而加重精神因素的作用，從而使本病在治療上頗感困難。 本病在臨床上的表現(xiàn)以腹痛、泄瀉或便秘腹瀉交替出現(xiàn)為特征，以發(fā)作和緩解不規(guī)則交替過程為特點，故本病常包括在“泄瀉”、“腹痛”門中。因而，中醫(yī)對本病的辨證有飲食不節(jié)，大腸受寒者，有脾胃虛寒，運化失司者，有腎陽不足，火不生土者；有脾虛肝乘，橫逆犯胃者；有氣滯濕阻，結于胃腸者，而治療原則多從散寒、溫中、健脾、理氣、升清諸法而治之。但究臨床所見，除上述原因所致外，又有脾胃弱，濕熱未盡者。其證泄瀉膿血，腹痛喜按，脘痞腹脹，腸鳴矢氣，食少納差，惡心欲吐，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈濡或數(shù)。治宜調(diào)理腸胃，可用半夏瀉心湯化裁。筆者曾治一馮姓男子，年24歲，工人?；几篂a10余年，大便見粘液挾少量膿血，時愈時發(fā)，每于情志不暢加重或復發(fā)。伴惡心欲嘔，脘腹脹滿，腸鳴矢氣，食少納差。舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈濡微數(shù)。腸鏡檢查診斷為腸激惹綜合征。藥用； 半夏、炒黃芩，木香各9克，黃連，干姜、厚樸，砂仁，炙甘草各6克，黨參12克，柴胡，郁金各10克，赤石脂18克(包煎)。連服5劑，嘔惡消失，大便成形。原方繼進5劑，諸癥悉平。終以參苓白術散調(diào)理月余，隨訪2年，病未再發(fā)。 10。膽脹(膽囊炎) 膽脹系古病名，與現(xiàn)代醫(yī)學的膽囊炎類似。臨床以右脅疼痛，脘脹痞滿，甚則嘔吐作瀉，口苦脈弦為主要表現(xiàn)。多因肝膽氣滯，濕熱兼挾，腑氣不通所致。治宜利膽行氣，胃腸同治，半夏瀉心湯加減。便秘腹脹加大黃、元明粉，脅脹痛甚加炒川楝、枳殼，炒白芍。濕熱甚加山梔子、茵陳、金錢草，去黨參、甘草、大棗。 量臨證心得} 胃之與腸，皆屬六腑。中醫(yī)經(jīng)典文獻中的。胃”，實際是包括了“腸。在內(nèi)。所以，《傷寒論}中有。胃中有燥屎五六枚。、。已有燥屎在胃中。之說。《靈樞》也言：“大腸小腸皆屬于胃?！笨梢姽糯t(yī)典中的“胃”，包括“腸”在內(nèi)。然無論是胃，還是腸，其共同點皆以通降為順。若邪犯胃腸，或胃腸本虛，或因誤治，或臟病及腑，皆可導致胃腸功能紊亂，升降失司。降之太過，則泄瀉發(fā)生，不升反降，氣機不得流通，氣結于中，則痞脹發(fā)生。其特點是既有胃腑失納或胃氣不降之癥狀，又具有腸道不受盛或傳導失司的表現(xiàn)，故設胃腸同治法，本法既用苦寒之芩連，也用辛溫之姜夏，這種配伍形式，體現(xiàn)了苦而降，辛能開，辛開苦降，調(diào)整胃腸，恰中病機，而半夏瀉心湯及其加減，則是根據(jù)上述理論而立法組方的。 半夏瀉心湯，仲景原是治療誤下傷中，邪犯胃腸，胃朱和降，寒熱互結心下痞滿而制方。但筆者以此方除治痞滿證外，對于急性胃陽炎和幔性胃腸炎之吐瀉，胃虛痢庚，脾虛腹脹、膽脹等病證，而見胸痞、苔膩者，以半夏瀉心化裁，療效亦佳。但濕熱停滯中焦，嘔而兼痞者，于方中應去大棗，干姜，加枳實，生姜，則療效更佳。對急性胃腸炎體實發(fā)熱，嘔吐，泄瀉，脘脹腹?jié)M，按之實者，宜去人參，以生姜易于姜，有宿食停滯再去甘草，加枳實制大黃以導下。 半夏瀉心湯臨床應用十分廣泛，加減方也多。如本方去人參，加重甘草量，謂之“甘草瀉心湯”。而治胃氣虛弱，氣緒成痞，納谷不化，腹中雷鳴下利，心下痞而硬，干嘔、心煩不得安等證。本方加生姜，或千姜減量，則功能散水治利，和胃消痞，以治水熱互結，胃中不和，心下痞硬，干嘔噫氣，腹中雷鳴下利。 筆者體會，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，生姜瀉心湯都體現(xiàn)了胃腸同治，調(diào)和寒熱，和胃降逆之法則，以治胸中有熱，胃中有寒，升降失調(diào)，表里不和所致吐瀉，痞滿等證。但從組方分析，三方又各有所異．半夏瀉心湯多黃芩，偏于清熱，多用于胃氣不和，心下痞硬，嘔吐下利；而甘草瀉心湯去人參，以甘草為主藥，其量亦重，主補中氣，長于胃氣虛弱，氣結成痞之納谷不化，腹中雷鳴等證。生姜瀉心湯則加生姜，干姜減量，體現(xiàn)了散水和胃消痞之法則，主治水熱互結，胃中不和，心下痞硬，干嘔噫食臭，腹中雷鳴下利等證。可見三瀉心湯藥物加減變化，治療病證而有所側重。就臨床而言，三瀉心湯也不局限于胃腸疾病范圍，筆者認為，無論它臟腑疾患，只要具備有胃腸同病之病機，即可用瀉心湯類方化裁使用．
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