半夏、生姜、甘草三瀉心湯乃肝脾同治之劑
湯川安[1]
作者簡介：湯川安，1972年生，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)博士畢業(yè)，現(xiàn)在菏澤市中醫(yī)院工作，內科主治醫(yī)師。擅長治療肝膽、脾胃、婦科、心腦血管等內科雜病。
內容摘要：方劑學領域一直把三瀉心湯看作調和脾胃類和解劑。筆者認為它們是肝脾同治之劑，補脾之中寓清肝之法。半夏瀉心湯偏于治療胃氣上逆證；生姜瀉心湯偏于治療中焦水飲證；甘草瀉心湯偏于治療脾虛泄瀉證。
關鍵詞：肝脾同治；半夏瀉心湯；生姜瀉心湯；甘草瀉心湯
方劑是前人治療疾病的經驗結晶，尤其是經張仲景手定之經方，不僅凝聚了醫(yī)圣之心血，其中所蘊藏的方義更足以啟發(fā)來者。張仲景在繼承前人基礎上，結合自己臨床經驗，給后世留下了許多功效顯著的經方。其中有許多方劑，如三瀉心湯體現(xiàn)了張仲景肝脾同治的思想。自汪昂《醫(yī)方集解》開始，把三瀉心湯歸入和解劑，后世方劑書一直沿用，稱它們屬于調和脾胃類和解劑。丁學屏在《古方今釋》一書中把三瀉心湯歸為調和膽胃之劑[1]，此舉頗具卓識。
七版《傷寒學》教材認為三瀉心湯是用來治療寒熱錯雜之心下痞證。但是教材并沒有說明寒熱之本質，以及寒熱因何錯雜在一起形成心下痞證。黃元御說：“痞證總因胃氣不舒，甲木上逆?！?sup>[2]黃元御認為胃氣不舒，導致膽氣上逆，膽胃之邪交阻，從而形成寒熱錯雜之心下痞。
心下痞的病機有實有虛，不論何種原因，只要影響中焦通降，清氣不升，濁氣不降，清濁交阻就會形成心下痞。黃元御說：“人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也，升降清濁之權在乎中氣。下傷中氣，升降失職，濁氣上逆則生縝脹。”[3]熱邪阻滯于胃中導致痞證，用攻伐之法，邪去則胃中氣機通暢，升清降濁功能恢復，心下痞自愈。如第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！边€有因為脾胃虛寒，所以中焦升降失職，導致心下痞，就需要溫補。如第163條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。”如果患者因脾胃虛寒，導致心下痞，反而用攻下之法治療，就會犯“虛虛”之錯，黃元御說：“內傷脾虛之證，往往心下痞滿，誤投寒涼其痞愈甚，即此病也?！?[4] 心下虛痞，誤下之后不僅導致中焦脾胃更虛，同時形成肝膽之熱邪內乘。黃元御說：“誤下則脾陽下陷，陰邪上填，堵塞心下，是謂痞證。未下之前，經熱非盛，故下后原無熱入，但痞滿不消，久而郁甚則生熱耳。”[5]黃元御認為，心下痞之寒熱錯雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞郁久而化熱。筆者認為寒乃太陰脾寒，熱乃外邪入里所致?！秱摗返?51條云：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。”就是指誤下傷脾導致中焦失權，胃氣不降而生痞證，所以云“但氣痞耳”。“緊反入里”就是指少陽經邪入膽腑成熱，并進一步侵犯已虛職脾胃，形成寒熱錯雜之心下痞。
傷寒論第149條經文說：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。方十五。半夏（洗，半升）、黃芩、干姜、人參、甘草（炙，各三兩）、黃連（一兩）、大棗（擘，十二枚），上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，溫服一升，日三服?！?/span>
此條經文云“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”說明本來是少陽證，需要用小柴胡湯治療。醫(yī)生不明，用下法治療，如果患者本來脾氣比較旺盛，不受下法所累，還可以繼續(xù)用小柴胡湯治療。如果患者本來脾氣不足，醫(yī)生誤下，導致兩個結果：1更傷中焦脾陽；2外邪入里。對于外邪入里，筆者認為是少陽經之邪，循經進入膽腑，成為膽腑熱邪。根據(jù)土木之間的關系，土虛就會招致木邪深入來乘，此因誤下而傷脾，本有之少陽經邪乘虛入膽腑成為膽熱。膽熱又會進一步犯脾，膽熱與脾寒交織成為心下痞證，用半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方中，黃連、黃芩清膽腑之熱，膽熱清則不犯胃腑；人參、甘草、大棗、干姜溫補中焦以恢復因誤下而受損的胃陽；半夏為君藥和胃降逆止嘔，與溫補諸藥一起固中焦以御肝邪，全方清膽溫胃，補中降逆，肝脾調和，清升濁降，則心下痞自除。
賀真治腹瀉案?！白允龌悸阅懩已讛?shù)年，曾在某醫(yī)院作膽囊造影確診。經西醫(yī)治療未效，就診于中醫(yī)治療。來診時右上腹部脹痛數(shù)日，放散至右脅及肩胛，微畏寒不發(fā)熱，口苦干，惡心欲吐，食納不振，右上腹部有壓痛。舌質淡紅苔薄膩，脈細弦略數(shù)。證屬寒熱互結膽胃，肝脾胃膽升降失司，疏半夏瀉心湯加味?！齽┩磭I大減，精神略振，守原方續(xù)服五劑而愈?！?sup>[6]此案西醫(yī)確診為膽囊炎，膽囊炎而影響胃之消化，出現(xiàn)一系列癥狀，與半夏瀉心湯相應，可見半夏瀉心湯是調和膽胃之方。
傷寒論第157條經文說：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。方二十。生姜（切，四兩）、甘草（炙，三兩）、人參（三兩）、干姜（一兩）、黃芩（三兩）、半夏（洗，半升）、黃連（一兩）、大棗（擘，十二枚），上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術，加黃連，并瀉肝法。”
此條方后注云：“生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術，加黃連，并瀉肝法?！边@就是說生姜瀉心湯是由理中人參黃芩湯變化而來，去掉桂枝、白術，加入黃連。為什么要加入黃連？云：“并瀉肝法。”這說明本來理中人參黃芩湯是中焦脾胃之方，而此條病機是脾胃虛寒，肝熱來乘，所以要在補脾的同時，佐以清肝之法，在理中人參黃芩湯的基礎上加減，加入瀉肝的黃連，最終成為生姜瀉心湯。這里的瀉肝法，是瀉肝熱之法，所以用黃連。這條經文所描述的病機是肝熱脾寒，生姜瀉心湯溫脾清肝之劑。
黃元御在注解此條經文說：“傷寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，水谷不消，陳宿停留，濁氣沖胸而干嘔食臭，膽邪克土，土虛不能制水，水郁膽部而積于脅下。土敗木賊，陰氣激宕，腹中雷鳴而病下利者。生姜瀉心湯，生姜、半夏降其濁陰，黃芩、黃連清其心膽，姜、甘、參、棗溫補中氣以轉樞軸也?！?sup>[7] 黃元御認為此條經文所描寫的病機是“膽邪克土，土虛不能制水，水郁膽部而積于脅下，土敗木賊”，用生姜瀉心湯溫補中焦以復其升降之職的同時，佐以黃連清肝膽之熱。生姜瀉心湯方中，黃連、黃芩清膽熱；人參、甘草、大棗溫補中焦；生姜辛溫消水飲為君藥，佐以半夏和胃降逆，全方清膽消水、補中降逆，肝脾調和，清升濁降，則心下痞自除。
趙海仙治療胃痛案。“脈來弦滑。肝為起病之源，胃為傳病之所。兩肋胸胃氣痛，痛則嘔吐酸水、粘痰。肝病犯胃，積飲為患，防成痞膈中滿。先擬生姜瀉心湯。川雅連姜汁炒五分、黃芩酒炒一錢、黨參三錢、制半夏二錢、干姜一錢、茯苓四錢、延胡索一錢五分、甘草五分。金鈴子二錢、生姜一片、黑棗三枚?！?sup>[8] 此案趙氏明確指出為肝病犯胃，用生姜瀉心湯加減治療，可見生姜瀉心湯乃肝胃同治之劑。
傷寒論第158條經文說：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。方二十一。 甘草（炙，四兩）、黃芩（三兩）、干姜（三兩）、半夏（洗，半升）、大棗（擘，十二枚）、黃連（一兩），上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，溫服─升，日三服。”
黃元御在注解此條經文時候說：“傷寒中風，應當解表，醫(yī)反下之，敗其中氣，水谷不化，土木皆郁，升降倒行，脾陷而賊于乙木，則腹中雷鳴而下利，胃逆而迫于甲木，則心下痞硬而干嘔?！?sup>[9]由此可見，黃元御認為，“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”是“脾陷而賊于乙木”的表現(xiàn)，就是脾胃虛弱，受到肝邪來乘?！靶南缕τ捕鴿M，干嘔心煩不得安”是“胃逆而迫于甲木”的表現(xiàn)，即膽熱上逆，沖擊胃腑，導致胃氣上逆。整條經文所描寫的病機是“土木皆郁，升降倒行”，即土木同病。文中所謂的“胃中虛，客氣上逆”中的“客氣”指肝膽之邪。脾胃虛寒，清氣在下，所以腹瀉雷鳴，濁氣在上，和肝邪交織，所以心下痞硬。甘草瀉心湯方中，黃連、黃芩清膽熱；甘草為君藥，佐以人參、大棗、干姜、半夏溫補中焦，和胃降逆，全方清膽和胃、補中升清。肝脾調和，清升濁降，則心下痞自除。
另外張仲景還用甘草瀉心湯治療狐惑病。尤在涇《金匱要略心典》云：“蝕于上部，即蝕于喉之謂，故聲嗄。蝕于下部，即蝕于陰之謂。陰內屬于肝，而咽門為肝膽之候。（出《千金》）病自下而沖上，則咽干也。至生蟲之由，則趙氏所謂濕熱停久，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風化所腐而成蟲者當矣。甘草瀉心，不特使中氣運而濕熱自化。抑亦苦辛雜用，足勝殺蟲之任。”可見狐惑病乃脾虛生濕熱，濕熱流入肝膽之部，導致肝脾同病，而甘草瀉心湯乃補中化濕，清肝殺蟲之方。
由以上分析可見，三瀉心湯都是治療寒熱錯雜心下痞方。這種心下痞是脾胃虛寒和肝膽邪熱交織所致，導致清不升而濁不降，交阻中焦形成痞證。從肝脾同治，土木兩調的角度理解三瀉心湯，不僅符合張仲景肝病傳脾的思想，也和藥物歸經理論契合。三方都是清膽補中之方，區(qū)別在于半夏瀉心湯以半夏為君藥，偏于止嘔降逆；生姜瀉心湯以生姜味君藥，偏于消中焦水飲；甘草瀉心湯以甘草為君藥，偏于補中止瀉。
文獻索引：
[1] 丁學屏.古方今釋 [M] . 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：198.
[2-5]黃元御.黃元御醫(yī)書十一種 [M] . 北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：125，126，126，125，
[6]賀真．半夏瀉心湯的臨床運用 [J]. 江西中醫(yī)藥，1980：4.
[7]黃元御.黃元御醫(yī)書十一種 [M] . 北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：129.
[8]趙海仙．壽石軒醫(yī)案[M].南京：江蘇科學技術出版社，1965：34.
[9]黃元御.黃元御醫(yī)書十一種 [M] . 北京：人民衛(wèi)生出版社，1983： 130.
