桂枝加大黃湯 (方組、臨證參考用量)桂枝9g 大黃6g 芍藥18g 生姜9g 炙甘草6g 大棗7枚 上6味，以水1400ml，煮取600ml，去滓，溫服200ral，日3次。 (功效)解肌祛邪，瀉實(shí)通里，表里雙解． (主治] 主證：發(fā)熱，惡寒，自汗出，腹?jié)M實(shí)痛，拒按，大便秘結(jié)。 副證；舌苔白厚或黃厚，脈浮大而弦數(shù)或沉弦有力。
(臨證加減]
1．本方加郁金、荔枝核、小茴香治療感寒腹痛。
2．本方加焦薏苡仁、川連、炮姜炭治療慢性腸炎。
3．本方加全瓜蔞、麻仁、苦參、地膚子治療蕁麻疹。
4．本方加白蒺藜、徐長卿、荊芥、雞血藤治療胃腸型蕁麻疹。
5．本方加附子治疝家發(fā)熱惡寒，腹中拘攣，痛引腰腿，或陰囊掀腫，二便不利者；又治干腳氣，筋攣胃痛，或十指冷痹，大便難者，名桂枝加芍藥附子大黃湯。
[原文]本太陽病，醫(yī)反下之， 因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。(279)桂枝加芍藥湯方桂枝三兩．去皮 芍藥六兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 生姜三兩。切上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本云，桂枝湯，今加芍藥。桂枝加大黃湯方桂枝三兩。去皮 大黃二兩 芍藥六兩 生姜三兩，切 甘草二兩．炙 大棗十二枚。擘上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升， 日三服。[提要] 辨太陽病誤下致邪陷太陰的證治。[釋義] 本條辨太陽病誤下后，導(dǎo)致邪陷太陰的兩種轉(zhuǎn)歸及證治。邪在太陽之表，當(dāng)以汗解之。若醫(yī)者失察，反用下法，是屬誤治，易致病邪內(nèi)陷，陷入太陰則脾傷氣滯絡(luò)瘀，隨病邪輕重，或體質(zhì)不同，而呈現(xiàn)兩種證候，其一，腹?jié)M時(shí)痛者，桂枝加芍藥湯主之。以方測(cè)證，此條之病機(jī)是邪陷太陰，脈絡(luò)不和，筋脈拘急，而非脾陽虛損，故未見吐利、食不下及腹?jié)M痛等證。由于脾家氣滯，絡(luò)脈瘀阻，故曰屬太陰也。惟其脾陽無明顯虛損，則有陽通之機(jī)。當(dāng)其通時(shí)，疼痛自減，當(dāng)其不通時(shí)，則腹痛時(shí)作，因之曰：腹?jié)M時(shí)痛。法當(dāng)通陽和絡(luò)，緩急止痛，方宜桂枝加芍藥湯。其二，若氣滯絡(luò)瘀較重，而見“大實(shí)痛”者，即腹部持續(xù)而嚴(yán)重的脹滿疼痛，則不僅是氣血不和，且有陽明之實(shí)，證見腹部脹滿疼痛拒按，大便不通。此為太陰陽明同病，故此時(shí)當(dāng)通陽和絡(luò)，緩急止痛，兼以瀉實(shí)除滿，方用桂枝加大黃湯。此證的腹?jié)M痛是屬脾氣不和，氣滯絡(luò)瘀兼挾積滯的虛中挾實(shí)證，故與陽明實(shí)證的單純?cè)餆嵝皻馐?shí)不同。此證大實(shí)痛，并無燥熱津傷之象，彼證腹?jié)M硬痛，燥熱津傷顯著，以此為辨。[選注]成無己：表邪未罷，醫(yī)下之，邪因乘虛，傳于太陰，里氣不和，故腹?jié)M時(shí)痛，與桂枝以解表，加芍藥以和里；大實(shí)大滿， 自可除下之，故加大黃，以除大實(shí)。(<注解傷寒論。辨太陰病脈證并治))汪苓友：此條系太陽病傳人太陰之證。太陽何以驟傳入太陰，成注云：“表邪未罷，醫(yī)下之，邪因乘虛，傳于太陰，里氣不和，故腹?jié)M時(shí)痛?！贝岁栃跋萑腙幏忠玻嗜杂霉鹬?，以解太陽未盡之表邪，加芍藥以和太陰里虛之腹痛；……如腹?jié)M痛甚，又為大實(shí)之證，其用桂枝湯，不可加芍藥(指不可用桂枝加芍藥湯，筆者注)以治之，何也?以其入胃家本實(shí)，雖因太陽病誤下，熱邪傳入太陰之經(jīng)，然太陰之邪，已歸陽明而入于腑，此非里虛痛，乃里實(shí)痛也。成注云：“大實(shí)大滿， 自可除下之，故加大黃”者，以太陽之邪猶未盡故也。(<傷寒論辨證廣注。辨太陰病脈證并治法))程郊倩：誤下太陽而成腹?jié)M時(shí)痛，太陰之證見矣。然表邪內(nèi)陷，留滯于太陰，非臟寒病也。仍從桂枝例升陽邪，但倍芍藥以調(diào)和之。倘大實(shí)而痛，于證似可急下，然陰實(shí)而非陽實(shí)，仍從桂枝例升舉陽邪，但加大黃以破結(jié)滯之物。((傷寒論后條辨。辨太陰病脈證并治篇))張隱庵：本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，乃太陽之邪入于地土而脾絡(luò)不通，故宜桂枝加芍藥湯主之，此即小建中湯治腹中急痛之義也。大實(shí)痛者，乃腐穢有余而不能去，故以桂枝加大黃湯主之。((傷寒論集注。辨太陰少陰厥陰病脈證篇))冉雪峰：桂枝、四逆是太陰病正面、太陰常法?！鹬由炙?、桂枝加大黃是太陰反面、太陰變法?？傊浑x太陰為近是，各家見有桂枝，即扯向太陽，經(jīng)論旨意毫未領(lǐng)略?！蜅l文推闡，可看出幾項(xiàng)意義。(一)標(biāo)明出太陽病，可見太陽轉(zhuǎn)入太陰，本太陽病四字，已成追溯過去的名詞，各注多謂太陽未罷，未罷何以為太陰，據(jù)何項(xiàng)條例，憑何項(xiàng)意義，斷為未罷，混扯太陽，實(shí)說不下去。(二)醫(yī)反下之，是太陽，不是太陰，下為太陽轉(zhuǎn)屬太陰病變的關(guān)鍵，太陰無下法，而此加芍藥、加大黃又生出下法來，下后用下，與太陽陷胸欄下后用下同，混扯陽明，義更難通。(三)因爾腹?jié)M時(shí)痛，腹?jié)M時(shí)痛四字，是太陰正確的象征，即為太陽轉(zhuǎn)太陰，切實(shí)的憑據(jù)。其知道者，在知事理之因，因爾兩字寫得十分透明，茲再補(bǔ)出，不寧上條新顯，較提綱又是一翻景地。(四)桂枝為群芳之魁，泛應(yīng)曲當(dāng)，可以和外，可以和內(nèi)，究之溫煦暖營，是為溫法，加芍藥，加大黃，是為寓溫法于下法之中，適合太陰下而不下、不下而下意旨?？傄陨嫌^，此是太陰的溫法，不是其他溫法；太陰的下法，不是其他的下法。桂枝而納入大黃，定法中有活法；大黃而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，變不乖常，始終仍是用溫，始終仍是禁下。((冉注傷寒論．辨太陰病脈并治>)[評(píng)述] 關(guān)于本條的病機(jī)，注家有兩種分歧：一為本證是否太陰兼太陽表證；一為“大實(shí)痛”是陰實(shí)或陽實(shí)的問題。桂枝加芍藥湯證有注家認(rèn)為是太陽病未解，又用下法致邪陷太陰而兼太陽證。故用桂枝湯以解外，加芍藥緩急治腹痛。但是縱觀本方證的病證及方藥配伍，方中桂枝僅用三兩，而芍藥用了六兩。芍藥為血分藥，其用量倍于桂枝，它的斂陰功效則制約了桂枝的辛溫解表作用。此處的桂枝是起入經(jīng)脈通行陽氣、配芍藥調(diào)和太陰氣血陰陽的作用，可見本方在此條并不為解表而設(shè)。又本證的要點(diǎn)是“腹?jié)M時(shí)痛”，而不同于陽明病的腹?jié)M不減、減不足言。本證雖因太陽病誤下，邪陷太陰，但它是邪在太陰之脈絡(luò)，故不是太陰病本證，而是太陰病變證。由于人體體質(zhì)的差異及太陽表證的輕重不同等因素，雖同屬太陽病誤下，同屬病在太陰，但太陰功能損傷亦有不同，此為太陰陽虛不顯，而太陰脈絡(luò)不和之證，因此，持太陽病未解之說，難以成立。關(guān)于陰實(shí)與陽實(shí)之爭(zhēng)，首先應(yīng)以原文為依據(jù)： “大實(shí)痛”是繼“腹?jié)M時(shí)痛”而言?！按蟆闭撸云洳?shì)重；“實(shí)”者，邪實(shí)拒按，兼陽明之便秘，腹?jié)M疼痛。由于太陰與陽明為表里，太陰脾家受邪，邪氣轉(zhuǎn)入陽明，使陽明腑氣不暢，因而腹?jié)M而痛。故此證實(shí)為太陰陽明臟腑同病，但病機(jī)重在太陰，陽明實(shí)而不甚。[治法] 通陽益脾，調(diào)和氣血，緩急止痛；大實(shí)痛者，佐以通滯瀉實(shí)。[方藥]i。桂枝加芍藥湯方2。桂枝加大黃湯方[方義]1．桂枝加芍藥湯即桂枝湯倍用芍藥。對(duì)于本方的治法，歷代注家見解也不一致。如陸淵雷氏((傷寒論今釋))認(rèn)為本證是太陽病未解，由于誤下邪陷而形成太陰兼表證。故用桂枝湯以解外，倍用芍藥和中緩急止痛。筆者認(rèn)為本方是以桂枝湯和脾通陽，倍用芍藥以益陰和血，緩急止痛。臨床上，但證見腹?jié)M時(shí)痛，脈弦細(xì)，舌質(zhì)變化不大，舌苔薄白者，多屬脾家氣血不和，脈絡(luò)不暢，使用本方治療每能奏效。因此，本方并非表里雙解之劑。本證的特點(diǎn)是“腹?jié)M時(shí)痛”，病“屬太陰”，乃脾家氣血不和，脈絡(luò)不暢證，故理中、四逆諸方均非所宜。2．桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃組成。本方以桂枝湯加芍藥調(diào)和氣血，通絡(luò)緩急止痛，加大黃以泄實(shí)邪，故用于太陰病氣血失調(diào)，腹部脹滿疼痛，大便不通者為宜。[方論選]柯韻伯：妄下后，外不解，而腹?jié)M時(shí)痛，是太陽太陰并病。若大實(shí)痛，是太陽陽明并病。此皆因妄下而轉(zhuǎn)屬，非太陰陽明之本證也。脾胃同處中宮，位同而職異。太陰主出，太陰病則穢腐之出不利，故腹時(shí)痛。陽明主納，陽明病則腐穢燥結(jié)而不行，故大實(shí)而痛。仍主桂枝湯者，是桂枝證未罷，不是治病求本，亦不是升舉陽邪。仲景治法，只舉目前，不拘前證。如二陽并病，太陽證罷，但潮熱汗出，大便難而譫語者，即用大承氣矣。此因表證未罷，而陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以滋脾陰而除滿痛，此用陰和陽法也。若表邪未解，而陽邪陷入陽明，則加大黃以潤胃燥，而除其大實(shí)痛，此雙解表里法也。凡妄下必傷胃氣，胃陽虛則陽邪襲陰，故轉(zhuǎn)屬太陰；胃液涸則兩陽相搏，故轉(zhuǎn)屬陽明。屬太陰則腹?jié)M時(shí)痛而不實(shí)，陰道虛也；屬陽明則腹大實(shí)而痛，陽道實(shí)也。滿而時(shí)痛，下利之兆；大實(shí)而痛，是燥屎之征。桂枝加芍藥，小試建中之劑；桂枝加大黃，微示調(diào)胃之方。(<傷寒來蘇集．傷寒論附翼。太陽方總論))王晉三：桂枝加芍藥湯，此用陰以和陽法也。其妙即以太陽之方，求治太陰之病。腹?jié)M時(shí)痛，陰道虛也。將芍藥一味，倍加三兩，佐以甘草，酸甘相輔，恰合太陰之主藥；且倍加芍藥，又能監(jiān)桂枝深入陰分，升舉其陽，辟太陽陷入太陰之邪；復(fù)有姜棗為之調(diào)和，則太陽之邪不留滯于太陰矣。又曰：大黃入于桂枝湯中，欲其破脾實(shí)而不傷陰也，大黃非治太陰之藥，脾實(shí)腹痛是腸中燥屎不去，顯然太陰轉(zhuǎn)屬陽明而陽道實(shí)，故以姜桂入太陰，升陽分，殺太陰結(jié)滯，則大黃入脾，反有理陰之功，即調(diào)胃承氣湯之義，燥屎去而陽明之內(nèi)道通，則太陰之經(jīng)氣出注運(yùn)行而腹痛減，是雙解法也。(<絳雪園古方選注．和劑))[點(diǎn)評(píng)] 芍藥具有陰柔收斂、緩急止痛和破血等多種功效。本條太陰病腹?jié)M痛用芍藥，并非取其斂陰補(bǔ)血，而是取其和脾通絡(luò)、緩急止痛之功。芍藥與大黃配伍，是取其涼瀉；然而有桂枝、甘草、生姜、大棗配伍，又不同于單純涼瀉，故與苦寒瀉下的三承氣湯完全不同，本條屬太陰陽明同病，而重在太陰，故與純?yōu)殛柮鳠峤Y(jié)者異。[臨床應(yīng)用]桂枝加芍藥湯(1)后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用1)<方極)：本方治桂枝湯證而腹拘攣劇者。2)<方機(jī))：煩，脈浮數(shù)，無硬滿狀者，腹?jié)M寒下，脈浮，或惡寒，或腹?jié)M時(shí)痛者，桂枝加芍藥湯主之。3)<方輿挽)：其人宿有癥瘕痼癖，因痢疾引起固有之毒作腹痛者，此方為之主劑。假令因宿食而腹痛，吐瀉已后腹痛尚不止者，此固有之毒所為也。蓋桂枝加芍藥湯，不僅治痢毒，只痛甚，或痢毒既解而痛不止之類，皆因固有之毒也。此方主之。(2)現(xiàn)代應(yīng)用本方近代主要用于治療消化系統(tǒng)疾病。如曹氏治療1例素有胃痛，近因情志不舒，又進(jìn)生冷而致胃脘痛復(fù)發(fā)，按之似覺痛減，腹部作脹，食后尤甚，泛惡欲嘔，噯氣納呆，口干不欲飲者，擬桂枝加芍藥湯調(diào)和脾胃，制肝舒攣。5劑藥后，痛解脹消，進(jìn)食如常C1)。李氏報(bào)道1例平素胃腸衰弱，又患胃腸病，腹時(shí)痛，大便下利不爽，腹直肌微現(xiàn)拘攣，心下有振水音。服桂枝加芍藥湯7劑后，腹痛下利即愈L2，。周氏報(bào)道用本方治療1例慢性痢疾，收到良好效果。病者患菌痢，未徹底治愈，纏綿變成慢性痢疾，大便不成形，有紅白粘液，每日 3—6次，排便甚急而不爽，下重難通，伴腹痛腸鳴。曾服寒、熱、補(bǔ)、澀之方劑，均未收效。切其脈沉弦而滑，舌紅苔白。擬桂枝加芍藥湯：桂枝9s．白芍18g、炙甘草9g生姜9、大棗12枚。服2劑，下痢減至日一、二次，照方又服2劑而痊愈。祝氏報(bào)道以桂枝加芍藥湯為主方，加當(dāng)歸、肉蓯蓉治療1例大病后陰液大傷，大便秘結(jié)難解，10余日一行，納甚少者，連服6劑，每日均有大便，食欲增，精神好轉(zhuǎn)，隨將原方藥研末配蜜丸續(xù)服，以鞏固療效。賀氏亦用本方治療1例素有便秘，復(fù)感風(fēng)寒，病頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，微喘，大便5日一行，腹部脹滿時(shí)痛者，方擬桂枝加芍藥湯少佐杏仁以調(diào)和營衛(wèi)，兼通脾絡(luò)、利肺氣而獲效。桂枝加大黃湯(1)后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用1)<類證活人書>：關(guān)脈實(shí)，腹?jié)M，大便秘，按之而痛者，實(shí)痛也，桂枝加大黃湯。2)<濟(jì)陰綱目)：治腹中寒熱不調(diào)而大痛。3)<方機(jī))：寒下已止，而大實(shí)痛者，桂枝加芍藥大黃湯主之。4)<類聚方廣義)：治痢疾發(fā)熱惡寒，腹痛，里急后重。5)(方輿貌)：痢疾初起有表證，腹痛而里急后重不甚者用之。此表證比葛根湯證為輕。又，痢疾初起，用桂枝湯而腹痛稍劇者，宜用此方。又用于痢中之調(diào)理，其痛劇時(shí)，先用以和痛也。6)<經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄)：慶孫，起病由于暴感風(fēng)寒，大便不行，頭頂痛，此為太陽、陽明同病，自服救命丹，大便行而頭痛稍愈。今表證未盡，里證亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯。川桂枝三錢，生白芍三錢，生甘草一錢，生川軍三錢，生姜三片，紅棗三枚。(2)現(xiàn)代應(yīng)用本方現(xiàn)代主要應(yīng)用于感冒腹痛、慢性腸炎以及疹出不順腹痛的治療。如王氏報(bào)道1例感冒發(fā)熱(38．3—38．4℃)3天，身冷有汗，惡寒后則身熱，經(jīng)中西醫(yī)治療仍不愈，大便2日未排，腹部脹滿，舌苔薄黃，脈浮緊者，取桂枝加大黃湯加味：桂枝10g、白芍12g、甘草6g、生姜10g、大棗四枚、酒大黃9g、麻黃10g、杏仁10g。服1劑后，汗出排便，熱退身爽，服2劑諸癥消失而愈。尉氏治療1例西醫(yī)診斷為慢性腸炎，臍腹部滿痛已4年之久，近月腹痛加重，大便溏薄， 日三四次，不思飲食，舌苔白膩，脈沉弦。治以溫化寒濕，疏導(dǎo)氣血。方擬桂枝加大黃湯加苡仁，水煎服。連服6劑后，腹痛除，大便正常，再進(jìn)3劑，諸癥皆去，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。亦有報(bào)道治療疹出不順，伴腹?jié)M拘痛，二便不利者，服桂枝加芍藥大黃湯后，疹收而病愈。顧氏用本方治療頑固性蕁麻疹1例，療效甚捷?；颊呤n麻疹反復(fù)發(fā)作已達(dá)5年之久，且愈發(fā)愈頻，竟至沒有間歇，經(jīng)多方醫(yī)治均無效。遍身有大小不等的疙瘩塊，瘙癢無度，不能安睡。劇則惡寒甚，身必重裘，大便燥結(jié)難下，二日一次，腹微痛。處方：桂枝9s．芍藥9g甘草3g、生姜9g、大棗3枚、大黃9g全瓜蔞12g、麻仁12g。服藥后約3小時(shí)，身癢漸止，疙瘩亦漸隱沒，周身微汗，大便暢通，癥狀全部消失。隨訪未再復(fù)發(fā)。
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