心衰乃五臟同病、虛實夾雜，治療需溫陽養(yǎng)陰、通絡利水
張某，男，72歲，2016年5月9日
主訴：胸悶、胸痛、心悸十余年，加重伴氣短喘促、下肢浮腫月余。
病史：患者十余年前因胸悶、胸痛就診某醫(yī)院，診斷為“冠心病”，一直服用阿司匹林、丹參片（滴丸）、麝香保心丸等，后因血脂高加服立普妥等藥物，多年來其癥狀呈間斷性發(fā)作，時輕時重。三年前因心慌查心電圖示：左束支傳導阻滯，竇性心律不齊。月前因“感冒”導致癥狀加重，并出現(xiàn)氣短、喘促、下肢浮腫，于某院診斷為冠心病并發(fā)心衰住院治療，癥狀緩解后出院。
刻診：胸悶、心悸、間斷性心前區(qū)刺痛，氣短喘促，疲乏無力，諸癥動則加重。伴雙側下肢浮腫，頭暈耳鳴，納呆腹脹，畏寒肢冷，大便溏，小便量少。查：面色萎黃無光澤，舌質暗淡，舌下青筋暴露，舌苔滑膩，脈沉細結代。
診斷：胸痹、心悸、水腫。證屬心腎陽虛，兼肺脾氣虛，三焦氣化不利，水濕外溢上泛。
治法：溫補心腎，益氣通陽，佐以通絡利水
方藥：炙黃芪45克、黨參20克、黑順片6克、桂枝6克、麥冬6克、五味子15克、薤白10克、當歸18克、丹參24克、赤芍12克、遠志10克、補骨脂15克、川芎10克、蒼術20克、葶藶子10克。7付，水煎服。
二診：服藥后氣短喘促、下肢浮腫明顯減輕，胸悶、心悸、胸痛緩解，納呆腹脹好轉，尿量增多，大便基本成型。它癥如前。前方去葶藶子，用炙黃芪60克，加訶子10克、車前子10克（包煎）、琥珀6克（沖服），續(xù)服7付。
三診：服藥后下肢浮腫、氣短喘促已除，胸悶、胸痛、心悸明顯緩解，畏寒肢冷好轉。頭暈耳鳴依舊。炙黃芪60克、黨參29克、黑順片6克、桂枝6克、五味子15克、當歸18克、丹參24克、赤芍12克、川芎10克、茯神15克、生龍骨30克（先煎）、葛根10克、升麻10克、膽南星6克、石菖蒲10克。續(xù)服7付。
四診：心悸消除，胸悶、胸痛偶有發(fā)生，頭暈耳鳴好轉。三診方化裁，續(xù)服半月。后改為水泛丸，一日三次，一次6克，鞏固3月。
按：心衰為各種心臟病自然發(fā)展的后期轉歸，屬中醫(yī)心悸、怔忡、胸痹、喘證、痰飲、水腫、虛勞等疾病范疇。不論何種原因導致心衰，臨床多表現(xiàn)為五臟俱病、氣血陰陽失衡、臟腑功能失調的病理變化。然，不論癥狀如何繁雜，但應以心病為主，蓋因“心為五臟六腑之大主”，心病則氣、陽、血、陰俱受損耗。
本例患者心病日久，陽氣損耗，累及真陽（腎陽），導致心腎陽虛，故見畏寒肢冷、心悸喘促、肢冷浮腫，動則加甚。心病日久，氣虛及肺，因此見氣短、氣喘，嚴重時可導致肺不主氣、腎不納氣的端坐呼吸、不能平臥。日久及脾，導致脾氣虧虛、運化失職，則見納呆腹脹、便溏無力等癥。
中醫(yī)治療疾病，不僅辨病、辨因，更重在辨證。本類疾病虛實夾雜、互為因果，錯綜交織，但只要抓住主要矛盾，提綱挈領，分進合擊，各個擊破，必能取得預期結果。
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