喘證，臨床以氣喘，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要表現(xiàn)?？梢娪诙喾N急慢性疾病過(guò)程中，但最多的是肺部疾病，其他臟腑疾病影響于肺也可致喘。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病最常見的原因是氣管、支氣管、肺部疾病所致，如喘息性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺氣腫等。某些疾病如心臟病、癔病、矽肺、肺結(jié)核等，在病變過(guò)程中也可并發(fā)氣喘，可參考喘證的理論與方藥進(jìn)行辨證論治。
單就氣喘這一主癥，本病的診斷并不難，但形成喘證的機(jī)制、辨證分型及治療用藥確有相當(dāng)?shù)碾y度，特別是一些久治不易除根的氣管炎、肺氣腫、肺心病以喘證為主者，當(dāng)屬疑難病范疇無(wú)疑。
哮病往往也以喘息為主要癥狀，所謂哮必兼喘，但以反復(fù)發(fā)作，喉間有哮鳴者為主要特點(diǎn)。哮病以喘息為主癥時(shí)，雖也可按喘證辨治，但從臨床實(shí)踐看，其病機(jī)與治療的難度與喘證有較大的不同，故分別論治較好，即哮病不應(yīng)包括在喘證之內(nèi)。
[病因]
喘證病因外有邪氣侵襲，內(nèi)有肺、脾、腎等臟腑虛損及失調(diào)，其疑難的關(guān)鍵處在于內(nèi)外合邪、虛實(shí)并見及久治不愈的辨治。
1．外邪侵襲，肺失宣肅
若外感風(fēng)寒邪氣，外閉皮毛，內(nèi)阻肺氣，肺氣郁遏而不宣，或挾痰上逆而作喘；若風(fēng)寒化熱，或外寒內(nèi)熱，內(nèi)迫于肺，肺氣上逆作喘；或風(fēng)熱邪氣犯肺，內(nèi)遏肺氣，宣降失常而作喘。正如張景岳所說(shuō)：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳?！币话愣裕俗C若辨證準(zhǔn)確及治療得當(dāng)，甚易奏效，偶有部分邪實(shí)正虛毒重者，較為疑難。
2．水飲或痰熱犯肺，肺氣上逆
飲食不節(jié)，恣食肥甘酒酪，脾運(yùn)失健，水濕凝聚成痰，痰飲阻肺，肺氣不利而上逆作喘；或素有痰飲內(nèi)蓄，又為外邪所誘發(fā)，則成內(nèi)外合邪，寒熱錯(cuò)雜之證；或素體陰虛內(nèi)熱，外邪化熱人里，煉津成痰，痰火內(nèi)蘊(yùn)，郁閉肺絡(luò)，則肺氣宣降失常而成喘逆之證，此證寒熱錯(cuò)雜，內(nèi)外合邪，虛實(shí)相兼，無(wú)論辨證或治療，疑難之處不少。
正如《直指方》說(shuō)：“惟濕痰邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促”。
3．情志不調(diào)，肝病犯肺
肝主疏泄，肺主氣。若肝氣不舒，臟氣不和，氣血不利，上迫于肺，則為喘逆?；蚋斡舴钙?，脾失健運(yùn)而津凝成痰，上犯于肺；或肝郁日久化火，煉津
成痰，痰火犯肺；或氣虛日久及血，氣滯血瘀痰凝致使肺失宣化暢達(dá)之職而作喘。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō)：“驚擾氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸氣促而無(wú)痰聲者”，即指情志因素所引起的喘證。
4．久病勞欲，肺腎兩虛
若咳嗽日久，經(jīng)年累月不愈，久咳肺虛，不能主氣司呼吸，而致短氣而喘，此即《證治準(zhǔn)繩》所說(shuō)之“肺虛則少氣而喘”之證。勞欲過(guò)度，日久必?fù)p及于脾腎，精氣內(nèi)奪，真元損傷，根本不固，不能納氣歸腎，則常見呼多吸少，動(dòng)則喘甚。腎虛不能暖土，脾虛不能運(yùn)化，或腎陽(yáng)虛不能主水，水飲上凌心肺，心陽(yáng)不振，亦可致喘。此即虛實(shí)夾雜或上實(shí)下虛之證。如《醫(yī)貫》所說(shuō)： “真元損耗，喘出于肺氣之上奔……乃氣不歸元也?！?div style="height:15px;">
[疑難剖析]
喘證病位在肺。肺主表，肺病最易受環(huán)境、氣候因素影響，特別在季節(jié)交替更換之時(shí)。中醫(yī)有“治本病”的觀點(diǎn)，但因該病起病較急，且無(wú)先兆癥狀或較少，故往往很難預(yù)防。本病其本在腎，未發(fā)時(shí)通過(guò)增補(bǔ)脾腎等方法扶正固本，增強(qiáng)患者免疫力，對(duì)預(yù)防本病幫助康復(fù)多有裨益。在本病的急性發(fā)作期，西醫(yī)通過(guò)解痙、平喘，抗炎等對(duì)癥治療，療效比較肯定，但病情易于反復(fù)，而中醫(yī)通過(guò)辨證施治，臨床療效比較滿意，尤其是從本根治有一定優(yōu)勢(shì)。但受劑型劑量、辨證等因素的制約，往往影響了中藥藥效的發(fā)揮。加之醫(yī)者閱歷和經(jīng)驗(yàn)的不足，患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，平時(shí)養(yǎng)生不慎，致喘證有的不能除根，有的反復(fù)發(fā)作，日久肺腎發(fā)生器質(zhì)性改變，治療就更難了。
所以喘證疑難之處第一在于復(fù)雜證型的辨證。邪正、標(biāo)本、內(nèi)外、緩急諸多因素加在一起，不易分清主次，抓住主要矛盾。第二在于易于復(fù)發(fā)，不易除根，尤其是肺腎兩虛、上實(shí)下虛、脾肺氣虛等證型治療上，減輕癥狀較易除根較難。第三是對(duì)一些長(zhǎng)期罹患喘證，已引起各臟發(fā)生不易逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性變化時(shí)，如肺心病、肺氣腫、，高血壓性心臟病、肺組織纖維化等臟器或瓣膜發(fā)生變化時(shí)，單靠中藥治療已難顯療效，必要時(shí)必須中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外科結(jié)合方可奏效。盡管如此，喘證中絕大部分用中醫(yī)理法辨治，其療效仍然是很好的，應(yīng)當(dāng)作為首選方法。
[辨疑思路]
喘證的診斷雖不難，然而喘證中虛實(shí)并存，寒熱夾雜，標(biāo)本不同，緩急各異，種種證候，辨證卻非易事。筆者認(rèn)為辨證時(shí)可抓住以下幾個(gè)要點(diǎn)，以使疑難釋然。
(一)辨虛實(shí)，辨病位
虛實(shí)兩證系喘證最常見最主要的辨證綱領(lǐng)，所以葉天士的引臨證指南醫(yī)案》高度總結(jié)說(shuō)：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！贝C首辨虛實(shí)；實(shí)喘多責(zé)于肺，多因風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁、熱邪、氣逆等郁閉或壅遏于肺，致宣肅失宜，肺氣上逆所致。虛證多責(zé)于腎或肺腎，多因腎虛納氣失?；蚍文I兩虛，腎不納氣，肺不
主氣。然更多見的是上實(shí)(肺氣與痰濁壅實(shí))下虛(腎虛、下元不足)之證。
喘證之病位不離于肺，但有肺臟本身病變者，有他臟(如脾、肝、腎)波及者，也有肺與他臟同病者。辨證時(shí)尤需分清病位重在何處，兼及何臟，兼見何邪，方不致誤。
(二)辨標(biāo)本，辨緩急
喘證之標(biāo)多為寒熱、痰濁、肝氣、火熱等邪氣，是造成肺宣肅失常的主要病理因素，臨證治療時(shí)必須注意驅(qū)除和疏理。
喘證之本，主要為久咳肺虛、脾虛、腎虧，肺不主氣，腎不納氣。此證辨疑之關(guān)鍵是要處理好標(biāo)本的關(guān)系，分清標(biāo)本輕重緩急，以便確立正確的治法。
辨緩急，即辨喘證的病勢(shì)緩與急。喘證發(fā)作時(shí)，大多急而重，呼吸困難，喘憋不已，此時(shí)重點(diǎn)應(yīng)治標(biāo)驅(qū)邪，暢利氣機(jī)，豁化痰涎，以迅速改善喘憋癥狀。緩解期不喘或雖喘而不甚嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)到益腎治本，收斂肺氣納氣定喘方面來(lái)。
(三)辨重危，辨虛脫
喘證雖多在肺、腎，但重癥每多及心，心肺同屬上焦，宗氣貫心脈而司呼吸。若喘證日久，不但肺腎已虛，且心陽(yáng)、心氣亦衰。臨證如果出現(xiàn)喘喝欲脫，面色、舌色、指甲青紫，喘而汗出，或冷汗如油，胸悶如窒，脈急疾或浮而無(wú)根者，多為元陰元陽(yáng)的外脫證。此時(shí)病情危急于頃刻之間，必須及時(shí)中西
醫(yī)合力挽救。臨證時(shí)必須高度重視，仔細(xì)辨別重癥之危險(xiǎn)，虛脫之證候，方不致誤。
[中醫(yī)治療]
喘證的治療原則，一般在辨清新病久病、實(shí)喘虛喘的前提下分證論治。
實(shí)喘以祛邪為主，虛喘以扶正為先。虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜者，又當(dāng)根據(jù)具體情況辨治。不少實(shí)喘多是西醫(yī)學(xué)急慢性炎癥所致，辨證時(shí)要審清病因，不能見喘治喘，而要治其喘證之源?？取⑻?、喘三癥常同時(shí)出現(xiàn)而各有側(cè)重，治療時(shí)必須辨三者之間何為主、何為次，以及三者之間的相互關(guān)系，方能取得良效。
(一)實(shí)喘
1．風(fēng)寒襲肺，肺失宣肅
證候：喘息，咳嗽，呼吸急促，胸悶，痰多白而清稀，口不渴。發(fā)病時(shí)間較短，初起多惡寒發(fā)熱，喉癢或頭身疼痛，苔薄白，脈浮緊。
治法：辛溫解表，宣肺平喘。
2．外有風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲
證候：喘息，咳嗽，痰多清稀，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，形寒肢冷，或背冷，口不渴，或渴喜熱飲，苔白滑，脈弦緊。
治法：解表化飲平喘。
3．熱邪壅肺，肺失清虛
證候：喘逆上氣，胸脹悶或胸痛，呼吸急促，甚則鼻翼煽動(dòng)，吐痰黏稠，身熱口渴，或伴有形寒身痛，有汗或無(wú)汗，苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法：宣肺泄熱，清肺平喘。
4．痰濁壅肺，上盛下虛
證候：氣喘，咳嗽，痰多而黏膩，咯吐不利，胸悶惡心，苔白膩，脈滑。若屬上實(shí)下虛者，常伴痰延壅盛、咳喘短氣、腰膝酸軟、肢倦神疲等癥。
治法：降氣平喘，祛痰利膈。
(二)虛證
1.肺虛喘證
證候：喘促短氣，氣怯聲低，咳痰稀薄，自汗惡風(fēng)，面色白，舌不紅，脈細(xì)弱者，多屬肺脾兩虛，不能主氣固衛(wèi)；若兼見面紅口干，咽喉不利，舌質(zhì)淡紅或中心少苔，脈細(xì)數(shù)者，多屬肺之氣陰兩虛。
治法：補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰定喘。
2．腎虛喘證
證候：喘證日久，經(jīng)久不愈，動(dòng)則喘甚，氣難持續(xù)，神倦，腰酸。偏腎陽(yáng)虛者多兼肢冷汗出，尿頻，輕度浮腫，痰多清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力；若偏于腎陰虛者多兼耳鳴，口干，心煩，五心煩熱，面赤，潮熱盜汗，尿黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。
治法：腎陽(yáng)虛為主者，補(bǔ)腎納氣；腎陰虛為主者，滋陰補(bǔ)腎，納氣定喘。
3．氣虛欲脫
證候：喘喝欲脫，張口抬肩，端坐不能平臥，活動(dòng)則喘甚欲絕，常兼汗出、心悸、面青、浮腫、痰鳴，舌紫黯，脈浮大無(wú)根或脈細(xì)欲絕。
治法：益氣固脫，回陽(yáng)救逆。
[病例]
例1：吳某某，女，43歲。3月29日初診。
氣喘，吐濃痰，痰色黃，量多，鼻子不通，眼睛發(fā)脹，頭昏眼花，耳鳴，腰酸困無(wú)力，冬天怕冷，兩手發(fā)麻，有時(shí)遺尿，心情煩躁，嗓子干燥。去年患過(guò)“肺炎”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
月經(jīng)先后不定，經(jīng)常錯(cuò)后，脈沉，舌紅少苔。
辨證：痰熱壅肺，陰虛陽(yáng)亢。
治法：清熱化痰平喘，兼以養(yǎng)陰平肝。
處以秘方治療。二診(4月6日)：服方后咳喘大減，痰量減少，煩躁減輕，仍頭昏，耳鳴，腰酸，遺尿，脈沉，舌紅白苔。藥已中的，痰熱已清化，腎虛明顯，仍宗上方，減清熱化痰之品，繼服。
三診(4月15日)：咳喘已微，但仍耳鳴腰酸，月經(jīng)量多。囑服調(diào)理方以扶正鞏固。平時(shí)注意防止感冒，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。
按：此病雖屬痰熱壅肺之喘，但腎虛癥狀明顯，且有肝陽(yáng)偏亢的一面。故初以清熱化痰稍兼以養(yǎng)陰平肝之品。隨著痰熱漸消，逐漸向益腎健脾轉(zhuǎn)移，終用補(bǔ)腎固本鞏固。疑難病的治療，在辨證明確的前提下，論治要根據(jù)病情的變化而逐漸變化，階段層次要分明，且忌盲無(wú)目的，心中無(wú)數(shù)。
例2：李某某，男，37歲,6月6日初診。
心慌氣短5個(gè)多月，咳嗽10余天?；颊咂剿伢w質(zhì)尚健，因勞累受涼后出現(xiàn)心慌氣短喘促癥狀，勞累后加重，曾以“擴(kuò)張性心肌病”在某醫(yī)院住院治療半月，癥狀緩解后出院，4月底又復(fù)發(fā)，癥狀如初，在當(dāng)?shù)刂委?0余天無(wú)效。現(xiàn)除主癥外，還有頭昏，乏力，納呆，口淡無(wú)味，睡眠不好，午后下肢浮腫，大便稍干，小便少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡數(shù)。心率105次／分鐘，律正，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，雙肺有痰鳴音。
辨證：痰瘀交加，心氣虛弱。
治法：化痰祛瘀，益氣寬胸。
服秘方6劑。二診(6月13日)：服上方后喘促、心慌氣短減輕，雙足浮腫消失，現(xiàn)感頭麻木不適，睡眠差難以平臥，大小便通暢。舌體胖大，苔黃膩稍厚，脈濡數(shù)。
藥已中病，痰瘀稍化，但心陽(yáng)不振，瘀阻仍重。繼用上方加減服6付。
三診(6月20日)：喘促已停，仍有心慌氣短，偶有浮腫，以調(diào)理方服用，浮腫漸消，諸癥逐漸減輕。
按：喘而心慌、氣短、乏力，屬心肺兩臟同病，證為痰瘀交加，心病為主，非一般單純肺病之喘，病機(jī)較為復(fù)雜。故治以瀉肺利水、清瀉肺熱、通陽(yáng)散結(jié)、化解痰郁、補(bǔ)養(yǎng)心肝。6劑后熱象已除，故加強(qiáng)化瘀之力，清心熱利水，加重振奮心陽(yáng)，故瘀證逐漸化解，喘證與水腫逐漸痊愈。
心臟所致喘證，病情比較復(fù)雜而危重，臨床也?？梢姷剑没道?、活血祛瘀之法一般可以取得較好療效。
