風(fēng)五年前，一個患者經(jīng)原來在梧桐山中醫(yī)學(xué)堂附屬中醫(yī)診所治愈的患者介紹，過來看風(fēng)濕性心臟病。
患者，男，37歲?；硷L(fēng)濕性心臟病三年。多方診治，療效不好。癥見心悸氣短、易失眠、口干咽燥、手足麻木、關(guān)節(jié)酸痛、舌淡紅有齒痕、少苔、脈結(jié)代。
查到1994年的《中醫(yī)雜志》張敖景中醫(yī)有一個很相似的醫(yī)案，也是風(fēng)心病合并心律不齊的陰血不足、陽氣虛弱證，就根據(jù)在他的溫陽通經(jīng)復(fù)脈湯加減治療。
辯證：陰血不足、陽氣虛弱證。
治法：益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。
方藥：溫陽通經(jīng)復(fù)脈湯加減。丹參粉5g（吞服）、 炒棗仁20g、 生地15g、 人參6g、 阿膠6g（烊服）、 麥冬10g、桂枝9g、 炙甘草12g、 大棗10枚、 生姜3g。
制劑用法：清酒7升，水8升，先煮8味，取3升去滓，溫服1升，日3次。服藥半個月。
二診，心悸氣短、關(guān)節(jié)酸痛、脈結(jié)代等癥狀有較大改善。原方加茯苓20、白術(shù)10，調(diào)治月余，病漸平復(fù)。
風(fēng)濕性心臟病屬于中醫(yī)的心痹、心悸、怔忡、水腫、喘證范疇。 簡稱風(fēng)心病。對證下藥，中醫(yī)往往可逐步改判，標(biāo)本兼治。
中醫(yī)認(rèn)為，本病初起，以外感風(fēng)寒、濕熱之邪而致病，邪氣久羈，內(nèi)舍于心、而成為心痹，發(fā)為本病。
1、外邪致病風(fēng)、寒、濕、熱之邪是引起本病的外在因素，體質(zhì)虛弱者，易于遭受外邪的侵襲，但體壯之人由于久居濕地，或保暖失宜，或冒雨涉水，或汗出當(dāng)風(fēng)，外感風(fēng)寒濕邪，或邪入日久化熱也可成為本病。
2、體虛感邪患者先天不足或病后體質(zhì)虛弱，氣血不足，衛(wèi)外不固，易于感受外邪。病后，又無力驅(qū)邪外出，以致風(fēng)、濕、熱之邪，逐漸深入，留連于筋骨血脈而為痹證。陽虛衛(wèi)外不固，易為風(fēng)寒濕邪所傷，故患者多為風(fēng)寒濕痹；陰虛之體，陽氣相對偏盛，臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，故即使感受風(fēng)、寒、濕邪，侵入人體后也會從陽化熱，故成為風(fēng)熱濕痹。
3、邪氣歸心邪客于脈日久，或脈痹不已復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，則心悸、胸悶。胸痹甚者，喘息不得臥，發(fā)為風(fēng)濕性心臟炎的主要表現(xiàn)。
西醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病是指風(fēng)濕熱后所遺留下的心臟病變，以心臟瓣膜病變?yōu)橹鳌ｏL(fēng)濕性心臟病最常累及二尖瓣，約占病人的50％～60％，其次為主動脈瓣與二尖瓣聯(lián)合損害、單純主動脈瓣病變，三尖瓣常與二尖瓣或主動脈病變同時發(fā)生，風(fēng)濕性肺動脈瓣病變則極少見。社會、經(jīng)濟條件差及居住環(huán)境是本病發(fā)生的重要因素。由鏈球菌引起的急性風(fēng)濕熱是本病發(fā)生的根本原因。鏈球菌膜抗原能使淋巴細胞及大單核細胞致敏，對人心臟細胞產(chǎn)生毒性，使心臟細胞病變有淋巴細胞及單核細胞浸潤，造成風(fēng)濕性心臟炎。
西醫(yī)治療最多治標(biāo)，有時還會加重病情。
1、急性期治療
（1)抗生素：消除鏈球菌的潛藏感染，用青霉素80萬～160萬U／每日，肌肉注射，持續(xù)時間為10～14天。最好在風(fēng)濕熱第二年春季預(yù)防性治療，肌肉注射同樣劑量青霉素一周，或上呼吸道感染時（病毒感染除外)，最少肌肉注射青霉素3～5天。
（2)抗風(fēng)濕治療：
水楊酸制劑：單純關(guān)節(jié)炎時，可選用此藥。本類藥有消炎、退熱、止痛作用。常用的有阿司匹林，小兒100～150mg／kg，成人4～6g／日，分3～4次口服。控制癥狀或出現(xiàn)輕度毒性反應(yīng)后，減少1／3用量，直到風(fēng)濕活動停止2周后。對心功能不全、胃或十二指腸潰瘍者，禁用水楊酸鈉。
皮質(zhì)激素：本類藥為免疫抑制劑，能降低組織反應(yīng)性，控制炎癥，但不能減少瓣膜病的發(fā)生。有心臟炎及高熱或心功能不全時使用。常用的有地塞米松5～10mg，每天2～4次，氫化可的松200～400mg／日。直至風(fēng)濕活動消失2～3周后方可減量或停用。
其它非激素類抗炎劑：常用的有消炎痛、風(fēng)濕靈等，對發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛有效，水楊酸制劑不能耐受時亦可使用。
2、緩解期治療慢性瓣膜病根治在于外科手術(shù)，在整個病變過程中，控制癥狀、改善心功能及適當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)時機，是內(nèi)科治療的關(guān)鍵。心功能不全及房顫的治療是慢性期治療的兩個主要問題。
（1)心功能不全：對于慢性二尖瓣狹窄、竇性心律的病人，若有輕度心功能不全，一般主張應(yīng)用低鈉飲食和利尿劑。洋地黃的應(yīng)用應(yīng)慎重，癥狀輕者，可不用，癥狀較嚴(yán)重者，可以應(yīng)用，但劑量應(yīng)小，防止中毒。在活動性心肌炎時，洋地黃應(yīng)用更應(yīng)小心，其心力衰竭往往由于急性心肌炎引起，應(yīng)用激素治療效果較好。近來有人主張，對于二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全，又有心功能不全的患者，加用血管擴張劑治療有一定的效果。
（2)房顫：陣發(fā)性房顫首先應(yīng)用洋地黃制劑治療。對于新出現(xiàn)的房顫，未經(jīng)復(fù)律治療者，電復(fù)律為首選。如電復(fù)律后迅速回復(fù)為房顫者，則無必要多次反復(fù)電復(fù)律。慢性房顫病人除適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑外，合并應(yīng)用β受體阻滯劑。
3、手術(shù)治療慢性風(fēng)濕性瓣膜病在病情穩(wěn)定情況下，符合外科指征者，考慮手術(shù)治療。二尖瓣分離術(shù)及人造瓣膜替換術(shù)、球囊導(dǎo)管瓣膜擴張成形術(shù)及瓣膜修復(fù)術(shù)等，據(jù)病變程度及性質(zhì)不同，各有其適應(yīng)證。
本醫(yī)案方藥須在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
深圳梧桐山中醫(yī)學(xué)堂沈老師
[馮濟相本草日記]
