《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡桂枝干姜湯方：柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，炙甘草（炙）二兩?！?/p> 傷寒五六日，汗后又下，此屬誤治，誤治后表邪未解，邪又傳入少陽半表半里及陽明、太陰之里，證候多端，寒熱錯雜，屬厥陰病。
“頭汗出”（表證未解可見頭汗出），條文云：“此為未解也”，方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡風等癥。皆為為表邪（太陽中風證）未解見證。往來寒熱，心煩，胸脅滿。為少陽病見證?？诳剩臒?，頭汗出（傳里之陽明邪熱熏蒸上焦陽位亦可見頭汗出），為陽明病見證。
“渴”，原因有二：一是下后津傷而口渴；二是飲停中焦，中焦之陽不能化氣生津，津液不能上乘而口渴。小便不利，原因有三：一是下后傷津而不利；二是水飲內(nèi)停，三焦氣機不暢，氣化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。
“胸脅滿微結(jié)”，因下法傷里，太陰虛寒水飲與少陽、陽明邪熱互結(jié)于胸脅，此互結(jié)阻滯較輕，遠不似結(jié)胸之甚，故稱“微結(jié)”，此寒熱錯雜互結(jié)，有“痞”結(jié)之意。“痞”者，水熱互結(jié)阻滯不通也，痞證病機，為太陰虛寒水飲與陽明等熱邪互結(jié)，寒熱錯雜，陰陽不交，氣機不暢，升降失司。方中干姜牡蠣溫中逐飲，散結(jié)除痞。
如何理解柴胡桂枝干姜湯
理解這個方，首先要重點參看和思考《傷寒論》第96條小柴胡湯證，著重理解柴胡四癥“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”和其或然癥“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”，以及小柴胡湯方后加減法：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”。
還要理解少陽中風證的病機，如第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”。
還要明白厥陰中風證的概念，如第327條：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！绷?jīng)皆有中風。厥陰承陰交陽，厥陰中風證為半表半里的陰證，即厥陰病本證偏于表層的一些癥狀，既有少陽太陽中風的部分癥狀，也涵有三陰中風的些許癥狀。這也是所謂的“外證”，如陽明外證等。
柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯實際上就是小柴胡湯的衍生方，這可以從《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法看出來：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”。
我曾作過一首詩：“千古雜病數(shù)少陽，個中證機須思量。執(zhí)簡馭繁半表里，柴胡活用療效彰”，說明少陽病，臨證多見，證候復雜，表里皆涵，治之以和，乃千古第一雜病。厥陰病亦是如此，厥陰病為半表半里陰證，已經(jīng)牽涉到陰陽氣血津液失衡，證候更趨復雜。所以柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用范圍廣泛。
如何應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯
柴胡桂枝干姜湯證為少陽太陽陽明太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬于厥陰病——厥陰中風證。方證病機為陰陽不和，寒熱不調(diào)，三焦不利（上焦郁熱津虛，中焦胃虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié)）。柴胡桂枝干姜湯全方有調(diào)和陰陽，調(diào)和表里寒熱，通利三焦，降逆除滿等多重功效。
如何把握柴胡桂枝干姜湯證的辨證呢？
辨證要點有五個層次：
一是少陽中風柴胡證的部分主癥，如胸脅滿，心下滿，往來寒熱，心煩，口苦，咽干，目眩，耳鳴，不欲食。
二是有中風證（六經(jīng)皆有中風）的惡風、微惡寒發(fā)熱或無熱，汗出，手足不溫或四肢厥冷，或鼻塞流涕，頭痛，咽痛，身痛，肢節(jié)煩痛。
三是有太陰虛寒水飲之腹?jié)M，食不下，腹痛，下利，小便不利，頭暈，心悸。
四是有陽明口渴，但頭汗出，大便微干。
五是有太陰虛寒水飲與少陽、陽明水熱互結(jié)的胸脅或心下滿微結(jié)。
上述癥狀并非全部具備，辨證關(guān)鍵著眼于上述少陽、太陰、陽明、太陽證的部分證候夾雜互見。
我的用方體會
我應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯有幾點體會：
一是辨證準確，只有半表半里寒熱錯雜偏于陰證的病證，才能據(jù)證應(yīng)用此方，其它一概慎用。
二是要注意方藥配比，盡可能遵守原方比例，療效更好。用經(jīng)方必須注意經(jīng)方方藥的準確配比或大致配比，這個我一直在實踐，臨床療效也好。
三是在本方證范圍內(nèi)盡可能應(yīng)用原方，盡量用純經(jīng)方原方，不隨便合方或少合方，不隨便加藥，或最多據(jù)藥癥加1～2味藥。因為這個方證涵蓋三陰三陽多經(jīng)癥狀，范圍較廣，不必要的加藥或合方無異于畫蛇添足，會打亂原方格局而影響療效。
四是方中牡蠣一味注明是“熬”，這個“熬”，不是現(xiàn)在意義上的煎煮，而是“煅”的意思。《說文·火部》云：“熬，干煎也”，在古代指用火焙干。生、煅牡蠣藥性稍有不同。一般我在治療傷寒寒熱、驚恐、心悸、失眠、眩暈、高血壓病、腫瘤等證時常用生牡蠣，或再加生龍骨。而在治療泄瀉、胃酸過多、自汗、盜汗、尿頻、帶下等證時，用煅牡蠣?；驌?jù)證生、煅同用，療效也很好。
