一、現(xiàn)場(chǎng)急救
滅火—盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷，迅速離開(kāi)密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)；及時(shí)冷療。一般適用于中小面積燒傷、特別是四肢燒傷。方法是將燒傷創(chuàng)面在自來(lái)水下淋洗或浸入水中 (水溫一般為15～20℃)，或用冷水浸濕的毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。一般至冷療停止后不再有劇痛為止，多需0.5～1小時(shí)。
滅火后的處理：檢查有無(wú)心跳、呼吸停止及大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸、嚴(yán)重中毒等危及患者生命的情況。同時(shí)將患者撤離現(xiàn)場(chǎng)。保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛；初步估計(jì)燒傷面積和深度,判斷傷情。注意有無(wú)吸入性損傷、復(fù)合傷等；用敷料或用清潔衣服、被單等包扎創(chuàng)面，防止污染及搬運(yùn)過(guò)程中再損傷；處理復(fù)合傷；補(bǔ)液治療，現(xiàn)場(chǎng)不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。
在現(xiàn)場(chǎng)急救后，輕患者即可轉(zhuǎn)送。燒傷面積較大者, 如不能在傷后1～2小時(shí)內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在原單位積極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。
二、燒傷的早期處理
（一）輕度燒傷的早期處理
1．一般處理疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補(bǔ)液，如無(wú)禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。
2．創(chuàng)面初期處理 剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā)，擦凈周?chē)】灯つw，用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面，用紗布輕輕拭凈污垢或異物，忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面。淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰皮予以保留，已脫落及深Ⅱ度創(chuàng)面的水皰皮均應(yīng)移除。根據(jù)情況選擇包扎(dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治療。
方法
（1）根據(jù)燒傷面積、深度、部位及污染或感染情況考慮。燒傷面積大者一般趨向采用暴露，面積小者多趨向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，除面積小的外，宜用暴露；淺Ⅱ度燒傷，宜用包扎。四肢多考慮包扎；頭面、頸、會(huì)陰、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；軀干部燒傷，面積大而深者趨向于暴露，面積小而淺者趨向于包扎。嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露。包扎創(chuàng)面感染時(shí)，尤其是銅綠假單胞菌、真菌感染，宜改用暴露。
（2） 從保持功能角度考慮。兩種方法均可采用，但以包扎療法較確實(shí)可靠。雙手的燒傷宜多用包扎。有骨、關(guān)節(jié)合并傷者，早期盡可能采用包扎療法。
（3）根據(jù)傷員神志及全身情況考慮。傷員清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁動(dòng)者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。
（4）根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件考慮。需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門(mén)診治療者，均應(yīng)采用包扎；如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批收容時(shí)，如果一時(shí)無(wú)法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí)，則可根據(jù)其它條件，有選擇性地先多采用暴露療法。
3．包扎療法 有保護(hù)創(chuàng)面、防止創(chuàng)面干燥，防止再損傷、減輕疼痛、減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液的作用。清創(chuàng)后，先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料，外加脫脂紗布多層（厚度約2～3cm）均勻加壓包扎。包扎的范圍宜超出創(chuàng)周5cm。早期污染不重的淺Ⅱ度燒傷，如無(wú)感染跡象，可爭(zhēng)取一次包扎即愈合；深度燒傷一般應(yīng)在2天左右更換敷料。
包扎療法
4．暴露療法 是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中, 使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫30～32℃，相對(duì)濕度40%，接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌。通常在48小時(shí)后形成干痂。 痂殼形成后要勤翻身，防止長(zhǎng)期受壓，有痂下感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。實(shí)施暴露療法的早期，也可涂以收斂性較強(qiáng)的中草藥制劑，促使創(chuàng)面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)⒌夥韧庥每咕幬铩?/p>
（二）中、重度燒傷的早期處理
1．處理程序 ：了解病史，詢問(wèn)體重；判斷傷情，估計(jì)面積和深度，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫，檢查有無(wú)復(fù)合傷、中毒或吸入性損傷，保證呼吸道通暢；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；迅速建立靜脈通道，檢查血型、電解質(zhì)、肝功能、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、血?dú)?、血粘度、滲透壓等。
根據(jù)燒傷面積 (Ⅱ、Ⅲ度) 和體重?cái)M定抗休克補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿管，注意有無(wú)血紅蛋白尿或血尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面初期處理或切(削)痂手術(shù)，據(jù)情采取包扎或暴露療法，選用有效外用藥物。對(duì)環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高者, 應(yīng)盡早行焦痂切開(kāi)減張術(shù) (escharotomy)。
2．燒傷休克的防治 ：燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，且體液?jiǎn)适Я慷嗫梢詮臒齻麌?yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，若給予及時(shí)適當(dāng)處理，?？深A(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。主要措施有：
（1） 補(bǔ)液治療 (fluid replacement)
①補(bǔ)液公式：傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每kg體重補(bǔ)充膠體液0.5ml和電解質(zhì)液1ml，另加基礎(chǔ)水分2000ml。 傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半, 后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。傷后第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)均為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，另加水分2000ml。
上述補(bǔ)液公式，只是估計(jì)量，應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量(應(yīng)達(dá)1ml／kg／h)、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì)。
②液體的選擇：1）膠體：包括血漿、血漿代用品如右旋糖酐、羥乙基淀粉、4%琥珀酰明膠等。有下列情況, 可考慮輸全血：補(bǔ)液后休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血細(xì)胞壓積低于40%；大面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，合并出血者；血漿來(lái)源困難時(shí)。2）電解質(zhì)溶液：選用平衡鹽溶液, 可按2份等滲鹽水和1份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補(bǔ)充, 或給予乳酸林格液。3）水分: 5%～10%葡萄糖溶液。
③延遲復(fù)蘇 (delayed resuscitation) 患者的補(bǔ)液治療：延遲復(fù)蘇是指因種種原因，燒傷后未予及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足，入院時(shí)已有明顯休克者?？稍谟袆?chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，按以下公式進(jìn)行快速補(bǔ)液治療，即于入院后1～2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量, 以盡快改善組織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。同時(shí)，還應(yīng)積極采用其它綜合措施。
第一個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量=實(shí)際TBSA(％)×體重(kg)×2.6m1（膠體與電解質(zhì)之比為1:1，各為1.3 m1），另加水分=2000mL。在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，復(fù)蘇的前2h將第一個(gè)24小時(shí)液體總量的1／2快速補(bǔ)入，另1／2于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入。
第二個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量=實(shí)際TBSA (％)×體重 (kg)×1ml（膠體與電解質(zhì)之比為1:1，各為0.5 m1），另加水分2000 ml。于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入。
④體表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療：應(yīng)處理好重度吸性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾。一般認(rèn)為，燒傷伴吸入性損傷的早期補(bǔ)液量，不應(yīng)有意控制，以能迅速糾正休克為目的，但應(yīng)在嚴(yán)密心肺功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。在液體種類(lèi)的選擇方面，早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無(wú)大的差別，但應(yīng)維持血漿白蛋白在30g/L以上。
近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻蠹丛绯霈F(xiàn)的心肌損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，因此提出了“容量補(bǔ)充”加“動(dòng)力扶持”的燒傷休克復(fù)蘇方案，即按照傳統(tǒng)補(bǔ)液公式補(bǔ)充喪失的液體量的同時(shí)，給予心肌保護(hù)或心力扶持的藥物，增強(qiáng)心臟的循環(huán)“動(dòng)力”功能。
（2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通暢，維持良好的氣體交換和氧供。
（3）鎮(zhèn)靜止痛：劇痛和煩躁可加重休克，故鎮(zhèn)靜止痛對(duì)休克的防治有輔助作用。應(yīng)注意的是，血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安，此時(shí)需注意補(bǔ)充血容量。
（4）其他藥物治療：經(jīng)過(guò)上述積極處理后，若休克仍不能糾正，可使用其它藥物，包括強(qiáng)心藥物、血管活性藥物、皮質(zhì)激素等。燒傷休克時(shí)常有心肌器質(zhì)性損害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌營(yíng)養(yǎng)與代謝有助于糾正血流動(dòng)力紊亂、改善組織器官灌流。
三、燒傷創(chuàng)面的處理
(一)淺度創(chuàng)面的處理
Ⅰ度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷；
淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎療法。創(chuàng)面可應(yīng)用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，創(chuàng)面感染較重時(shí)，可改用半暴露或暴露療法。
（二）深度創(chuàng)面的處理
盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過(guò)3～5天。對(duì)10%以下的小面積深度燒傷，全身情況穩(wěn)定者，應(yīng)爭(zhēng)取早期一次手術(shù)去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積燒傷無(wú)休克者，可在傷后立即切痂，如有休克或深度不易判明時(shí)，則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行。燒傷面積30%以上者，一般應(yīng)于傷后48小時(shí)后，待血流動(dòng)力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，且患者傷前體質(zhì)較好，也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切痂。手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，一般每次切除面積以15%～30%為宜。在良好血流動(dòng)力監(jiān)護(hù)下，甚至可將60%左右的Ⅲ度創(chuàng)面一次全部切除。
1．切痂植皮(escharectomy)是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除。主要用于Ⅲ度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ度燒傷。頭面部不肯定的Ⅲ度燒傷，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般達(dá)深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死，應(yīng)一并切除。Ⅲ度燒傷周?chē)纳倭可睥蚨葎?chuàng)面通常亦同時(shí)切除。切痂后，創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和/或異體(異種)皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機(jī)會(huì)。有充足皮源時(shí)，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。
創(chuàng)面
切痂
微粒皮
異體皮覆蓋
基本愈合
2．削痂植皮(tangential excision) 用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用于深Ⅱ度燒傷。對(duì)削痂后組織是否健康的辨認(rèn)方法是：在用止血帶下，健康真皮為乳白或磁白色、致密，有光澤、血管無(wú)栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。創(chuàng)面較淺者，單純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。
削痂植皮
3．蠶食脫痂即自然脫痂。一般于傷后3周左右進(jìn)行。當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開(kāi)始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對(duì)創(chuàng)基的損傷，以減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會(huì)。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應(yīng)盡早植皮全覆蓋。若肉芽創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。
4．藥物脫痂較少采用。臨床上使用的有多種消化酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水火燙傷膏、水火燙傷膏加10%化腐生機(jī)散等。每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的5%左右。
（三）植皮術(shù)
多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植 (free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等，需采用皮瓣(flap)修復(fù)。常用游離皮移植的方法有：
1．大張中厚自體皮移植多用于手等功能部位切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。用鼓式或電動(dòng)取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮，覆蓋于創(chuàng)面，將皮片邊緣縫合?？p合時(shí)，應(yīng)使皮片保持一定張力，使之緊貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般7天左右更換包扎敷料。愈合后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。
2．小片或郵票狀自體皮移植將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距0.5cm～1.0cm，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕亦較少。
3．點(diǎn)狀植皮將刃厚皮片剪(或壓皮機(jī)壓切)成0.3～0.5cm大小的方形皮片，如皮源較多，也可稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距0.5～1.0cm，也可密植。主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和關(guān)節(jié)部位。
4．自、異體(異種)皮相間混植 將異體(異種)皮剪成寬0.7～1.0cm的條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或0.3～0.5cm點(diǎn)狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋。一般于14～21天，異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋，異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀洌瑲埩舻漠愺w真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多不出現(xiàn)創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴(kuò)展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再植自體皮。
5．大張異體(種)皮開(kāi)洞嵌植點(diǎn)狀自體皮 適用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法是先將大張開(kāi)洞(洞的直徑0.5cm，間距1cm)的異體(種)皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。2天后打開(kāi)觀察， 若異體(種)皮存活，即于開(kāi)洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮（圖20-8，采用7年制圖21-8），待異體(種)皮溶解脫落時(shí)，自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面。也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮。用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約8～10倍。
大張異體(種)皮開(kāi)洞嵌植點(diǎn)狀自體皮
6．微粒皮移植 為一種解決自身皮源不足的方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm以下的微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂布于異體(種)皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮粒即在異體(種)皮保護(hù)下生長(zhǎng)并擴(kuò)展融合成片。
創(chuàng)面
切痂
微粒皮
異體皮覆蓋
7．網(wǎng)狀皮移植 (mesh graft) 將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相間錯(cuò)位的密集孔洞，拉開(kāi)皮片成為網(wǎng)狀(面積可增大3～6倍)，移植于創(chuàng)面（圖20-9，采用7年制圖21-9）。其優(yōu)點(diǎn)是：①節(jié)約植皮時(shí)間；②與小片自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕，攣縮相對(duì)較輕。網(wǎng)狀皮移植后，上面最好覆蓋異體(種)皮等，以減少感染機(jī)會(huì)，提高存活率。
網(wǎng)狀皮植皮技術(shù)
8．培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植 體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似，多數(shù)為2～6層細(xì)胞，個(gè)別培養(yǎng)較久的膜片可達(dá)10多層。移植時(shí)將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面，然后用多層紗布或碎紗布輕壓固定。近年來(lái)還開(kāi)展了培養(yǎng)表皮細(xì)胞與“真皮”的復(fù)合移植以及組織工程皮膚的移植。
9.組織工程化皮膚移植目前研制的產(chǎn)品有Intergra、Dermagraft-TM、Dermagraft-TC、Appligraft-super (TM)等，但多屬臨時(shí)性創(chuàng)面覆蓋物,臨床應(yīng)用還很局限,也不能重建感覺(jué)、體溫調(diào)節(jié)、毛發(fā)等皮膚附件功能。成體干細(xì)胞如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可望成為修復(fù)燒傷創(chuàng)面的新手段。
(四)感染創(chuàng)面的處理
1．預(yù)防：加強(qiáng)無(wú)菌管理，定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，給予抗生素和局部用藥。已成痂的創(chuàng)面，應(yīng)保持完整和干燥。包扎創(chuàng)面有感染時(shí)，尤其是銅綠假單胞菌感染，應(yīng)改為暴露或或半暴露。
2．及早充分引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面。
3．淺Ⅱ度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰全部去除，并采用淋洗、浸泡、濕敷等方法引流膿液，局部用抗生素紗布行濕敷或半暴露。
4．有計(jì)劃地去痂植皮 脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織，可用濕敷或浸泡（浴），促其盡快脫落；或先用異體（種）皮覆蓋，每2～3天更換一次，待創(chuàng)面潔凈后，再植自體皮。
5．對(duì)表淺的銅綠假單胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶銀、0.1%慶大霉素等抗生素液紗布行半暴露保持創(chuàng)面干燥，大都可以控制。對(duì)侵襲性銅綠假單胞菌感染（如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑等），除加強(qiáng)全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織、植皮封閉創(chuàng)面。
6．創(chuàng)面淺層的真菌感染或污染， 表現(xiàn)為焦痂或半暴露紗布表面散在灰白、黃褐或綠色圓點(diǎn)，有的似錢(qián)幣狀，形成真菌集落或霉斑。可用2.5%碘酒或1%甲紫涂擦焦痂表面，肉芽創(chuàng)面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表現(xiàn)為散在的單個(gè)或成簇向軟組織深層侵蝕的綠豆大小黃色顆?；蚋衫覙訅乃涝?。應(yīng)加強(qiáng)全身支持，局部和全身使用抗真菌藥物。如有可能，停用廣譜抗生素和激素。若真菌感染僅限于皮膚、皮下組織，可廣泛切除后植皮以盡快封閉創(chuàng)面。對(duì)局限于肢體創(chuàng)面深層的真菌感染，發(fā)生肌肉廣泛壞死者，可考慮截肢。
四、全身感染的防治
全身性感染 (systemic infection)，亦稱侵襲性感染 (invasive infection)，泛指敗血癥 (septicemia)、膿毒癥（sepsis）或膿毒綜合征 (septic syndrome)。多數(shù)發(fā)生于傷后一周內(nèi), 少數(shù)在傷后2～3周，即脫痂溶痂期。
(一)全身性感染的診斷
1．持續(xù)高熱、或體溫驟升驟降，尤其是伴有寒戰(zhàn)者，應(yīng)予注意。低溫多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。呼吸增快，早期也多見(jiàn)于陰性桿菌感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或幅度的改變，甚至急性呼吸功能不全。舌象紅或紅絳；由欠津至干裂或起芒刺；苔黃白或黑色，甚至鏡面苔?？捎邪准?xì)胞計(jì)數(shù)的驟升或驟減，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少亦多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。
2．精神癥狀如興奮、多語(yǔ)、凝視、嗜睡、淡漠、貪食或拒絕醫(yī)療等。
3．創(chuàng)周急性炎癥浸潤(rùn)，創(chuàng)面出血點(diǎn)增多或出現(xiàn)出血斑，創(chuàng)面加深、上皮生長(zhǎng)停止、腐敗、惡臭，變?yōu)樵銧€或干枯。銅綠假單胞菌感染時(shí)在創(chuàng)面和正常皮膚均可出現(xiàn)出血壞死灶。創(chuàng)面膿毒癥時(shí)，每克組織細(xì)菌定量大于105。
4．消化不良癥狀：食欲減退、惡心等，較常見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染。嚴(yán)重腹脹、腹瀉多非早期癥狀（除小兒外）。
5．血壓下降多屬晚期癥狀，但在少數(shù)暴發(fā)型感染、感染性休克患者，也可出現(xiàn)較早。
6．動(dòng)態(tài)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量，有助診斷。
(二) 全身性感染的處理原則
1．全身支持治療
⑴ 積極防治休克：減輕休克程度和縮短休克過(guò)程，是維護(hù)患者抗病能力的重要前提。
⑵ 營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充足夠熱卡，糾正貧血和低蛋白血癥，增加抵抗力和愈合能力。
⑶維持水與電解質(zhì)平衡：除休克期外，后期也可發(fā)生脫水、低鉀血癥、高鈉血癥或低鈉血癥、代謝性酸中毒等，應(yīng)積極防治。
⑷免疫治療：高價(jià)免疫球蛋白、抗銅綠假單胞菌免疫血漿等，有一定療效。
2．及時(shí)消除和杜絕感染源創(chuàng)面是最重要的感染源，盡早切除焦痂并將其全覆蓋；積極防治休克、減輕腸道缺血缺氧損害，早期腸道喂養(yǎng)，防治腸源性感染；防治化膿性靜脈炎、呼吸道、泌尿道感染以及輸血、輸液污染等。
3．合理應(yīng)用抗生素 小面積淺度燒傷一般可不使用全身性抗生素，即使應(yīng)用，一般也不超過(guò)3～5日。大面積深度燒傷可早期靜脈應(yīng)用高效廣譜抗生素，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用。通常需要用藥的時(shí)機(jī)有：①體液滲出與回收階段。此期全身性感染發(fā)生率最高。②廣泛溶痂階段。③已發(fā)生全身性感染時(shí)，應(yīng)足量用藥。同時(shí)抓緊處理創(chuàng)面和植皮。④?chē)中g(shù)期用藥。⑤并發(fā)其它感染疾病時(shí)，如肺炎、化膿性靜脈炎等。作細(xì)菌學(xué)和藥物敏感度調(diào)查，并隨時(shí)根據(jù)致病菌種及其藥物敏感度的情況, 進(jìn)行調(diào)整。
4．無(wú)菌隔離 限制人員進(jìn)入，接觸創(chuàng)面的敷料、被單、物品等均需予滅菌，工作人員接觸創(chuàng)面前后應(yīng)洗手或戴無(wú)菌手套，注意無(wú)菌操作和污物處理等。
5．精心護(hù)理 勤翻身，使創(chuàng)面充分暴露、勿長(zhǎng)期受壓，以保持焦痂和痂皮的干燥與完整；嚴(yán)格靜脈輸液無(wú)菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)痂下或靜脈導(dǎo)管性感染；加強(qiáng)各種管道(氣管套管、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道、尿管等)的管理；詳細(xì)記錄出入量和熱卡，密切觀察病情變化；注意心理護(hù)理，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)。
6．其它如內(nèi)臟并發(fā)癥的防治和對(duì)癥治療等。感染嚴(yán)重者，還可酌情采用連續(xù)性血液透析, 以清除毒素和炎癥介質(zhì)等致炎物質(zhì)。
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