01 概 念 燒傷是指由火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或固體等所引起的人體組織損害。會引起不同程度的疼痛、水皰、腫脹或皮膚缺損。避免火災(zāi)可有效預(yù)防燒傷。 02 燒傷嚴(yán)重程度分級 Ⅰ度（紅斑性燒傷）：輕度紅、腫、熱、痛，感覺敏感，表面干燥無水皰 Ⅱ度（水皰性燒傷）： 淺Ⅱ度：劇痛，感覺敏感，有水皰，皰皮脫落后，可見創(chuàng)面均勻發(fā)紅、水腫明顯 深Ⅱ度：感覺遲鈍，有或無水皰，基底蒼白，間有紅色斑點，創(chuàng)面潮濕
Ⅲ度：痛感消失，無彈性，干燥，無水皰；嚴(yán)重時可傷及肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼和內(nèi)臟
03
燒傷的臨床分期
1、體液滲出期 傷后迅速發(fā) 生的變化為體液滲出。體液滲出的速度,一般以傷后6-12小時內(nèi)最快,持續(xù)24~36小時,嚴(yán)重?zé)齻裳又?8小時以上。
在較小面積的淺度燒傷,體液滲出主要表現(xiàn)為局部的組織水腫，一般對有 效循環(huán)血量無明顯影響。當(dāng)燒傷面積較大(一般指II°、III°燒傷面積成人在15% ,小兒在5%以上者)，尤其是搶救不及時或不當(dāng)，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液喪失時,則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動力與流變學(xué)改變,進(jìn)而發(fā)生休克。因此在較大面積燒傷,此期又稱為休克期。
燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，主要系體液滲出所致,有-漸進(jìn)累積過程,一般需6~ 12小時達(dá)高峰,持續(xù)約36~48小時，血流動力學(xué)指標(biāo)才趨于平穩(wěn)。體液滲出主要因毛細(xì)血管通透性增加所致。燒傷后立即釋放的多種血管活性物質(zhì)，如組胺.5-HT、激肽.前列腺素類、兒茶酚胺.氧自由基、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶體酶等,是引起燒傷后微循環(huán)變化和毛細(xì)血管通透性增加的重要因素。此外,近年來發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重?zé)齻缙谘讣窗l(fā)生的心肌損害,也是休克發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。在較大面積燒傷,防治休克是此期的關(guān)鍵。
2、急性感染期 繼休克后或休克的同時,感染是對燒傷病人的另- -嚴(yán)重威脅。嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有:
①皮膚、黏膜屏障功能受損,為細(xì)菌入侵打開了門戶;
②機(jī)體免疫功能受抑制。燒傷后,尤其是早期,體內(nèi)與抗感染有關(guān)的免疫系統(tǒng)各組分均受不同程度損害,免疫球蛋白和補體丟失或被消耗;
③機(jī)體抵抗力降低。燒傷后3~10天,正值水腫回吸收期,病人在遭受休克打擊后,內(nèi)臟及各系統(tǒng)功能尚未調(diào)整和恢復(fù),局部肉芽屏障未完全形成，傷后滲出使大量營養(yǎng)物質(zhì)失,以及回收過程中帶入的“毒素”(細(xì)菌.內(nèi)毒素或其他)等，使人體抵抗力處于低潮;
④易感性增加。早期缺血缺氧損害是機(jī)體易發(fā)生全身性感染的重要因素。燒傷感染可來自創(chuàng)面、腸道、呼吸道,或靜脈導(dǎo)管等。防治感染是此期的關(guān)鍵。
3、創(chuàng)面修復(fù)期 創(chuàng)面修復(fù)過程在傷后不久即開始。創(chuàng)面修復(fù)所需時間與燒傷深度等多種因素有關(guān)，無嚴(yán)重感染的淺II°和部分深I(lǐng)I°燒傷,可自愈。但I(xiàn)II°和發(fā)生嚴(yán)重感染的深I(lǐng)I°燒傷,由于無殘存上皮或上皮被毀.創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋。如果創(chuàng)面較大(一般大于3cmx3cm),不經(jīng)植皮多難自愈或需時較長,或愈合后瘢痕較多,易發(fā)生攣縮,影響功能和外觀。III°燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的深I(lǐng)I°燒傷溶痂時，大量壞死組織液化,適于細(xì)菌繁殖,感染機(jī)會增多。且脫痂后大片創(chuàng)面裸露.成為開放門戶,不僅利于細(xì)菌入侵，而且體液和營養(yǎng)物質(zhì)大量喪失,使機(jī)體抵抗力和創(chuàng)面修復(fù)能力顯著降低，成為發(fā)生全身性感染的又一高峰時期。此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng),扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力,積極消滅創(chuàng)面和防治感染。
4、康復(fù)期 深度創(chuàng)面愈合后形成的瘢痕,嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉.工療、體療和整形以期恢復(fù);某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過程;深 II °和III°創(chuàng)面愈合后,常有瘙癢或疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水皰.甚至破潰,并發(fā)感染,形成“殘余創(chuàng)面',這種現(xiàn)象的終止往往需要較長時間;嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后,由于大部分汗腺被毀,機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降,在盛暑季節(jié),這類傷員多感全身不適,常需2~3年調(diào)整適應(yīng)過程。
04
燒傷嚴(yán)重程度判斷
4.特重?zé)齻?/strong>II度燒傷總面積在50%以上；或III度燒傷總面積在20%以上；或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。
05
燒傷后緊急處置措施
1、水火燙傷處理的原則是盡快脫離熱源，迅速離開現(xiàn)場。
2、觀察的生命體征，比如意識、呼吸、脈搏，如果有問題，立即開始心肺復(fù)蘇，并且打120急救。
3、緊急處置口訣：沖、脫、泡、蓋、送
沖：將燙傷部位用干凈的流動冷水沖洗至少 10 分鐘，水流不宜過急。流動的冷水可迅速帶走局部熱量，減少進(jìn)一步熱損傷。
如果疼痛感較重，可延長沖浸的時間。如果沒有冷水，可用無害冷液體代替。一般的自來水中細(xì)菌含量很少，完全可以使用，不用擔(dān)心可能發(fā)生感染。如果在沒有自來水的情況下，井水、河水也可以使用。
脫：在冷水中，將覆蓋傷口表面的衣物去除。切記小心謹(jǐn)慎，不可強(qiáng)行剝脫。必要時可以用剪刀剪開衣服，剪刀頭向上，避免被尖銳的剪刀傷到或弄破水泡。
因為水泡表皮在燒傷早期有保護(hù)創(chuàng)面的作用，能夠減輕疼痛，減少滲出。由于燒傷后該部位及鄰近部位會腫脹，要在傷處尚未腫脹前把戒指、手表、皮帶、鞋子或其他緊身衣物去除，以防止肢體腫脹后無法去除，而造成血運不暢，出現(xiàn)更嚴(yán)重的損傷。
泡：將燙傷的部位在冷水中持續(xù)浸泡 10～30 分鐘，可緩解疼痛，進(jìn)一步散發(fā)熱量，而在燒傷極早期的沖洗能夠減輕燒傷程度，十分重要。但對于大面積燒傷患者及小孩和老人，要注意浸泡時間和水溫，以免造成體溫下降過度。（因為動物和人的實驗提示，20分鐘的沖泡，對以后傷口的愈合最好，需要植皮的最少，并且導(dǎo)致低體溫的概率也最低，所以，目前都推薦這個時間。沖的時間不要超過30分鐘，長時間沖對傷口的愈合沒有發(fā)現(xiàn)好處。）
蓋：通過以上處理后，以潔凈或無菌的紗布、毛巾覆蓋傷口并固定，這樣可以減少外界的污染和刺激，有助于保持創(chuàng)口的清潔和減輕疼痛。對于顏面部燒傷，宜采用坐姿或半臥位姿勢，將清潔無菌的布在口、鼻、眼、耳等部位剪洞后蓋在面部。 送：最后，如情況較為嚴(yán)重，及時送至可治療燒傷的專科醫(yī)院進(jìn)行治療。 06 燒傷創(chuàng)面處理原則 總體原則： 1、為保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出; 2、預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑; 3、盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面； 4、積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。 不同程度燒傷處理原則： Ⅰ度：保持創(chuàng)面清潔，減輕疼痛 Ⅱ度： 淺Ⅱ度：防止感染、減輕疼痛、促進(jìn)愈合 深Ⅱ度：防止感染、保存殘留的皮膚附件，去除壞死組織，促進(jìn)痂下愈合 Ⅲ度：保持焦痂完整、干燥、不受壓、不受潮、有計劃去痂植皮 07 燒傷創(chuàng)面處理方法 無論是清潔創(chuàng)面還是感染創(chuàng)面，應(yīng)用局部抗菌藥物還是各種創(chuàng)面覆蓋物，都必須選擇一種處理創(chuàng)面分方式，在燒傷創(chuàng)面處理中常用的有包扎，暴露，半暴露，浸泡等方法。 1、早期處理（清創(chuàng)+抗休克） 清創(chuàng)術(shù):休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進(jìn)行、操作要輕巧，絕不容許過分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。 清創(chuàng)的方法與步驟: 1.簡單清創(chuàng)法:適用于污染輕者。用1:2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75%酒精消毒，必要時剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。 2.污染明顯者:用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進(jìn)行皮膚消毒。 3.水泡:可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴(yán)禁撕去。 2、不同程度創(chuàng)面的處理 I度燒傷無需特殊處理。 3、暴露療法 暴露療法適用于頭面部、會陰部燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面。 即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫30－32攝氏度為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。實施暴露療法時，應(yīng)整頓室內(nèi)衛(wèi)生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時，必須注意無菌操作。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當(dāng)促表皮藥膏外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。
優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。
缺點是要求消毒隔離環(huán)境；過分干燥不利于創(chuàng)面愈合；不適于后送。
4、半暴露療法
半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。
優(yōu)點是半暴露療法有與暴露療法相同。對去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。
5、包扎療法
包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員。
即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚。包扎時壓力應(yīng)均勻，患肢遠(yuǎn)側(cè)端雖無燒傷亦應(yīng)包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。
優(yōu)點是護(hù)理方便，對病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送。
缺點是消耗大量敷料，更換敷料時有一定的痛苦。
6、浸泡療法 現(xiàn)主要用于燒傷后期殘余創(chuàng)面的處理，作為清潔創(chuàng)面的一種方法。具有使創(chuàng)面清潔，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和膿性分泌物，促進(jìn)壞死組織軟化、分離的作用。
優(yōu)點在浸泡時換藥可減輕疼痛，減少創(chuàng)面再損傷。
缺點浸泡療法存在的主要問題是浸泡器具不易消毒，成為交叉感染之源。
7、削痂手術(shù)
適用于深 I 度或度偏淺的創(chuàng)面。用滾軸刀削除燒傷壞死組織,而保留皮膚深層尚有活力的上皮或皮下組織。若削痂手術(shù)的創(chuàng)面殘留上皮組織較多,可采用油紗布或異種皮覆蓋;如殘留上皮少,可用自體薄層皮、網(wǎng)狀皮或小7票皮移植。如自體皮供應(yīng)不足，可用大張異體皮或異種皮覆蓋創(chuàng)面，手術(shù)當(dāng)天或3天后進(jìn)行開窗嵌植小塊自體皮。在功能部位需移植大張自體皮，以功能和外觀的恢復(fù)。
削痂手術(shù)失敗的原因為：未徹底削除燒傷壞死組織而繼發(fā)感染，術(shù)時止血不徹底致皮片下積血，皮片固定不良或患者一般情況不佳等。
8、切痂手術(shù)
適用于皿度創(chuàng)面和手、關(guān)節(jié)部位的深 I 度創(chuàng)面。除手背及顏面部外，切痂平面應(yīng)切至深筋膜，如肌肉已有壞死，一并切除。小面積的功能部位切痂創(chuàng)面，立即用大張中厚層自體皮移植，非功能部位創(chuàng)面則用網(wǎng)狀皮移植。環(huán)形焦痂應(yīng)行焦痂切開減張術(shù)。
9、自然脫痂
適用于早期不宜手術(shù)切痂的深度燒傷,如軀干、大腿根部等處散在性深度創(chuàng)面。待焦痂自溶與肉芽形成時逐步剪除,濕敷后待肉芽清潔及早手術(shù)植皮。
10、創(chuàng)面用藥
1、創(chuàng)面使用抗菌藥物：
10%磺胺米隆冷霜：對革蘭陰性桿菌殺傷力大,對革蘭陽性球菌亦有作用,能滲透人焦痂,但可引起局部短期疼痛、過敏和代謝性酸中毒,不宜大面積使用;
用法：臨用時配成10%水溶液或冷霜軟膏，外用。
1%磺胺嘧啶銀冷霜,適用于燒傷后不久的創(chuàng)面,偶有皮膚過敏、白細(xì)胞值降低等不良反應(yīng),用藥后局部疼痛明顯,尤其是淺 I 度創(chuàng)面。
用法:常用1:2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時調(diào)配成5-10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂 II度或I度創(chuàng)面，每日1-2次，用于暴露療法。配成1%磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創(chuàng)面，用于II度創(chuàng)面的包扎療法。
2、中藥方劑的使用：
11、植皮手術(shù)
自體皮片游離植皮在燒傷臨床應(yīng)用最為廣泛。自體供皮不足時可輔助應(yīng)用異體(種)皮膚,能起暫時性覆蓋作用。皮瓣移植多用于康復(fù)期整形手術(shù)整復(fù)畸形和功能障礙,早期應(yīng)用整形技術(shù)治療燒傷的趨勢正在發(fā)展。
人工皮膚已應(yīng)用于臨床,但價格昂貴。復(fù)合皮以玻璃質(zhì)酸為原料,制成表皮細(xì)胞培養(yǎng)載體和與成纖維細(xì)胞共同形成的代真皮支架,移植中相互配合,并需移植自體刃厚皮片。
12、生物性敷料的應(yīng)用
（1）防止水分及蛋白質(zhì)過度流失。
（2）減輕傷口暴露引起的疼痛。
（3）減輕傷口表面細(xì)菌生長，及促進(jìn)上皮細(xì)胞的形成。
（4）保護(hù)傷口避免再感染。
（5） 防止肉芽組織過度生長。
（6）增加燒傷部位關(guān)節(jié)活動度。
