我們說：結腸癌是癌癥當中屈指可數(shù)的幾種可以確切預防的癌癥之一。
為什么這話可以這么講？
這是由大腸癌自身的特性所決定的。和很多其他癌癥不同、結腸癌極少會突然憑空發(fā)展出來、大多數(shù)都要經(jīng)歷癌前病變、也就是『結腸息肉』的階段。這一點非常關鍵：這樣一來、通過篩查來發(fā)現(xiàn)結腸息肉然后將其去除、從而預防其最終發(fā)展為惡性腫瘤就變得非常有價值、因為有地方下手了。
針對昨日的蕨經(jīng)有讀者問：你提到總共有六種篩查結腸癌的手段。能否詳細介紹一下？非常希望了解一下。那么津婉的蕨經(jīng)就來深入分享一下到底是哪六種癌篩手段。
美國預防醫(yī)學工作組（中文又稱美國預防服務工作組、 the U.S. Preventive Services Task Force、USPSTF）是一個由頂級醫(yī)學專家構成、獨立運作的權威預防醫(yī)學機構。包括癌癥篩查建議在內(nèi)的各種指南、就是由USPSTF這樣的機構所定制、發(fā)表以及定期更新的。
在2016年之前、該機構發(fā)布了有關結腸癌篩查的四種選項、分別為：
①對結腸全體進行檢查的結腸鏡（Colonoscopy）
【詳解】
做結腸鏡的時候、患者就是以這樣左側躺的姿勢躺好、醫(yī)生將一根細長且柔軟可彎曲的管子從屁屁這里插進去、然后逆著便便排泄的方向（廢話）小心翼翼地貫穿整個大腸、直到盲腸、最后可以抵達小腸的末端。
這東西看上去聽丑陋甚至有點怪異、有點像電影或者電子游戲中經(jīng)常出鏡的從地底突然鉆出來的沙蟲、感覺真的很難受。但千萬不要小看結腸鏡：這么一根細細的管子可渾身都是武藝呢、否則怎么找到問題甚至救命呢？
↑結腸鏡的前端裝載著這么幾樣頗有科技干貨的工具：探燈、噴氣噴水口、攝像頭以及設備通道。探燈作用當然是在沒有光源的漆黑腸管中照亮周圍空間、噴氣噴水口出來的水和空氣可以將腸管里剩余的食物殘渣和糞便等清理掉、讓操作的醫(yī)生能夠看得更加清晰。同時噴射出來的空氣還能將腸管撐開、讓醫(yī)生視野變得更好（也正是因為這個原因做完腸鏡之后很多人會覺得腹脹、屁多、痙攣痛。但這些不適感都是一過性的、會很快消失、而且就在檢查過程當中也可以通過自主緩慢用力的深呼吸來緩解）。
↑在檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)了息肉、工具就會從設備通道里『鉆出來』、就好像蛇吐信子一樣。這聽上去又難免惡心但實際上是有多棒：這才是現(xiàn)代醫(yī)學結合現(xiàn)代科技的神奇產(chǎn)物?。∵@個工具會伸出一個金屬套環(huán)、將息肉套住然后在根部牢牢收緊箍?。⊿nare Polypectomy）、接下來就常常會有高頻電流通過、像烤肉一樣把息肉的根部燒斷、將其從腸壁分離、然后從設備通道拖拽出來用于活檢（Biopsy）、來判斷這個東西是好（息肉）是壞（已經(jīng)癌變）。聽到高頻電流燒灼、很多人恐怕腦海里立馬會閃過走在路上遭雷劈然后被烤焦的場景。不用怕：雖然是高頻電流、但幸運的是你的息肉里面是不會長伸進的、所以一點點痛感都不會有。
通常一次腸鏡耗時30分鐘到一個小時。做完之后、因為鎮(zhèn)靜劑的作用而神志恍惚、云里霧里的你會被帶到休息室里充分休息等待大部分鎮(zhèn)靜劑的藥效過去、最后有一個人陪著你回家（假如你開車去做腸鏡的話則一定要有朋友或者代駕送你回去、否則你可能在馬路上一命嗚呼?。?。到家之后的當天就應該徹底靜養(yǎng)、即便第二天也最好不要再排高強度的重要工作或日程。在回家之前、醫(yī)生就會告訴你這次腸鏡的結果。但如果發(fā)現(xiàn)了息肉并且做了病理活檢、那么就需要再等好幾天時間才能知道活檢結果。同時如果查出了息肉、醫(yī)生還會根據(jù)息肉本身的性質(zhì)、大小和多少、結合你腸道的其他情況、建議你下一次腸鏡應該在什么時候做、還可能對你提出一些生活方式或者膳食組成上的建議。
通過一次正規(guī)完整的結腸鏡、可以有效檢查出：
炎癥。
潰瘍。
出血點。
息肉。
惡性腫瘤。
②僅對結腸的局部（下端）進行檢查的軟式乙狀結腸鏡（Flexible Sigmoidoscopy）
【詳解】
↑軟式乙狀結腸鏡、本質(zhì)上和結腸鏡原理上沒有任何重大區(qū)別。但前者所檢查的大腸范圍小得多——只檢查大腸下端從乙狀結腸（Sigmoid Colon）到直腸（Rectum）的部分。這一部分僅占大腸整體的三分之一左右。很多人看到這里會立即覺得匪夷所思：臥槽只檢查下端三分之一的腸道？那我做它作甚？萬一息肉和腫瘤長在前面三分之二的腸道里面呢？那不是白做了么？我當然選擇結腸鏡啊、因為結腸鏡把大腸全部給查了一遍、不是么？
有這個想法在邏輯上是合理的。但實際上、人如果得大腸癌的話、腫瘤并非均勻發(fā)生在腸道的所有部位上、而是存在很大偏離的——大概75%的大腸癌、都發(fā)生在軟式乙狀結腸鏡所覆蓋的腸道區(qū)域、也就是乙狀結腸和直腸（尤其是直腸和直乙交界處）。剩余的三分之二腸道雖然空間更大、卻只占到了25%。與此同時、軟式乙狀結腸鏡卻擁有一些特別的優(yōu)勢：
軟式乙狀結腸鏡侵襲性較小。
軟式乙狀結腸鏡檢查前的清腸處理比較簡單輕松。
通常軟式乙狀結腸鏡不需要像結腸鏡那樣做麻醉鎮(zhèn)靜、不存在因為麻醉鎮(zhèn)靜所引起的不適和副作用。
不過軟式乙狀結腸鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)息肉或者發(fā)現(xiàn)腸癌、那就必須后續(xù)跟上結腸鏡來把剩下三分之二的腸道全部查清楚。
③糞便隱血試驗（Fecal Occult-blood Tests、gFOBT）
【詳解】
結腸和直腸一旦發(fā)生惡性腫瘤、是相當容易出血的部位、很多時候從早期就開始出血。但問題是早期出血量往往非常少、少到光憑肉眼看不到的地步。這個時候糞便隱血試驗就可能顯現(xiàn)價值。如果檢查結果呈現(xiàn)陽性、那么就說明腸道里可能發(fā)生了出血。當然實際上從上消化道到肛門都有可能是出血懷疑對象、但一般而言腸道更加容易出血、更加值得懷疑。做糞便隱血測試的人群中通常大概有1%-5%的人會呈現(xiàn)陽性、這個時候就需要后續(xù)以結腸鏡等作精密檢查來排除或者確診疾病?？梢宰孕匈I來測試套裝在家操作。
④糞便免疫化學檢測（Fecal Immunochemical Tests、FIT）
【詳解】
本質(zhì)上也是糞便隱血測試、只不過是更新的一代方式、基于更新的原理：借助特定抗體來直接檢測糞便中的血紅蛋白。目前統(tǒng)一認識是FIT在發(fā)現(xiàn)較為容易惡變的息肉（腺瘤）以及大腸癌方面比傳統(tǒng)的FOB（糞便隱血測試）來得更加敏感高效。而且患者操作起來也更加方便、相比FOB沒有任何操作之前的膳食或服藥限制。同樣也可以自行買來測試套裝在家操作。
以上是四個傳統(tǒng)選項（其實FIT已經(jīng)算是相當新的了）。而到了2016年開始、USPSTF在原來四個選項的基礎上再度增加了兩個新選項：
⑤基于CT技術的虛擬腸鏡（CT Colonography、又稱Virtual Colonoscopy、CTC）
【詳解】
↑美國前總統(tǒng)奧巴馬早在2010年就選擇過的腸癌篩查手段。全新科技。所謂大腸三維CT檢查、簡而言之是先以CT進行攝影、并將攝影所獲得的數(shù)據(jù)進行影像處理之后再編、從而生成恰似以腸鏡伸入腸道之內(nèi)檢查的三維影像、并以此來檢查潛在病灶的技術。關于CTC、蕨經(jīng)以前曾經(jīng)非常詳細地分享過一個長篇、戳右邊就可以看到：大腸癌篩查：現(xiàn)代醫(yī)學繼腸鏡之后新一代利器——大腸三維CT檢查（CTC）。
⑥糞便DNA檢測（Multitargeted Stool DNA Test、MT-sDNA。商品名為Cologuard、相當于結腸衛(wèi)士的意思）
【詳解】
這項最新技術雖然同樣基于糞便、主要檢查的卻不再是隱血、而是尋找糞便中唯有不正常的細胞（腸癌或者可能癌變的腸道息肉如腺瘤）才會留下的痕跡：也就是基因異常的DNA片段、來讓元兇現(xiàn)形。目前在美國Cologuard是唯一被批準的相關商品）?？梢宰孕匈I來測試套裝在家里操作、但是價格不菲：650美元、比前面提到的同樣采集糞便來檢查的FOB和FIT都要來得昂貴。
美國預防醫(yī)學工作組（USPSTF）并沒有對六種大腸癌篩查選項進行優(yōu)劣排名
剛才這樣一路看下來、會不會明顯產(chǎn)生這樣一種感覺？——你干嘛要說那么多呢？既然你上來就首先提到了結腸鏡、而且結腸鏡把大腸全部徹查了一遍、而且肉眼直接可以看見、碰到任何可疑問題當場就可以切除息肉獲取組織直接活檢、我們還廢那么大功夫去看其余五種選項干什么？尤其當其他選項一旦查出來問題或疑點到頭來常常還必須最后靠做結腸鏡來精密徹查、那不是吃飽飯了沒事干了？
哼哼、話還真不是那樣說的。因為事情真沒有那么簡單。如果你覺得簡單、那是因為你不了解這當中問題復雜的程度、或者說你還從來沒有親身體驗對比過不同的篩查手段。
這是因為、世間任何事物都有明暗兩面、任何決策都有長短好壞、不存在絕對完美的解決方案。其實上文在詳解不同選項的時候已經(jīng)說到了一部分。再接著具體而言、譬如目前建議至少每10年做一次的結腸鏡的確優(yōu)勢很明顯、但結腸鏡也存在一些意想不到的風險、雖然這種風險并不大——麻醉鎮(zhèn)靜對于臟器如心臟的不良影響、腸道穿孔或者較為嚴重的腹痛等。并且一次結腸鏡若無保險覆蓋的話價格較為昂貴。除了可能存在的風險、成本較高之外、結腸鏡還必須面臨較為麻煩的依從性問題。這里所謂的依從性問題簡單而言就是患者愿不愿意乖乖去接受結腸鏡檢查。一次結腸鏡之前、患者需要經(jīng)歷相當復雜、漫長且非常不舒服的清腸過程（Bowel Preparation）——必須先洗干凈腸管。為此之前一天開始就要受罪、各種自我克制、深夜開始不吃不喝、通常檢查當天的早晨還不得不喝下1公升乃至2公升的瀉劑、不停地拉、拉個不停——所有有過經(jīng)歷的人一定終生難忘喝下這么多瀉劑的體驗、這真是相當難熬的。就算在結束之后、還要經(jīng)歷相當一段麻醉鎮(zhèn)靜藥性造成的意識模糊綿軟無力、就算回家之后也只能靜養(yǎng)。所以整個過程前后無法工作社交的所謂Down Time還是蠻長的。
千萬不要小看這一點。就這么一個Disadvantage、就讓全世界無數(shù)多人看到結腸鏡唯恐避之不及、或者就算知道它非常有用甚至可以救命、就算知道每10年去做一次就OK了、也照樣一個勁地拖延、找各種理由騙自己有意無意地拖延著就是不愿意依從。說來、人真是一種頗有局限的脆弱的不理智的動物——就算心里十分明白一件事情不去做的遠期后果、甚至哪怕知道這可能會要命、只要這件事情不是發(fā)生在眼前的迫切緊急的、就很容易忽視、麻痹大意或者自我欺騙、降低這件事情在心中的重要性以及優(yōu)先等級。這或許是進化烙印在人身上的痕跡吧：畢竟在原始社會誰他媽會在意幾十年后得什么病、眼前能夠活下去不被猛獸吃掉不被天災毀掉、能夠順利傳宗接代就已經(jīng)謝天謝地了。。。
有點扯遠了、但總之就是這么一回事情。結腸鏡之外的軟式乙狀結腸鏡雖然不適感要少很多、清腸準備更加輕松簡單、通常也不用麻醉鎮(zhèn)靜、但每5年就要做一次、并且畢竟不是Check大腸整體、遺漏結腸深處腫瘤的可能總是存在。虛擬腸鏡CTC雖然的確牛逼哄哄、單次查到大于等于一個厘米的腸癌的概率可達67%到94%、事前喝瀉藥的量也少很多、過程當中也沒有被捅菊的不適感、但患者卻會因此遭受放射線輻射、而且小于5毫米的病變就不如結腸鏡：查不出來了。而且有時候CTC還可能多管閑事地發(fā)現(xiàn)『腸外病變』、概率大概在40%到70%、其中最終只有大概3%最終真正需要治療。這樣就莫名地可能增加許多不必要的額外檢查。以及、CTC也依然存在腸道損傷甚至穿孔的風險、當然這個風險相比傳統(tǒng)腸鏡小得多。
其他三種基于糞便的檢查：FOB、FIT以及糞便DNA測試、好處是完全不具有任何對于自己身體的侵襲性、而且可以輕輕松松地在家里就自己搞定然后交給專業(yè)機構去化驗就可以。但問題在于精度（假陰問題、即明明有癌卻漏網(wǎng)）：一次FOB能夠正確鎖定癌癥的概率在62%到79%、比FOB更新一點的FIT表現(xiàn)更好一些、但是兩者都存在較高程度的假陽問題、也就是說明明不是癌卻發(fā)出警報、結果不得不后續(xù)跟上結腸鏡檢查、不僅花費了更多精力成本而且整個虛驚一場的過程是相當不好受的：精神壓力飆升。而最新的糞便DNA檢測（建議每一到兩年做一次）、目前看來如果得癌的話被查出來的概率高達92%、但短板在于假陽率比FIT還要高、有點為了找到癌癥寧可錯殺100也絕對不放過1人的味道（況且價格還更高）。
也正是因為這個道理、權威的美國預防醫(yī)學工作組并沒有對六個選項進行效果排名、同時還指出并沒有確切的直接對比研究來證明究竟哪一個選項在扣除短板之后的凈優(yōu)勢最大。因此、每個人根據(jù)自身情況、性格喜好以及收入等周邊綜合狀態(tài)來選擇最符合自己、讓自己覺得最舒服的篩查方式就好——這一切的一切、本質(zhì)上都是為了盡可能確保依從性、鼓勵更多的人接受篩查。SO、關鍵不在于討論究竟哪個最牛逼、而是能否嚴格遵循權威機構指南、到了年齡之后乖乖去接受篩查。
↑美國預防醫(yī)學工作組將50歲到75歲之間接受腸癌篩查的建議級別設定在A級。也就是說這個年齡段中的篩查具有好處非常明顯。該機構目前依然維持原先的『從50歲開始腸癌篩查』的建議。而美國癌癥學會最新更新指南、建議45歲開始。
最后簡要總結六種選項的優(yōu)缺點如下：
↑（這樣再不明白清楚我只能自殺了。。。）
以及、不得不追加兩個要點：
①即便是直接效果上最最靠譜的傳統(tǒng)結腸鏡、其保護作用也無法期待100%。權威醫(yī)刊NEJM發(fā)表文獻提示：通過結腸鏡下切除大腸癌前病變（息肉）可令死于結腸癌的風險降低多少？——50%。
②所謂45歲開始之建議、不過是針對所有公眾的公衛(wèi)建議、并非個性化個人建議。個人若是高危人群則應該根據(jù)權威機構建議更早接受篩查、或者個人即便屬于普通人群、若自己充分了解情況、也有經(jīng)濟與時間上的余地的話、當然可以根據(jù)自己判斷提早開始篩查。
③蕨經(jīng)已經(jīng)分享過、再好的癌篩也不過是二級預防。沒有什么比防患于未然的一級預防更加重要的了。這里再次以美國癌癥學會的好圖來說明哪些生活習慣能夠降低腸癌發(fā)生風險、看圖足夠、不用任何贅述——
完。
參考：
美國癌癥學會。
美國預防醫(yī)學工作組。
日本厚生勞動省主頁。
等等
這篇寫得真心辛苦、用心、仔細。。?！?/span>
要規(guī)避昨天分享的著名音樂學家管建華老先生的悲劇、我們不僅需要知識來帶領我們走出愚昧或者誤區(qū)、我們更需要理解防患于未然的價值、那就是結直腸癌的癌篩。因為相比癌癥到了晚期之后被動確診、然后以延長生命改善生活品質(zhì)為目標的治療、也就是所謂的三級預防、癌篩是主動得多的二級預防、追求的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、根本目標是提高治愈的可能性。一個是三級預防、一個是二級預防、兩者根本不可同日而語。而世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示、結腸直腸癌是全球第三大癌癥死因、而美國疾控中心CDC數(shù)據(jù)顯示、結直腸癌是該國第二大癌癥死因。結直腸癌嚴重威脅著現(xiàn)代社會整體的健康與生命。
之前、蕨經(jīng)在分享美國名?？的螤柎髮W首任女校長因為結腸癌而英年早逝的細節(jié)中、提到了當時美國結直腸癌篩查建議——
結腸息肉常常可能沒有癥狀、你感覺不到任何不適。然而這些悄無聲息的『贅生物』可能正在慢慢發(fā)展——朝向一個邪惡的方向。所以、到了一定年齡之后（50歲）、你需要記得去作結腸癌篩查、譬如結腸鏡。
90%以上的大腸癌發(fā)生在50歲以后。并且別以為只有男人才會得腸癌：男女差不多。50歲之后25%的人會生結腸息肉、其中20%的息肉或發(fā)展為腸癌。腸癌篩查可避免高達60%以上死于腸癌的悲劇、39%的結腸癌有望通過腸癌篩查得到診斷。
若你不是普通人群、而是運氣不好地屬于高危人群、譬如你患有多發(fā)性結腸息肉、或者患有某些特定類型的慢性腸?。↖BD）、那么你可能需要從30歲就開始接受腸癌篩查。還有一種隸屬于家族史性質(zhì)的高危也需要被充分考慮到：若你家中有直系血親不幸罹患結腸癌、那么你需要注意——在比這位直系血親被診斷年齡之前提早10年開始腸癌篩查。譬如假如你的父親55歲被確診為結腸癌、那么你應該從45歲就開始接受篩查。
那篇文章寫于2016年3月、兩年前。
然而才過了兩年時間、就在最最近、權威的美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society、ACS）更新了結腸癌和直腸癌篩查指南建議。按照最新建議：處于一般風險水平的成年人需要從45歲開始接受篩查、而不再是原來的50歲。
這背后有故事。
背景是：在這份最新指南出爐之前、美國觀察到年輕人罹患大腸癌（結腸癌與直腸癌統(tǒng)稱大腸癌）的比例不斷攀升、即便排除可能的干擾因素和偏差之后、事實依然擺在那里、情況堪憂。根據(jù)美國醫(yī)學會期刊（JAMA）所發(fā)表的研究、從1970年到2004年的幾十年間、美國20至54歲人群的大腸癌死亡率總體呈現(xiàn)下降趨勢。然而從2004年開始到2014年、死亡率開始悄然爬升、每年增加1%。
更加糟糕的是：只觀察到年輕人群中結腸癌死亡率的上升、原因卻不清楚。統(tǒng)計數(shù)字是冰冷、然而每一個患者的面影卻是鮮活的、以及醫(yī)院消化科醫(yī)生與腫瘤醫(yī)師實實在在地目睹了越來越多較年輕的人被診斷這一疾病。以至于目前估計下來、最近出生于美國的人罹患直腸癌的風險將是上世紀50年代出生人群（同年齡時）的4倍、罹患結腸癌的風險是2倍、然而卻不知道是為什么。猜測可能和居高不下的肥胖率、久坐不動的生活方式、某些環(huán)境因素的暴露以及高度加工食品、紅肉、酒精等所構成的膳食體系有關。然而真正確切的原因、還需要耗費時日的深入研究才能找到。
在這一背景下、制定新版指南的工作緊鑼密鼓地展開。研究人員對已發(fā)表的結直腸癌篩查方針研究進行了系統(tǒng)性回顧（Systematic Review）、還建立了相當復雜的數(shù)學模型來模擬結直腸癌發(fā)病率和死亡率、同時對風險因素以及篩查、治療的效果進行了評估。
基于這些洞察之后的結論體現(xiàn)在了新版指南的明確建議之中：大腸癌篩查應從45歲開始。較原先提早了整整5年。
45歲開始的普通人群應該怎么做大腸癌篩查？
權威機構美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）建議很明確：
①至少每年一次糞便隱血檢查。
②每5年做一次軟式乙狀結腸鏡檢查。
③或者每10年做一次完整的結腸鏡檢查。
等等、總共有多達六種選項。
不同的選項帶有不同特征特性與相應的優(yōu)缺點、不同人群可以根據(jù)自己的偏好與狀況進行選擇。譬如糞便隱血檢查的好處是沒有任何侵襲性、沒有腸鏡那樣極端情況下可能傷及自身的風險。而且可帶回家自行操作的糞便免疫化學測試成本只有30美元左右、和高達數(shù)千美元的結腸鏡檢查（這里不考慮醫(yī)保）不可同日而語。然而結腸鏡精度高很多而且需要檢查的頻度也低很多。個中的好壞優(yōu)劣全憑接受癌篩的個人來判斷。
未來其他公衛(wèi)機構是否會follow美國癌癥協(xié)會更新的指南、還需要觀察。目前在美國國內(nèi)、美國預防服務工作組仍然建議從50歲開始對結直腸癌進行常規(guī)篩查。
與此同時、世界癌癥研究基金會（World Cancer Research Fund）和美國癌癥研究所（American Institute for Cancer Research）最近發(fā)布了一份帶有強有力證據(jù)的報告、再度強調(diào)了能夠降低大腸癌風險的因素：
①長期積極鍛煉身體。
②食用全谷物與高膳食纖維食物。
美國癌癥學會新版大腸癌篩查指南的發(fā)布對于公眾的重要提示是：哪怕你還年輕、哪怕你覺得自己很健康、你也應該非常關注自身狀況的一些微妙改變、其中包括大便排便習慣上的變化、時刻警惕。譬如在大便里帶血、大便粗細異?；蛘咄蝗槐忝鼗蚋篂a或交替來襲時、記得就醫(yī)。只要保持良好的意識、大腸癌總體上是循規(guī)蹈矩、老實巴交的癌。多數(shù)情況下、它進展并不那么快、不會突然就迸出來個大癌瘤、或者飛速進入進展期、而是有著自己『從容優(yōu)雅』的規(guī)律——幾乎100%會從一個小小的息肉開始、然后長大、最后癌變。從小小息肉長出來到臨床上不得不動手術的癌、一般認為至少也要兩年以上的時間。因此、雖然大腸癌也分期：一期、二期、三期、四期醬紫、但是在先進國家哪怕診斷時已經(jīng)三期、都有相當大的機會可以獲得治愈。譬如在日本、最新數(shù)據(jù)表明大腸癌的十年相對生存率已經(jīng)逼近70%、注意是10年、不是5年、并且即便三期80%還有機會獲得根治、充分證明了大腸癌正在被成功地慢性病化、而漸漸失去其原來的奪命屬性。中國雖然還有差距、但在經(jīng)濟最發(fā)達的北上廣深一線城市的三甲大醫(yī)院里、水平料想應該不會有太大差距。
說到底、對于大腸癌我們要重視、卻不用那么害怕與恐懼。畢竟、現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展到了這樣的地步。
本文來源：蕨經(jīng)
